经皮肾镜取石术出血性并发症的现状分析

经皮肾镜取石术出血性并发症的现状分析

Sujeet Poudyal,

Current insights on haemorrhagic complications in percutaneous nephrolithotomy,

Asian Journal of Urology,

Volume 9, Issue 1,

2022,

Pages 81-93,

ISSN 2214-3882,

https://doi.org/10.1016/j.ajur.2021.05.007.

(https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2214388221000448)

Abstract: Objective

Percutaneous nephrolithotomy (PCNL) is the standard procedure for the management of large and complex renal stones. Blood loss during PCNL may occur during puncture, tract dilatation, and stone fragmentation. Therefore, despite recent advances in PCNL, haemorrhagic complication still occurs. This study aims to enlighten on various aspects of haemorrhagic complication in PCNL, mainly focusing on risk factors and management of this dreadful complication.

Methods

Literature search for the study was carried out using advanced search engines like PubMed, Cochrane, and Google Scholar, combining keyword “percutaneous lithotomy” with other keywords like “bleeding”, “haemorrhage”, “complications”, “stone scoring systems”, “mini-PCNL vs. standard”, “dilatation techniques”, “supine vs. prone”, “USG-guided”, “endoscopic combined intra-renal surgery”, “papillary vs. non-papillary puncture”, “bilateral”, and “angioembolization”. The articles published between January 1995 and September 2020 were included for the review.

Results

A total of 3670 articles published from January 1995 to September 2020 were screened for the review. Although not consistent, multiple studies have described various preoperative and intraoperative risk factors related to significant bleeding in PCNL. Identification of these risk factors help urologists to anticipate and promptly manage haemorrhagic complications associated with the procedure. A conservative approach suffices to control bleeding in most cases; nevertheless, bleeding can be life-threatening and few still need surgical intervention in the form of angiographic embolisation or open surgical exploration.

Conclusion

As hemorrhagic complication in PCNL is associated with considerable morbidity and mortality, prudent intraoperative decision and postoperative care are necessary for its timely prevention, detection, and management.

Keywords: Percutaneous nephrolithotomy; Bleeding; Embolisation; Renal stone; Puncture

经皮肾镜取石术（PCNL）是治疗大型和复杂情况的标准程序肾结石.PCNL 期间失血可能发生在穿刺、扩张和结石碎裂期间。因此，尽管PCNL最近取得了进展，但出血性并发症仍然发生。本研究旨在阐明PCNL出血性并发症的各个方面，主要关注这种可怕并发症的危险因素和管理。方法 该研究的文献检索是使用PubMed，Cochrane和Google Scholar等高级搜索引擎进行的，将关键字“经皮碎石术”与其他关键字（如出血“，”出血“，”并发症“，”结石评分系统“，”mini-PCNL“）相结合。与。标准“， ”扩张技术“， ”仰卧位”vs.俯卧位“、”USG 引导“、”内镜下联合肾内手术“、”状病变”与。非状穿刺“，”双侧“和”血管栓塞”。1995年1月至2020年9月期间发表的文章被纳入审查。结果 从1995年1月到2020年9月发表的3670篇文章被筛选为审查。尽管不一致，但多项研究已经描述了与PCNL显著出血相关的各种术前和术中危险因素。识别这些危险因素有助于泌尿科医生预测并及时管理与手术相关的出血性并发症。在大多数情况下，保守的方法足以控制出血;然而，出血可能危及生命，很少有人仍然需要血管造影形式的手术干预。栓塞或开放性手术探查。结论由于 PCNL 中的出血性并发症与相当大的发病率和死亡率相关，因此审慎的术中决策和术后护理对于及时预防、发现和管理是必要的。

1955年经皮取路引流梗阻性肾单位的病史[1]。这种方法后来在1976年被用于去除肾结石[2]。经皮肾镜取石术（PCNL）现已成为大结石治疗的标准手术，并且已大大超过肾结石治疗的开放性手术技术[3]。治疗的主要目标是在并发症最少的情况下绝对清除结石。尽管最近取得了进展，并发症仍然很常见[[4]，[5]，[6]。腔内泌尿外科（CROES）临床研究办公室PCNL全球研究报告称，约5%的患者出现并发症[5]。PCNL是一种可控的IV级肾损伤，在穿刺、扩张和结石崩解期间可能发生失血[7]。因此，出血是一种令人担忧的后遗症，需要及时控制和治疗PCNL。PCNL出血的输血率差异很大，文献描述输血率高达53%[8]。虽然保守方法足以控制PCNL后的大部分出血，但一部分患者（0.5%-2.4%）有严重出血，需要手术干预。该评价旨在阐明PCNL出血性并发症的各个方面，主要关注危险因素和这种可怕并发症的管理。该评价的文献检索使用PubMed，Cochrane和Google Scholar等高级搜索引擎进行，将关键字“经皮碎石术”与其他关键字相结合，如“出血”，“出血”，“并发症”，“结石评分系统”，“mini-PCNL与标准”，“扩张技术”，“仰卧与俯卧”，“USG引导”，“内窥镜联合肾内手术”，“与标准”。 非状穿刺“，”双侧“和”血管栓塞”。从1995年1月到2020年9月发表的3670篇文章被筛选为审查。

2. 影响PCNL出血的因素

与患者，结石和手术相关的某些因素对于预测PCNL后的出血具有价值。许多研究（如表1所示）预测了导致出血并发症的各种因素，这些因素在所有研究中并不一致。

患者相关因素

Lee等人报告了体重指数（BMI）在PCNL后出血性并发症增加中的作用[11]。然而，许多研究并未显示BMI是PCNL出血相关的因素[10，12]。Yesil等人[13]将360名患者分为四组，包括原发性PCNL患者，既往开放手术史的患者，既往PCNL手术史的患者以及具有既往体外冲击波碎石术史（ESWL）的最后一组。该研究表明，以前的同侧开放手术增加了术后出血的风险。这一发现也得到了Said等人[10]和Arora等人[14]进行的研究的支持。相反，Kukreja和他的同事[15]报告说，过去的结石手术与PCNL出血减少有关。与既往手术相关的较薄的肾实质被推测为出血减少的原因。糖尿病已被研究为PCNL后导致出血的因素之一[[16]，[17]，[18]。似乎糖尿病与动脉硬化之间的关联可以解释经皮通路期间出血发生率较高的原因。相比之下，许多研究驳斥了糖尿病与PCNL后出血之间的关联[10，14]。另一个已被确定为PCNL后出血危险因素的因素是术前尿路感染[[19]，[20]，[21]。潜在感染的存在可能导致肾实质炎症，使实质更易碎，并延迟血管穿刺部位坚硬血凝块的形成。Zehri等人的一项回顾性研究[22]显示，女性和慢性肾功能衰竭是输血的触发因素。据推测，女性人群术前血红蛋白水平低，输血阈值降低，慢性肾功能衰竭患者出血倾向增加，是PCNL后输血率增加的原因。然而，许多研究并不始终如一地支持他们的发现。此外，尚未发现高龄和结石侧向性是PCNL出血的预测因素。同样，未显示使用抗凝剂会增加PCNL的出血[17]。各种肾脏相关的解剖因素与PCNL出血有关。Lee和他的同事[11]描述了肾盂积水作为PCNL出血预测因子之一的作用。Gok和Cift的研究描述了类似的发现[12]。Senocak等人[23]评估了105例儿科患者的肾脏单位，发现肾盂积水的程度，尿路数量和手术时间是影响儿科PCNL失血的决定性因素。较小程度的肾盂积水伴肺实质厚度增加与较高的输血率相关。更大程度的肾盂积水可以更容易地进入肾小熊系统以及肠道扩张。多项研究表明，马蹄肾中的PCNL是安全的，且出血风险无增加[24，25]。同样，在大多数研究中，肾异常未被发现是出血的重要预测因素。

结石相关因素

Kessaris等人[9]在对17名患者的研究中，观察到8名需要血管栓塞的患者有滞留石。同样，Srivastava等人[27]和Arora等人[14]的研究表明，结石的大小和结石的复杂性是严重血管损伤的重要因素。Turna等人[16]报道，在193名接受PCNL的患者中，鹿角形结石和结石大小是术中出血的预测因素。随着结石大小的增加，在肾桔系统内进行的动作明显增加，这反过来又可能导致肾实质损伤的发生率增加。结石负担增加可能会增加清除结石的尿路数量，并延长手术时间。Gok和Cift[12]在他们的研究中解释了结石密度与出血之间的关系，该研究表明，出血的风险随着Hounsfield结石单位的增加而增加。出血增加的可能原因是手术时间延长和结石碎裂期间创伤增加，与结石密度增加有关。已经开发了不同的评分系统和列线图来分层和标准化肾结石的复杂性。他们被发现不仅可以预测结石清除率，还可以预测PCNL的并发症。Bozkurt和他的同事[28]在他们对437 PCNL的研究中报告说，盖伊的结石评分（GSS）和CROES列线图在预测PCNL后并发症（包括出血）方面具有相当的准确性。Yarimoglu等人在262例患者中的另一项研究[29]重申，GSS和CROES列线图与PCNL后出血显着相关。Labadie等人[30]和Okhunov等人[31]进行的其他研究显示，S.T.O.N.E（结石大小[S]，束长[T]，梗阻[O]，受累花萼数量[N]和精华或结石密度[E]）肾病学评分与PCNL并发症（包括出血）相关。同样，Rathee等人[32]报告了GSS和S.T.O.N.E评分预测PCNL出血。Biswas等人[33]比较了GSS，S.T.O.N.E评分和CROES列线图，并得出结论，所有三种评分系统都与PCNL的估计失血量显着相关。

术中因素

2.3.1. 穿刺次数

Turna等人[16]报道，花萼穿刺的次数是PCNL术中出血的预测因素之一。在若干系列研究中，经皮束数量与较高的出血和输血率有关[16，26，34，35]。这是每条束引起的血管损伤数量的合乎逻辑的结果。对于较大、复杂和多发结石，需要更多的经皮束。目前，使用柔性肾镜与内窥镜联合肾内手术（ECIRS）允许管理大体积结石，并仅通过一个经皮束进入所有肾腔。

2.3.2. 区域的大小

Hamamoto等人[36]证明，在mini-ECIRS和mini-PCNL期间血红蛋白的降低显着低于常规PCNL期间。Yamaguchi等人[37]还报道，随着尿路大小的增加，出血并发症增加。在他的研究中，对于小于18 Fr，24-26 Fr，27-30 Fr和32-34 Fr的道径，输血率分别为1.1%，4.8%，5.9%和12.1%。PCNL CROES数据库的一项研究报告称，当将较大的鞘与≤18 Fr的通路鞘进行比较时，较大的通路鞘（24-26 Fr）与出血几率增加3.04倍相关，27-30 Fr的通路鞘与出血几率增加4.91倍相关[38]。同样，多项研究发现，与迷你PCNL相比，标准PCNL与更高的输血率相关，如表2所示。

表 2.比较标准PCNL与迷你PCNL失血量的研究。

研究

类型

标准 PCNL 与 mini-PCNL

病例数，n

血红蛋白下降 （g/dL）;p 值

输血（%）; p 值

PCNL，经皮肾镜取石术;–，

2.3.3. 手术时间

Lee等人[11]和Huang等人[19]指出了术中时间延长对PCNL出血并发症增加的影响。Kukreja等人[15]在他们的前瞻性研究中发现，多束，手术时间延长和术中并发症与PCNL手术期间肾出血增加显着相关。很明显，随着手术时间的增加，它延长了对肾实质的创伤，并且出血继续通过肠道。此外，正在进行的器械操作也会加重贱膜系统的损伤，导致失血增加。

2.3.4. 穿刺盏的选择

El-Nahas等人[26]报告说，与需要超选择性血管栓塞的出血显着相关的因素是多路，上部肾腥穿刺，鹿角结石，孤立的肾脏和手术外科医生的经验。上肾盏穿刺时的长而斜的轨迹以及肥厚的孤立肾的厚实质可能是导致严重出血的可能原因。在Jinga及其同事进行的研究中，上花萼通路也是PCNL血管栓塞的预测因子[21]。在de Fata等人进行的研究中[45]，与仰卧PCNL出血显着相关的变量是多次穿刺和通过中肾盏的途径，这在20%的患者中进行。在仰卧PCNL期间的肋下穿刺中，斜长束到中盏是实质和血管损伤可能性高的可能原因。与El-Nahas等人的研究相反[26]，Tan等人[46]指出，下部肾茛通路与严重的术后出血有关，他们推测原因是下肾盏通路所需的斜道和长束。El-Nahas等人[26]和Jinga等人[21]的研究没有显示与肋下穿刺相比，骨上穿刺在出血并发症中的重要性。因此，不是盏或穿刺部位，而是通路的轨迹，这决定了PCNL中的出血性并发症。该束越长，越倾斜，它越穿过肾实质和血管，导致出血增加。

状穿刺与非状穿刺

的穹窿是穿刺的首选部位，以进入PCNL中的竺膜系统。Sampaio和他的同事[47]使用来自62个尸体肾脏的三维肾脏模型研究了通过穹窿和下部穹窿穿刺对肾脏上部，中部和下部血管病变的影响，上部，中部和下部穿刺的血管病变分别为7.7%，7.1%和8.3%。中下椎间期穿刺分别为[47]。当通过漏斗进行穿刺时，包膜周围有损伤和包底血管严重出血的风险。在PCNL期间，由于通路鞘的扩张和操作，损伤的风险再次加重。Kim等人[48]证明，不正确的肾穿刺与PCNL后需要血管栓塞的严重出血有关。如果后花萼的穹窿或被刺穿，并且束的轨迹在肾脏额平面后20°以内（即在Brödel线内），则穿刺被定义为正确的。使用术后计算机断层扫描（CT）评估穿刺的正确性。相反，Kallidonis和他的同事[49]在他们的随机对照研究中，包括55名患者，当将阴疖入路与后中肾盏的状入路进行比较时，报告了相似的失血量和输血率。

2.3.6. 扩张的方法

Turna等人进行的研究[16]观察到与Amplatz扩张相比，球囊扩张可减少出血。相比之下，Pakmanesh和他的同事[50]在对66名患者的随机对照试验中报告说，在PCNL后出血方面，Amplatz和球囊扩张是相当的。Yamaguchi等人[37]在他们的PCNL全球研究中报告说，与伸缩/连续扩张相比，球囊扩张的出血率显着更高（9.4%对6.7%）和更多的输血率（7.0%对4.9%）。然而，扩张方法在多元回归分析中作为PCNL出血和输血的预测因子并不显著[37]。一项系统评价和meta分析纳入了7项随机对照试验，发现与连续扩张相比，术后血红蛋白显著降低约2.3g/L，输血率相似[51]。

2.3.7. 引流程序（标准、无管化、完全无管化）

Mishra等人进行的一项随机对照研究[52]比较了标准PCNL和无管PCNL，报告了两种引流手术中等效的出血并发症。Istanbulluoglu等人的另一项研究[53]比较了标准，无管和完全无管PCNL，结果显示血红蛋白水平变化和输血没有差异。已发现无内胎经皮肾镜取石术在平安无事的手术中是安全有效的，无论肥胖和儿科患者、同时进行双侧手术、室上通路以及共存解剖异常的肾单位[54]。对于术中无大出血和祕膜穿孔的患者，已发现无内胎和全无内胎操作是安全的[55]。多项随机对照试验显示，在无管PCNL中使用止血剂（纤维蛋白密封剂、明胶海绵或氧化纤维素）的失血量无显著差异[56]，[57]，[58]。He等人进行的一项随机对照研究[59]比较了标准肾造瘘管放置与覆盖有可吸收止血纱布的改良肾造瘘管。改良的肾造口术导致失血量显着减少;虽然不显著，但它与较低的输血率和血管栓塞有关。

透视与超声引导 （USG） 肾脏通路的比较

来自国际CROES数据库的匹配病例分析显示，每组荧光透视和USG引导的PCNL肾通路有453例手术，结果显示，透视组术后出血和输血率显著升高。当根据通路鞘大小和多个束进行调整时，出血率的差异并不显著[38]。多项研究未观察到使用透视或USG引导下通路时PCNL后出血的显着差异 。Yang等人进行的一项系统评价和荟萃分析[66]报道，在透视和USG引导下，血红蛋白和输血率的下降相当。矛盾的是，Kukreja等人进行的[15]研究表明，与透视引导的通路相比，USG引导的通路与失血减少显着相关。在穿刺过程中，多普勒USG可以确认肾实质中血管的路径，并防止这些血管的损伤，从而减少PCNL中的出血。

内窥镜联合肾内手术（ECIRS）的使用

Hamamoto等人[36]回顾性地比较了EPIRS，mini-PCNL和常规PCNL，发现ECIRS和mini-PCNL组的血红蛋白下降显着降低。一项随机对照试验比较了微创经皮肾镜取石术与内镜下联合肾内注射术联合肾内输尿管镜治疗部分鹿角结石，但结果显示失血量差异无统计学意义[67]。Leng等人的另一项回顾性研究[68]比较了87例分组为mini-PCNL和mini-PCNL的患者，并在斜仰卧岩石切开术中结合柔性输尿管透镜检查，显示mini-PCNL组血红蛋白下降明显较高。在复杂和大的肾结石中，ECIRS 通过防止对多束的需要以及通过在结石清除过程中减少对 Amplatz 鞘和肾镜的操作来减少出血。

仰卧位与易感PCNL

多项比较仰卧位和易感PCNL的随机对照试验和meta分析报告出血并发症差异不显著。Falahatkar等人进行的一项荟萃分析[73]纳入了13项研究，其中5项是回顾性的，与俯卧组相比，仰卧组的输血率较低（5.0%对6.3%;p=0.01）。最近对12项随机对照试验进行的荟萃分析，分别包括仰卧位和俯卧组583例和585例，重申仰卧位和易感PCNL之间的输血率相似（6.0%对5.3%;p=0.58） [70]。

外科医生的经验

很明显，增加任何手术的经验都会提高成功率并减少与手术相关的并发症。它适用于PCNL，因为PCNL据说具有陡峭的学习曲线[[74]，[75]，[76]。El-Nahas等人[26]强调了腔内泌尿科医生的经验在他们的研究中的重要性，并得出结论，有经验的腔内泌尿科医生应对有严重出血风险的患者进行PCNL，例如那些患有孤立性肾脏或鹿角结石的患者。相反，多项研究未发现PCNL中外科医生的经历与出血有显著相关性。

2.3.12. 双边同步方法与分阶段方法

在Srivastava等人进行的回顾性评估中[27]，包括1854名接受PCNL的患者，进行了86例双侧同时PCNL手术，研究表明双侧同时手术不是预测PCNL血管并发症的参数。Jones等人的一项系统评价[77]比较了双侧同步PCNL和分期PCNL，报告了双侧手术的非劣质安全性。发现双侧同时进行PCNL在技术上要求很高，需要仔细选择患者，咨询和病例量较大的中心。在患者中完成单侧手术后，考虑推迟对侧手术的标准是：初始侧两条以上的尿路，严重出血，血红蛋白下降>30g / L或水平<11 g / L，动脉血氧饱和度<95%，pH <7.35，血清钠<128mg / mL，收缩压<100 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa）， 手术时间>180分钟，或任何其他不可预见的并发症。

3. 管理

PCNL的出血性并发症可能发生在术中，术后早期在数小时和数天内，或术后晚期数周和数月内发生。术中出血可能发生在穿刺、道扩张、器械操作或结石碎裂期间。术中出血可能由创伤性肾实质或会阴血管损伤引起。它主要发生在叶间和节段性肾血管中。主肾血管和大血管损伤可能导致急性大面积出血，但相对不常见，见于0.5%的病例[78]。在PCNL中，骨上穿刺对邻近器官（如肝脾和血胸）的损伤虽然不常见，但应排除其作为PCNL的潜在出血源[79，80]。总体而言，在最近的系列研究中，PCNL的输血率已从53%下降到不到10%，大多数是保守治疗，只有少数需要手术干预，如表1所示[15]。术后晚期出血的发生率为0.8%-2.6%，主要是由于动脉假性动脉瘤和动静脉瘘（AVF）[81]。肾脏收集系统应沿着一条穿过前穹窿和后向花萼的内腭的线进入。与前穿刺相比，这种短而直的路径穿过较少的实质，并引导束通过无血管Brodel线，避免了包底血管。出血可以是隐性的，隐藏为腹膜后血肿或明显出血，通过束可见，或以血尿的形式出现。出血可以是动脉或静脉出血。静脉出血通常是轻微的，大多数时间可以保守治疗。如果术中出血严重到足以使视力失明，则使用肾造瘘管进行手术是明智的。术中，出血可以通过使用大口径肾造瘘管来控制，该管应夹紧4-8小时。如果Foleys导管的尿液清除，可以尝试去瓣膜试验，否则，对于持续出血，应将其钳夹24-48小时[20，[82]，[83]，[84]。代替肾造瘘管的其他选择包括球囊扩张器、Kaye肾造瘘术填塞导管或覆盖有可吸收止血纱布的肾造瘘管[59，85，86]。如果夹紧大口径肾造瘘管不能充分控制出血，也可以稍后应用 Kaye 填塞导管。在血流动力学稳定的患者中，静脉补液联合给予甘露醇也会导致肾脏肿胀并伴有尿路压塞[9，82，87]。发现氨甲环酸的使用与PCNL输血率降低有关。

术后，应严格监测患者，包括生命体征、尿量、连续血红蛋白和必要的动脉血分析。应寻找血尿和苍白，并检查腹部腹膜后/腹腔内积液或因血栓引起的尿潴留。此外，还应进行胸部检查以排除骨上通路患者的血胸[79]。如果容易获得，最好将 USG 纳入临床检查。休克伴有少尿/无尿伴代谢性酸中毒和血红蛋白显著下降，需要输液和输血进行复苏，并应提示泌尿科医生警惕紧急手术干预。图1所示的算法概述了与PCNL相关的严重出血的管理。

1. 图 1.用于管理 PCNL 中严重出血的算法。CT，计算机断层扫描;DSA，数字减影血管造影;PCNL，经皮肾镜取石术;

2. 

对于大出血，需要谨慎监测，其表现为血红蛋白下降2g/dL和/或需要输注2个或更多浓缩红细胞[91，92]。同样，通过6小时内输注4个或更多填充红细胞来定义的大面积出血需要紧急手术干预[。此外，复发性或持续性出血伴血红蛋白下降3g/dL和/或血细胞比容下降小于30%可能是需要手术干预的早期指标[16，91，93，94]。代谢性酸中毒、体温过低和凝血功能障碍是大出血的致命三联征，应极为谨慎地预防和治疗这一恶性循环[95]。术中失血量可通过测量灌注液和尿液的血红蛋白浓度和体积来估计[96]。该值可能低估了腹膜后/腹腔内血肿、血胸或膀胱内血栓的失血量。血红蛋白下降已被广泛用作估计围手术期失血量的指南，这同样可以与最大允许失血量相关，特别是在儿科人群中，作为输血的标志物[97，98]。然而，在急性出血的情况下，血红蛋白下降是失血的不良标志。因此，不应忽视适当的临床检查、定期监测生命体征和尿量以及动脉血量分析。复苏后血流动力学不稳定需要紧急肾常规血管造影，对出血血管进行超选择性栓塞，或者如果无法进行血管造影，则需要紧急开放手术探查[82，101]。Aminsharifi等人的一项研究[102]描述了8例在PCNL后接受紧急手术探查以治疗大量出血的病例。两例接受了肾部分切除术，而所有其他病例的肾病复发就足够了。在高度肾创伤患者的手术探查过程中遵循相同的原则，肾蒂控制应该是探查期间的第一种方法，以便可以在无血区域进行手术并且可以挽救肾脏。对于无法挽救肾脏的血流血动力学不稳定的患者，肾切除术作为损伤控制手术的一部分可能是不可避免的[26]。对于有肉眼血尿的患者，应通过连续膀胱冲洗进行管理，以防止血栓形成，一旦发生血栓潴留，如果膀胱冲洗失败，则需要膀胱镜检查和血栓清空。

对于 血流动力学稳定的患者，如果由于持续性出血、反复排尿血栓、血细胞比容持续下降和持续性血尿而需要重复输血，则 CT/磁共振 （CT/MR） 肾血管造影适用于血流动力学稳定的患者。由于CT肾血管造影是非侵入性的，与肾脏常规/数字减影血管造影（DSA）相比，敏感性为86%-100%，因此有助于规划血流动力学稳定患者的干预[103]。肾 DSA 仍然是诊断和治疗肾动脉病变的金标准，在大面积或持续性出血病例中不应延迟。在存在肾功能不全的情况下，应进行多普勒超声检查和肾 DSA 检查，避免进行造影剂 CT 扫描。CT血管造影和/或显著持续出血的血管病变结果应提示早期DSA进行超选择性血管栓塞[82]。术后延迟出血，主要表现为突然、轻快和间歇性出血，在大多数情况下被发现有血管病变。因此，从及时的超选择性血管栓塞中获益[93]。据报道，控制肾出血需要肾动脉栓塞术来控制肾出血的比例为0.3%-3.9%，其成功率为82.7%-100%。随着时间的推移，技术的进步以及介入放射科医生的经验提高了肾血管栓塞的成功率[107]。肾血管造影术中的病变为假性动脉瘤、动静脉瘘、动泡瘘和活动性造影剂外渗，提示活动性肾出血[108]。可以使用乙醇、金属卷材、凝胶泡沫颗粒和N-丁基-2-氰基丙烯酸酯等材料进行栓塞。喂养假动脉瘤或AVF的容器的部位和可及性以及材料的可用性决定了栓塞材料的选择。大动脉瘤和AVF的栓塞材料选择分别为N-丁基-2-氰基丙烯酸酯和线圈，而凝胶泡沫用于较小的瘘管和动脉瘤。在Richstone等人进行的研究中[107]，17%的PCNL后出血需要超选择性血管栓塞，显示出多项血管造影结果。相反，5.3%没有显示可证明的血管造影结果导致出血。El-Nahas等人[26]研究了39名接受超选择性肾动脉栓塞的患者。在他们的研究中，8个显示多个血管造影病变，10个需要第二次血管栓塞治疗。在需要第二次血管栓塞治疗的患者中，两例病例在第一次治疗期间没有表现出血管损伤，而八例病例有复发性出血。同样，由于肾血管造影失败，三例需要紧急手术探查，其中一例需要肾切除术，一例死亡。同样，Jain等人[111]报告41例患者中有6例失败，其中2例需要肾切除术。Mao等人的回顾性分析[106]显示，大尿路、多个出血部位和肾血管像差/曲率是超选择性肾血管栓塞初始治疗失败风险增加的重要预测因素。因此，介入放射科医生在血管造影过程中应注意多发性血管病变，主要见于需要大面积尿路和多次穿刺的血管病变[111，112]。此外，由于肾血管栓塞有时可能会失败，因此应为另一次肾血管造影做准备，并预期对持续性或复发性出血进行紧急手术干预。肾血管栓塞手术本身不仅能挽救生命，还能保护肾，保留大部分正常的实质。在大多数情况下，它避免了开放性手术探查，甚至可能以肾切除术结束。

肾血管栓塞最常见的并发症是栓塞后综合征，累及90%以上的患者[113]。治疗为镇痛药、解热药和止吐药（如果需要）的支持性治疗。其他严重但不常见的并发症是动脉夹层和线圈迁移，这可能导致肾梗死，远处器官梗死，有时可能侵蚀到肾脏收集系统 。肾血管栓塞术后的肾功能不全在孤立肾中更为明显，可能是由于造影剂诱发的肾病和/或梗死后实质组织丢失所致。已发现，在立即随访时，超选择性肾血管栓塞可导致0%-30%的实质功能缺损，并且发现这种缺损会随着时间的推移而减少[117]。在大多数情况下，肾超选择性血管栓塞的长期作用似乎是安全的，且大多数病例中，肾功能恶化和肾高血压在梗死后是安全的。

4. 结论

围手术期出血是 PCNL 的一种令人担忧的并发症。随着技术的进步，其发病率已经下降;然而，围手术期出血警戒及其最佳管理的重要性不应被低估。