广东省人民医院罗建方主任、李捷主任团队完成脑保护下AS合并冠状窦瘤TAVR一例

周周寄语：

李捷

广东省人民医院

本例患者比较特殊的是合并冠状窦瘤，这也是在AS患者中比较少见的合并症。这个病人瓣上结构是左右融合的type1二叶瓣，瓣叶有增厚，融合脊有钙化，无冠窦有窦瘤。瓣环流出道直径大概是26左右，瓣上结构看最小径线大概20左右，策略上考虑down size选择26的瓣膜，预扩球囊选择20，释放高度需要高位释放。术后随访CTA看瓣膜位置良好，无窦这一侧基本是零位，窦瘤仍有显影。

患者基本情况  

患者：男性，72岁

主诉：反复胸闷、气促3月，再发加重12天

现病史：入院前3月，患者无明显诱因出现胸闷、气促、呼吸困难，伴端坐呼吸，伴夜间阵发性呼吸困难，无胸痛，无畏寒、发热、咳嗽、咯痰，无腹痛、腹泻，进一步入当地医院住院治疗，完善心脏彩超提示“主动脉瓣二叶畸形，主动脉瓣重度狭窄并关闭不全”，予以利尿、改善心肌重构等对症治疗好转出院，平素稍活动即感气促，夜间高枕卧位，间断双下肢水肿，且反复因气促、胸闷加重于当地医院入院，经对症治疗可好转出院。入院前12天，患者无明显诱因胸闷、气促再发加重，伴端坐呼吸，伴夜间阵发性呼吸困难，伴大汗淋漓，伴咳嗽、咯痰，无畏寒、发热，无胸痛，无腹痛、腹泻，再次急诊入“汕头大学医学院第一附属医院”，考虑急性左心衰、心脏瓣膜病、阵发性房颤、胸腔积液，经胸腔穿刺引流、利尿等治疗胸闷、气促有所好转，为进一步诊治入我院，收入我科。

既往史：入院前3月住院期间双下肢水肿，完善24小时尿蛋白定量10.584g/d，进一步行肾穿，病检提示C3沉积为主弥漫性肾小球肾炎（以毛细血管内皮细胞增生为主），予以激素抗炎，目前口服泼尼松30mg qd；有高血压病史目前长期口服“诺欣妥、呋塞米、螺内酯”；否认脑梗塞史；否认慢性肺气肿病史；否认风湿性心脏病史；否认冠心病史；否认心梗病史；有房颤病史于当地医院住院期间发现阵发性房颤；否认肝炎病史；否认结核病史；否认其他传染病史；否认输血史；否认外伤史；否认手术史；否认中毒史；无过敏史。

入院诊断  

1. 主动脉瓣狭窄（重度）（主诊断）；2.先天性主动脉瓣二叶瓣畸形；3.心功能III级；4.高血压；5.肾病综合征伴毛细血管增值性肾炎。

2. 术前超声  

主动脉瓣瓣口流速：5.02m/s，LVEF：56%，平均压差：63mmHg

主动脉瓣重度狭窄并重度返流

重度二尖瓣返流

中度三尖瓣返流

中度肺高压

少量心包积液

CT报告

Annulus：25.7mm，LVOT：26.0mm，Asc.Ao：37.7mm，STJ：28.5mm

LCA：12.5mm，RCA：16.3mm

瓣环与左室流出道呈直筒型结构，瓣环平面可见增厚瓣叶

TYPE1型二叶瓣，整体窦部空间大小合适 

重度钙化，左右钙化融合

瓣叶增厚增长，可见瓣叶高度双冠开口下缘

升主动脉增宽，心脏角度合适

心肌增厚、心室偏小、心尖部分薄

整体入入路情况尚可

手术策略  

该患者为TYPE1二叶瓣，瓣叶增长增厚、左右钙化粘连的重度钙化、考虑冠状窦瘤，经罗建方主任、李捷主任团队分析研判，确认患者情况符合TriGUARD 3TM所有入选标准，不符合所有排除标准，拟以右股动脉作为主入路，使用TriGUARD 3TM装置，选用20mm球囊进行预扩，优选L26号VenusA-Valve瓣膜，采用VenusA输送系统进一步确保瓣膜的精准释放，瓣膜释放后结合超声及造影情况，决定是否后扩，以及观察TriGUARD 3TM使用情况。

手术过程  

升主动脉造影，确认主动脉弓部情况

主动脉根部造影，左右冠灌注通畅，双侧瓣叶活动度不等，返流情况明显

TriGURAD 3TM定位并释放

置入猪尾导管，确认猪尾导管位置

20mm球囊预扩，左右冠灌注情况良好，反流情况不明显

VenusA26号瓣膜定位

VenusA26号瓣膜释放至三分之二并造影，左右冠通畅，少量返流

VenusA26号瓣膜最终效果，狭窄打开，轻微返流

股动脉造影

术后一个月随访CTA

术后一个月随访超声

专家简历

罗建方

医学博士、主任医师、博士生导师。现任广东省人民医院南海医院院长、广东省人民医院血管病诊疗中心主任、广东省冠心病防治研究重点实验室副主任。

学术任职：

美国心脏病学院Fellow (FACC)、欧洲心脏病协会Fellow (FESC)、美国心血管造影与介入学会Fellow (FSCAI)、首批Global Hybrid Algorithm Community国际认证Hybrid CTO带教专家、卫生部心血管疾病介入诊疗培训基地（冠心病介入治疗）导师。

中华医学会心血管病学分会大血管学组副组长、中国研究型医院学会心血管影像专业委员会副主任委员、中国研究型医院学会血管医学专业委员会副主任委员、中国医疗保健国际交流促进会血管疾病分会副主任委员、中国医疗保健国际交流促进会难治性高血压与周围动脉病分会副主任委员、中国医药教育协会血管医学分会副主任委员、广东省介入性心脏病学会周围血管介入分会主任委员、广东省医师协会心血管介入医师分会副主任委员、广东省医师协会心血管内科医师分会常务委员、广东省医学会心血管病分会结构性心脏病学组副组长等。

血管疾病多学科协作论坛（VMDT）执行主席、冠心病与周围血管介入沙龙（CPIS）执行主席、亚太CTO俱乐部广州峰会共同执行主席、亚洲心脏病学会年会秘书长等。

技术特长：

擅长复杂冠脉病变、主动脉疾病、瓣膜疾病、周围血管病等的介入治疗。在国内率先开展脑保护装置下颈动脉介入治疗、经桡动脉行肾动脉介入治疗、快速起搏与经皮穿刺主动脉腔内修复术（TEVAR），2016年4月完成华南地区首例经导管主动脉瓣置换术（TAVR），2019年2月成功实施全球首例经股动脉途径TAVR联合TEVAR一站式手术，团队整体TAVR手术量已超过500台，已经帮助全国100家中心开展TAVR手术。

科研成果：

获中国医药教育协会科学技术奖二等奖1项、广东省科学技术奖二等奖2项、三等奖2项。参编学术专著6部，发明专利4项，发表学术论文100余篇。先后承担省市级课题数项，培养硕博士20余人，目前在研经费超过500万元。

李捷

医学博士，副主任医师，硕士导师 

学术任职

中国医师协会心血管病分会结构组委员

广东省介入性心脏病协会结构分会常务委员

广东省医师协会心血管介入医师分会委员

广东省医师协会高血压分会青年委员

广东省医院协会心血管质控管理分会结构性心脏病学组委员

中国大湾区心脏协会精准诊疗分会委员

中国结构周秘书长

血管疾病多学科协作论坛（VMDT）秘书

技术特长

擅长经导管主动脉瓣置换术，手术量超600台，帮助全国70多家中心开展TAVR手术。擅长复杂冠脉病变、主动脉疾病、瓣膜疾病、周围血管病等的介入治疗。