【上新了-第138弹】来氟米特+低剂量强的松治疗进展性IgAN患者的疗效

Ren Fail. 2021 Dec;43(1):1214-1221

背景

• IgA肾病(IgAN)是最常见的原发性肾小球疾病，约占我国原发性肾小球疾病的40%

• 在优化保守措施(包括控制血压和抑制肾素-血管紧张素系统)后，蛋白质排泄持续1g/d，肾功能减退和严重的组织学病变均 显著增加IgAN进展的风险

• IgAN被认为是一种自身免疫性肾脏，然而其免疫抑制治疗的证据仍然不足

• 来氟米特(Leflunomide，LEF)是一种新型免疫抑制剂和抗炎药物，通过阻断嘧啶合成，从而干扰DNA合成；以及抑制炎症细胞因子介导的核因子κB和蛋白质酪氨酸磷酸化的活化。目前广泛应用于类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮和器官移植排斥，取得了可观效果

• 然而LEF在治疗进行性IgAN方面的疗效和安全性仍然不清楚

概述

• 一项前瞻性、随机、开放标签、多中心、对照试验，包括3个月的导入期、12个月的治疗和12个月的随访

• 旨在研究LEF在治疗进行性IgAN方面的疗效和安全性

受试者

入组标准：

• 从中国上海的12个肾脏单位招募。18-65岁，最近3个月接受了活检确认为原发性IgAN，并有以下任何一种IgAN进展表现：

  ① 24小时尿蛋白排泄(UPE)>1.0g/天

  ② eGFR<60mL/min/1.73m2

  ③ 肾组织学病变定义为Lee‘s IV，或肾小球和/或节段性硬化症≥40%

排除标准：

• 快速进展IgAN(IgAN伴有快速肾功能丧失，组织病理学特征为坏死性毛细血管炎或活动性新月体形成>50%)

• 继发性IgAN，如Henoch-Schonlein紫癜肾炎、肝炎相关性肾小球肾炎和狼疮肾炎、糖尿病肾病等

• 在6个月内接受免疫抑制和细胞毒性药物超过1周，或大于4周每天服用皮质类固醇超过20mg/d

• eGFR<30mL/min/1.73m2

• 恶性肿瘤、艾滋病毒感染、急性中枢神经系统疾病、严重胃肠道疾病

• 怀孕或哺乳

干预措施

• 符合条件的患者被纳入3个月的导入期，所有患者接受RAS阻断，通过将ACEI和ARB调整至最大推荐剂量或最大耐受剂量，目标血压<130/80mmHg

• 导入期结束后，受试者以1:1的分配比随机分配

  ① LEF加低剂量强的松(LEF+强的松组)

  ② 常规剂量强的松(单用强的松组)

试验流程图

结局评估

主要终点事件：

• 24小时UPE

次要终点事件：

• 次要结果是血白蛋白(sALB)、Scr和eGFR。

结果

1

基线资料

• 从2004年6月1日至2010年6月30日，共有108名患者注册进行随机化

• LEF+强的松组59人，单用强的松组49人

• 两组之间的基线水平无显著差异👇

2

主要终点事件

• 与基线相比，两组的24小时UPE均显著下降，更重要的是效果在随后的12个月的随访期间仍然持续👇

• 然而两组之间无差异👇

3

次要终点事件

• 两组的sALB均显著上升，在随后的12个月的随访期间仍然持续👆

• 在整个治疗和随访期内，Scr和eGFR稳定👆

• 然而两组之间的sALB，Scr和eGFR没有差异👆

• 在12个月时，两组之间缓解率无差异👇

• 在24个月时，两组之间复发率无差异👇

• LEF+强的松组的口服强的松总量低于单用强的松组👇

不良反应事件

• 两组之间总体不良事件发生率无差异👇

评价

意义：

• 对进行性IgAN来说，LEF加低剂量强的松与常规剂量强的松治疗一样有效，24小时UPE降低，sALB增加，肾功能稳定

• 在完成12个月的治疗后，12 个月的随访期间疗效持续存在

• 与常规剂量强的松组相比，接受LEF加低剂量强的松治疗的患者的总体反应率、复发率和不良事件发生率相当

• 然而较低剂量的糖皮质激素可以最大限度地减少副作用

• 提示LEF加低剂量强的松可能是治疗进展性IgAN的替代选择，尤其是对于那些不能耐受大剂量强的松的患者

局限性：

• 样本量较小，随访时间短

• LEF联合小剂量强的松在进展性IgAN患者中的长期疗效和安全性，需要在更大规模、持续时间更长的试验中进行量化

• 种族差异，因此需要进一步研究，以评估非亚洲进展性IgAN患者的治疗益处

• 这项研究不包括单用LEF的分组，无法将功效与单用LEF进行比较

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