液体复苏的进展

为什么需要复苏 ?

液体复苏是危重症患者最常见的治疗手段之一，但过度的液体复苏可能导致多糖复合物降解和内皮损伤。液体复苏应被视为具有特定适应症、禁忌症和潜在不良反应的药物。最新的“液体管理”概念，类似于抗生素管理，集中于4 D(药物、剂量、持续时间和降阶梯)，4个问题(何时开始和何时停止液体治疗，何时开始和停止利尿)，4个适应症(复苏、维持、替代和营养)，以及描述4个液体阶段的概念性ROSE模型(复苏、优化、稳定和撤离，图1)。

复苏概念是什么?

2014年，人们首次提出了“去液体负荷”一词，定义为使用药物和/或超滤(UF)对液体超负荷患者进行主动液体清除。“降阶梯”一词更多地与减少开始的液体给药量和速度有关。文献中对液体超负荷没有明确或独特的定义，一些人认为这是一种全有或全无的现象，与更糟糕的结果相关，定义为10%体重的液体积累(将累积液体平衡以升为单位除以患者基础体重，再乘以100)。我们建议避免“液体超负荷”一词，因为这可能会误导地指血管内高容量血症，而建议改为“液体积聚”(FA)。FA表示与临床更糟糕的预后相关的过度水负荷病理状态，这可能因年龄、共病和疾病阶段的不同而不同。它可以通过不同的方法估计:每日体重的变化，累积体液平衡，或生物电阻抗分析与物理因素组成。它可同时发生于血管内低容量、正常容量和高容量，可能与间质水肿有关，也可能与之无关。液体聚集描述了连续体，没有特定的液体平衡阈值可以单独定义所有个体的液体聚集。液体积聚综合征(FAS)描述存在任何的液体积聚或液体超负荷，并对末端器官功能产生负面影响(图1，图B)，这可能与整体通透性增加综合征(GIPS)有关，也可能与之无关。

什么时候开始去复苏?

抢救性复苏一完成，就应该开始降低血压，目标是达到零液体平衡(通过减少液体摄入的被动方式)。当FA对器官功能产生负面影响时，应考虑解除呼吸。密切监测是确定从液体清除中受益的患者的关键。触发因素包括临床体征(体重增加、体液平衡正)、实验室参数(血液稀释)、放射学体征(b线、胸腔积液、下腔静脉低湿指数)、改变心肺功能(体液反应性消失、充盈压力和容量前负荷增加、脉压变化小)和器官末端功能的测量。有潜力的技术存在，可能作为触发和安全限制解除复苏。在接受肾替代治疗(RRT)的危重患者中，根据被动抬腿(PLR)试验的阴性结果，RRT前无前负荷依赖，预示了液体排出的耐受性。123例危重患者血管外肺水指数(EVLWI)升高和未能降低EVLWI与死亡率增加和通气时间延长有关。使用包括血量分析的方案，通过白蛋白标记同位素稀释技术计算总循环血量，导致死亡率降低66%，住院时间(LOS)缩短20%，36h前的治疗决定和治疗策略的改变(50%的病例减少液体和利尿剂的使用)。在一项对101名危重患者的回顾性研究中，通过生物电阻抗分析测量到的容积超出基础5%与死亡率增加有关。另一项对125例患者的研究表明，生物电阻抗矢量分析(BIVA)测量的水合状态似乎比传统的液体平衡记录方法更能预测重症监护病房(ICU)患者的死亡风险。最近，静脉淤血的治疗点超声(VExUS)评分作为评估床边液体状态的技术受到了关注。超声心动图显示右心室功能障碍对下腔静脉、门静脉、肝静脉和肾静脉的影响也可以证明静脉充血是器官衰竭的原因。

如何复苏 ?

原则上，在稳定化阶段取得的参数应在解除吸气期间保持。预防(液体限制)和降阶梯是第一位的，临床医生应该知道，大多数液体的输注不是为了复苏(只有6%)，而是为了维持(25%)、营养(33%)和给药(33%)。排除多余液体的方法有药理学方法(药物)和非药理学方法(净UF)，并结合液体限制。在保留一定肾功能的情况下，通常首先使用利尿剂，或单药或联合用药。选项总结在表1，包括环利尿剂(呋塞米，布美他尼)，碳酸酐酶抑制剂(乙酰唑胺)，糖皮质激素受体拮抗剂(螺内酯)，噻嗪类或噻嗪类药物(吲达帕胺)。在低血清白蛋白水平(<30 g/L)或低血清总蛋白水平(<60 g/L)的情况下，可以添加20-25%的高癌性白蛋白以产生协同效应。呼气末正压(呼气末正压用cmH2O表示，在腹腔内压(IAP)的水平上用mmHg为单位)，随后是胶体白蛋白(最高白蛋白水平为30 g/L)和速尿导致负累积液体平衡，EVLWI和IAP的减少，在一组114例重症高透性肺水肿患者的匹配队列中，临床结果得到改善。然而，在使用胶体人白蛋白溶液以促进限制性液体治疗时，需要谨慎实施。目前的证据主要来自观察性研究，需要更多的随机试验来更好地建立个性化的液体管理方法。利尿失败被定义为不能产生足够的利尿来达到目标的负液体平衡(利尿阻力)或发生重要的副作用。利尿抵抗主要是由于胃肠道吸收变化，肾功能差或与其他药物的相互作用。当液体超负荷对利尿剂没有反应，不能安全纠正或在利尿剂不太可能有效的情况下，应考虑机械排除液体。可以使用不同类型的机械液体去除来进行去复苏，包括缓慢连续超滤(SCUF)和间歇或连续RRT。在所有技术中，清除液体的主要方式是超滤。11例接受RRT的危重患者中，1.9 L净排液可显著降低IAP、EVLWI和全舒张末期容积指数(GEDVI)。虽然应该在不影响血液体力学的情况下清除过多的液体，但有时可能需要接受儿茶酚胺支持的增加，以促进液体清除和改善关键生理参数，如氧合。

什么时候停止复苏?

当达到目标（即已经获得益处）或出现安全问题时，应停止复苏。 目标可以是液体相关（中性平衡）、生理（例如中心静脉压、CVP）或临床（改善氧合、拔管）。然而，没有单一的有效标记可以提示何时达到了正常血容量。在超滤期间，当血浆的清除速度超过代偿液从血管外的补充能力时，可发生低血压。在接受间歇性血液透析的稳定患者中，液体回流率为2-6ml/kg /h，但在超过滤的高速率下可能超过10ml/kg/h。由于经毛细血管再充盈率取决于胶体压、血管完整性和血压，因此在危重疾病时，再充盈率会降低。最近的一项研究表明，在因急性肾损伤而接受持续静脉-静脉血液透析的危重成人中，净UF增加率从1.75 ml/kg/h增加到2.8 ml/kg/h以上。决定从机械排尿到利尿剂或相反，应指导临床容量状态，器官功能，自发利尿。

下一个是什么?

需要研究维持和改善组织灌注和器官功能，同时减轻FAS的策略。这包括需要识别敏感和准确的血管内容量状态标记物。进一步的研究还应确定特定患者群体的最佳液体清除率，预测液体清除结果的工具，并调查辅助治疗(如白蛋白)和血管升压药物在支持液体清除方面的作用，以及与长期液体积聚的危害相比。大规模生理和临床数据的聚合和集成将有助于数据科学技术，如人工智能和机器学习，可以实时准确地测量FAS，并考虑患者的特征，如疾病严重程度和慢性共病，以确定每个患者的最佳方法、时间和液体清除速度。

核心信息

危重患者最常见的干预措施之一是评估液体状态和处方给液或排除液体。这两种干预措施都有可能产生危害和益处，因此应将其视为药物，并根据液体管理原则。虽然心肺复苏术后管理很重要，但我们必须避免反弹，导致低血容量患者不恰当地接受利尿剂(正如2019冠状病毒病(COVID-19)大流行第一波期间的情况)。降阶梯不能太快、太长时间或太猛。决定何时开始和停止复苏是改善患者预后的关键，目前正在进行研究，以确定指导危重患者液体排出的最佳参数。在等待RADAR-2和CLASSIC试验结果的同时，预防FA和液体治疗的降阶梯仍然是避免去复苏的最有效策略。

图1液体积聚综合征的四个阶段概念模型及其危害。在复苏的五个阶段(复苏(R)、优化(O)、稳定(S)和撤退(E) (ROSE))中，随着时间的推移，患者累积体液容量状态的演变的休克模型，其次是过于激进的去复苏可能导致灌注不足的风险。入院时，患者通常是低血容量，复苏后血容量正常(加速复苏或EAFM，早期充分的加速复苏管理)，以及可能的加速过载，再次通过实现零平衡或晚期保守加速复苏管理(LCFM)恢复至正常血容量，随后是晚期目标定向加速复苏移除(LGFR)或去复苏。在低容量情况下，由于对流问题，O2不能进入组织;在高容量情况下，由于间质水肿和肺水肿、肠道水肿(肠梗阻和腹腔高压)等扩散问题，O2不能进入组织。*容积预压指标如GEDVI, LVEDAI或RVEDVI优于压力指标如CVP或PAOP。**在解吸期可启动或增加血管加压素，使MAP/APP维持在55/45以上。#只能通过Swan-Ganz肺动脉导管(PAC)进行测量，并且已经过时。图B 液体堆积综合征(以前称为液体过载)和GIPS(全球通透性增加综合征)对末端器官功能的潜在后果。图改编自Malbrain等人的许可，根据开放获取CC的许可证4.0。ACS腹腔室综合征，APP腹腔灌注压= MAP-IAP, BIA生物电阻抗分析，CARS心-腹-肾综合征，CI心脏指数，CLI毛细血管泄漏指数(血清CRP除以血清白蛋白)，CO心输出量，COP胶质肿瘤压，CPP脑灌注压，CS室综合征，CVP中心静脉压，ECW/ICW细胞外/细胞内水，EVLWI血管外肺水指数，FAS积液综合征，GEDVI全球舒张末期容积指数、GEF全心射血分数、GFR肾小球滤过率、IAH腹腔内高压、IAP腹腔内压、ICG-PDR吲哚菁绿血浆消失率、ICH颅内高压、ICP颅内压、ICS颅内室综合征、IOP眼内压、IVCCI下腔静脉塌陷指数、LVEDAI左室舒张末期面积指数、MAPmean动脉压、OCS眼室综合征、PAOP肺动脉闭塞压、PF PaO2 over FiO2比值、pHi胃张力测定、PLR被动抬腿、PPV脉压变化、PVPI肺血管通透性指数、RVEDVI右室舒张末期容积指数、RVR肾血管阻力、ScvO2中心静脉氧饱和度、SSCG存活脓毒症运动指南、SvO2混合静脉氧饱和度、SV每搏量、SVV每搏量变化、VE容积过剩(来自基线体重)、超声检查静脉充血。