男性下尿路症状的实际评估和管理

男性下尿路症状的实际评估和管理Matthew Trail, Feras Al Jaafari,

The practical assessment and management of male lower urinary tract symptoms,

Surgery (Oxford),

2022,

,

ISSN 0263-9319,

https://doi.org/10.1016/j.mpsur.2022.05.004.

(https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0263931922000990)

Abstract: Lower urinary tract symptoms (LUTS) are highly prevalent to both males and females and can be significantly troublesome for patients. Thus, knowledge of the assessment, management and prognosis of patients who present with complaints pertaining to this symptom complex is of importance to all healthcare professionals – both in primary and secondary care. In this article, we focus on male LUTS and discuss the importance of utilizing standardized terminology in the description of symptoms and signs relating to LUTS, before proceeding to take the reader on a journey through the diagnostic evaluation to a summary of the myriad of pharmacological and surgical treatment options for this ever-expanding field in urological practice.

Keywords: Bladder outlet obstruction; BOO; BPE; LUTS; lower urinary tract symptoms

下尿路症状（LUTS）在男性和女性中都非常普遍，对患者来说可能非常麻烦。因此，了解与该症状复合体有关的投诉的患者的评估，管理和预后对所有医疗保健专业人员都很重要 - 无论是在初级还是二级保健中。在本文中，我们专注于男性LUTS，并讨论在描述与LUTS相关的症状和体征时使用标准化术语的重要性，然后继续带读者通过诊断评估来总结泌尿外科实践中这个不断扩大的领域的各种药理学和手术治疗方案。

介绍

下尿路症状（LUTS）——细分为储存、排尿和排尿后——影响男性和女性，估计总体患病率为30%（相当于英国400多万40岁以上的男性）。1它们可能非常麻烦，对个人的生活质量（QoL）产生深远的不利影响。因此，对评估和治疗方案的认识不仅对泌尿外科医生很重要，而且对遇到出现这种常见症状复合体的患者的所有其他医疗保健专业人员都很重要。 个体症状与潜在病理生理过程之间的相关性较差;因此，了解和使用正确的描述性术语非常重要。

例如，尿流恶化可能是由逼尿肌不活动（DUA）或前列腺或尿道的机械性梗阻引起的;因此，诸如“前列腺症”之类的描述性术语错误地暗示了致病过程，现在已经过时了。此外，患者对症状的报告和感知存在主观性，以及他们归因于个体症状的烦恼程度的差异。例如，一名患者可能报告“白天尿频增加”的阈值可能被认为是另一名患者的“正常”，同样，夜尿和尿流微弱的症状也是如此。历史上，影响男性的LUTS主要归因于组织学良性前列腺增生（BPH）引起的良性前列腺增大（BPE），但是我们现在认识到，虽然80%的75岁或以上的男性有BPH的组织学证据，但只有大约四分之一的患者有随后的膀胱出口梗阻 （BOO）。

因此，三个组成部分中的每一个 - BPE，LUTS和BOO - 都必须被视为一个单独的实体，如Hald环所示[图1]。3LUTS的病理生理学应被视为多因素的，涉及原发性膀胱（逼尿肌）功能障碍，与下尿路和邻近解剖结构相关的其他疾病以及非泌尿系统病理学（如神经系统疾病）之间的复杂相互作用、糖尿病、心力衰竭和肾衰竭。本文概述了提示 BOO 的 LUTS 男性的诊断评估和管理选项，重点是基于最高可用临床证据的评估和治疗的实用性。  

图 1

诊断评估

男性LUTS诊断评估的主要目标是评估考虑症状的病理生理过程，估计临床进展的风险，并根据患者的愿望和期望确定最佳管理策略。美国国家卫生与临床优化研究所 （NICE） 指南建议，就诊的 LUTS 患者应接受初步评估，由任何医疗保健专业人员进行，如果有指征，则转诊进行专科泌尿科评估 - 我们将在本节中介绍其组成部分。 初始评估从全面的病史开始，引出症状的发作、严重程度和进展、病史、当前药物治疗，并在适当时使用国际勃起功能指数 （IIEF） 问卷评估性功能，因为这可能会影响治疗策略的选择。作为病史的补充，患者也可能被要求完成经过验证的症状问卷，其中国际前列腺症状评分（IPSS）2在整个英国使用得最多。如图2所示，它包括七个关于症状的问题和一个评估QoL的影响的问题，并允许根据症状的严重程度对患者进行分层（1-7 =轻度;8-19 =中度;20-35 =严重）。对IPSS的批评包括它未能将一定程度的“困扰”归因于每个个体症状，并且没有评估尿失禁。因此，虽然不应孤立地考虑IPSS或将其作为取代彻底病史的一种手段，但它作为评估对治疗的间歇反应的客观工具确实具有实用性。完成膀胱日记，其中患者前瞻性地记录了长达连续七天的尿量和排尿时间，以及液体摄入，使用尿失禁垫和日常活动的详细信息，提供了有用的信息，包括夜间多尿的存在 - 定义为在患者卧床8小时内超过三分之一的每日总尿量。

体格检查应包括全身性疾病临床体征的一般评估，例如依赖性水肿，并对腹部、外生殖器和会阴进行重点检查。

直肠指检 （DRE） 虽然不是前列腺体积 （PV） 的准确预测指标，但在评估提示恶性腺体的坚硬不规则区域、提示急性前列腺炎的压痛以及粪便嵌塞或直肠病变（可能是导致症状的因素）方面具有重要作用。在怀疑神经源性排尿功能障碍的情况下，进行重点检查以引起肛周感觉、肛门外括约肌张力和球海绵体反射 （BCR） 以评估 S2–S4 脊髓反射弧也可能是合适的。 尿液中段标本 （MSU） 的尿液分析可评估白细胞酯酶、亚硝酸盐、不可见血尿和糖尿的存在，这需要进一步检查以排除膀胱癌、尿石症、感染、糖尿病和肾脏疾病等“危险信号”病理.前列腺特异性抗原（PSA）是PV的替代标志物，也是前列腺生长的独立预测因子。因此，在适当的咨询后，当LUTS提示BPE并且有助于决策时，当患者担心前列腺癌时，当存在提示恶性肿瘤的异常DRE时，以及当患者预期寿命超过10岁时，应测量血清PSA。 尿流速的非侵入性评估，即“尿流速法”，在初始评估中被广泛使用。从尿流速法破译的指标包括最大流速（Q麦克斯以毫升/秒（ml/s）为单位），总空隙体积和排空时间。虽然作为一种孤立的检测是非特异性的，并且对患者内部的变异性开放，但尿流示踪可以通过血流曲线的形状提供潜在病理学的指示。此外，非常低的流速（Q麦克斯<10 ml/s） 可预测高达 90% 的潜在 BOO。

尿流速测定后，可以使用床旁膀胱超声扫描仪测量排尿后残余容积 （PVR）。高 PVR 可预测症状进展、急性尿潴留 （AUR） 和未来对良性前列腺梗阻 （BPO） 手术的需求。

此外，具有高 PVR 值的患者还应接受上尿路影像学检查和血清肌酐测量，以排除高压慢性尿潴留。进一步的专门测试包括使用椭球体公式（前列腺高度×宽度×长度×0.52）通过经直肠US（TRUS）或其他成像方式计算PV。以立方厘米（cc）为单位报告的PV与以克为单位的质量直接相关。局部麻醉下可弯曲膀胱尿道镜检查适用于 LUTS 患者，并结合膀胱癌、尿道狭窄疾病、复发性尿路感染 （UTI） 或血尿病史，多通道尿动力学检查 （UDS） 是一种侵入性检查，用于评估排尿充盈期和排尿期膀胱内压与尿流之间的界面。UDS允许评估逼尿肌过度活动（DO），由填充阶段的不自主逼尿肌收缩证明，BOO，其特征在于高逼尿管压力和低尿流速，以及DUA，其中逼尿肌收缩的速度和持续时间低。对UDS数据的进一步分析允许使用列线图对患者进行分层，例如BOO指数（BOOI）和膀胱收缩力指数（BCI）（图3）。

图 3.建立典型的“一站式”LUTS诊所 - 允许在一次诊所就诊时进行症状评估，体格检查和专业调查，例如TRUS PV评估和灵活的膀胱尿道镜检查。

保守治疗

高水平的数据表明，大多数患有LUTS的男性不会出现明显的并发症 - 即急性尿潴留（AUR），肾功能不全，UTI或膀胱结石的发展。事实上，在大型随机对照试验（RCT）“前列腺症状的药物治疗（MTOPS）”的安慰剂组中，该试验评估了3047名男性在4.5年的随访期内，显着临床进展的总体风险为每年4.5%，AUR风险为2%，进展为5%的风险为BPO相关手术。  5  因此，如果男性患有轻度或中度LUTS（即IPSS评分≤19），这些症状轻微麻烦，或者存在延迟治疗的愿望，保守的“观察等待”（WW）策略可能是合适的。支持这一策略的其他证据来自一篇论文  6  该评估了50名轻度LUTS（IPSS评分≤7）男性的结局，在平均随访17个月内保守治疗，并确定81.2%的男性报告症状稳定，以及一项随机对照试验（RCT）  7  它评估了WW与中度症状患者的经尿道前列腺切除术（TURP）的结局，发现79%的WW患者在随访5年后症状稳定。 对于保守治疗的患者，应建议进行各种生活方式的改变。首先，对症状的可能病因进行教育，并保证  在进行适当的检查以排除恶性肿瘤后，癌症不是病因。行为适应，例如液体限制，避免膀胱刺激物或利尿剂（咖啡因，酒精和高糖饮料），利用排尿技术（如双排尿和尿道挤奶）以及膀胱再训练都在改善基线症状方面发挥作用。此外，应从一开始就审查加重药物和治疗促成因素，包括肥胖和便秘。最终，必须通过定期定期检查，对选择保守治疗的患者进行彻底的症状进展和并发症发展风险的咨询。此外，有证据表明，全面教育和鼓励患者自我管理症状可以降低采用WW策略管理的患者的进展风险。

药物

已经确定了临床进展的各种预测因素，包括年龄（≥70岁），症状增加，PSA（≥1.4μg/ l），前列腺体积（≥30 cc），低最大尿流速（Q  麦克斯≤12毫升/秒）和高PVR。对于符合上述任何标准的患者，应咨询药物治疗，有几种药物可用。

α-1-肾上腺素受体拮抗剂

α1-肾上腺素受体拮抗剂是一类有效、耐受性良好的药物，起效快;因此，它们通常被认为是继发于 BPE 的 LUTS 男性的一线药物治疗选择。它们抑制内源性去甲肾上腺素对前列腺基质和膀胱颈平滑肌内肾上腺素能受体的作用 ，从而降低肌张力并缓解BOO。有几种药物可用，其中坦索罗辛、阿夫唑嗪和西洛多辛对前列腺中的 α1A 受体具有选择性，而替代药物（多沙唑嗪和特拉唑嗪）是非特异性的。疗效维持至少四年，并转化为IPSS改善30%-40%（4-6点），Q改善高达25%   麦克斯2-4毫升/秒。此外，有证据表明，在患有AUR发作的患者中，用坦索罗辛或阿卢福索嗪治疗至少两天，随后在没有导管（TWoC）的情况下成功试验的可能性增加了50%。8   ;然而，α1-肾上腺素受体拮抗剂单药治疗并不能阻止 AUR 或 BPO 相关手术的要求。   9   应告知患者副作用，包括逆行射精 （8%）、虚弱 （5%）、头晕 （2%-14%）、头痛 （2%） 和直立性低血压 （1%）。重要的是，由于有诱发术中虹膜松弛综合征 （IFIS） 的风险而接受白内障手术的患者，应避免开始使用这些药物 。  

5α-还原酶抑制剂（5-ARI）

双氢睾酮（DHT）对前列腺上皮细胞发挥雄激素作用，并且需要5α-还原酶从其较弱的前体 - 睾酮中转化。抑制这种酶会导致前列腺组织的凋亡   10   并构成在 BPE 中使用 5α-还原酶抑制剂治疗的基础。这些药物推荐用于进展风险高的中度或重度 LUTS 患者（即 PSA ≥1.4 μg/l 或前列腺容积 ≥40 cc）。5α-还原酶有两种亚型，其中2型在前列腺中占主导地位，1型在皮肤和肝脏中表达。非那雄胺仅抑制2型5α-还原酶，并将循环血清DHT降低70%;而度他雄胺抑制两种亚型，转化为95%的减少 - 尽管没有临床证据表明这会导致卓越的临床疗效。治疗六个月后，5-ARI可使前列腺体积减少多达28%，将IPSS改善30%，并增加Q   麦克斯高达2毫升/秒。此外，具有里程碑意义的Proscar长期疗效和安全性研究（PLESS11   ） 和 MTOPS   5    两项研究均表明，5-ARI治疗可降低AUR和BPO相关手术的风险。这相当于需要治疗的人数（NNT）为50，以防止一次AUR发作，33-50人为防止手术需求。大多数不良反应与性功能障碍有关，包括性欲减退、勃起功能障碍（ED）和精液量减少，而1%-2%的患者发展为男性乳房发育症。  

联合治疗

在试验 α1-肾上腺素受体拮抗剂单药治疗后，对于进展高风险的持续性中度或重度 LUTS 患者，应考虑使用 α1-肾上腺素受体拮抗剂和 5-ARI 药物进行“联合”治疗。Avodart和Tamsulosin（CombAT）组合研究   9   证明，坦索罗辛和度他雄胺联合使用可使临床进展的相对风险降低 41%，AUR 降低 68%，BPO 手术率降低 71%。这些好处反映在MTOPS中，   5    临床进展减少 - 定义为症状恶化，AUR，肾功能不全，尿路感染（UTI）和尿失禁（UI） - 与安慰剂相比减少了66%，与非那雄胺或多沙唑嗪单药治疗相比分别减少了34%和39%。然而，尽管联合治疗有效，但应适当告知患者不良事件的风险高于单药治疗。  

毒蕈碱受体拮抗剂

逼尿肌平滑肌由副交感神经支配，副交感神经受到神经递质乙酰胆碱的刺激。在毒蕈碱受体的五种亚型中，M2和M3受体在逼尿肌中占主导地位 - 其中M3在功能上最重要。毒蕈碱受体拮抗剂，例如索利那新、托特罗定和奥昔布宁，适用于有麻烦的储尿系统症状的患者，可与其他药物联合使用或作为单药治疗，旨在抑制不自主逼尿肌收缩。鉴于诱导尿潴留的理论风险，PVR 超过 150 ml 的患者应避免使用，并且老年人应谨慎开具处方，以尽量减少可能与痴呆相关的抗胆碱能负担。   12    此外，它们的副作用不能低估患者，并且由于唾液腺，中枢神经系统和肠道中存在毒蕈碱受体而存在 - 因此经常报道口干，视力模糊和便秘。  

β-3 受体激动剂

米拉贝隆是一种β-3受体激动剂，可作为毒蕈碱受体拮抗剂的替代品。它们作用于逼尿肌平滑肌中的β肾上腺素受体，以在填充阶段“放松”膀胱，尽管确切的作用机制仍然知之甚少。这些药物的疗效至少与毒蕈碱受体拮抗剂一样有效   13   但与患者超强依从性相关，这可能是由于副作用显著。它们禁用于严重未控制的高血压患者，在治疗期间应定期监测血压。  

磷酸二酯酶5型抑制剂（PDE5I）

几项大型流行病学研究已经确定了老年男性LUTS和ED之间的相关性，这种联系因代谢综合征，糖尿病和心血管疾病等其他危险因素的共存而加剧。PDE5Is主要用于ED的治疗，具有与LUTS相关的多因素治疗机制。首先，它们抑制细胞内环状鸟苷单磷酸（cGMP）的降解，并增强一氧化氮信号通路，从而松弛逼尿肌，前列腺和尿道平滑肌张力。此外，据推测，PDE5I抑制前列腺炎症，对血液灌注和氧合以及下尿路的神经传递具有有益作用，这也可能在治疗效果中发挥作用。目前，他达拉非是唯一获准用于男性 LUTS 的药物，适用于伴或不伴 ED 的中度/重度症状患者。除了勃起功能外，它们已被证明可以将IPSS改善22%-37%，但它们对尿流速或疾病进展没有明显的影响。   14   此外，有证据表明，当 PDE5I 与坦索罗辛联合使用时，会有进一步的改善。   15   然而，重要的是要注意，除了目前服用硝酸盐、尼可地尔和 α1-肾上腺素受体拮抗剂多沙唑嗪和特拉唑嗪的患者外，这些药物禁用于不稳定型心绞痛、3 个月内心肌梗死、6 个月内卒中卒中、高血压控制欠佳、心力衰竭或肾/肝功能不全的患者。  

手术治疗

对于药物治疗后仍存在持续性麻烦 LUTS 的患者、对药物治疗不甘心或不耐受的患者以及出现 BPO 并发症的患者，可以就手术治疗方案提供建议。在当代，有无数的可用模式 - 每种方式的首要目标是通过增加前列腺尿道的口径来缓解梗阻。 近几十年来，该领域出现了重大的技术创新，现在人们普遍认为，以患者为中心的量身定制的方法考虑了多种因素 - 包括前列腺体积，维持性功能的欲望和术前导管依赖性 - 对于优化个体结果至关重要。  16   此外，由于有如此多的手术可用，必须告知患者，虽然新型微创手术治疗（MIST）可以在局部麻醉下作为日间手术，但此类手术的长期耐久性可能无法与更“确定性”的摘除，汽化或切除方式相提并论。本小节用于简要概述BPO外科医生武器库中现在可用的程序，并根据技术进行细分。

切除术

前列腺单侧经尿道切除术（M-TURP）被认为是比较当代手术结果的参考程序，因为它得到了最大和最长期证据的支持。它涉及经尿道插入电切镜，并利用电烙术线环系统地从外叶和正中叶移除阻塞性过渡区前列腺组织，然后抽空组织和滚球透热止血。M-TURP自1926年由马克西米利安·斯特恩（Maximilian Stern）创立以来，经受住了时间的考验，证明了它的积极成果。但是，它确实存在风险。这些包括术后早期并发症，如需要输血的出血（2%），急性尿潴留（4.5%），血栓潴留（4.9%）和TUR综合征（0.8%） - 一种可能危及生命的稀释性低钠血症，伴有神经，生化和血流动力学   后遗症   ，由通过开放的前列腺静脉通道全身吸收低渗甘氨酸灌溉溶液引起。此外，长期后遗症包括膀胱颈狭窄（4.7%）、尿失禁（2.2%）、逆行射精（65.4%）和勃起功能障碍（6.5%）。因此，近几十年来，BPO手术领域见证了巨大的创新，因为新的手术试图匹配或取代M-TURP的结果，同时最大限度地减少副作用。   双极性 TURP （B-TURP/TURis）， 其中电烙术能量被限制在切除回路和电切镜尖端的无源极之间， 在短期和中期功能结局方面与 M-TURP 相当。   17   然而，它具有优越的止血性能 - 导致更低的凝块潴留和输血率 - 并且由于使用生理盐水作为冲洗溶液，因此显着降低了TUR综合征的风险。   对于希望保留性功能的患者或腺体较小（≤30 cc）且主要是膀胱颈梗阻的患者，   使用电切镜和Collings刀的膀胱颈切口（BNI）可以减轻对TURP的需求，同时最大限度地减少对射精和勃起功能的影响。  

摘出术

前列腺解剖内窥镜摘除术（AEEP）旨在通过完全切除阻塞性过渡区来模仿开放性简单前列腺切除术（耻骨后“Millin's”前列腺切除术或经膀胱前列腺切除术），这是一种传统上为大（>80 cc）腺体患者保留的程序。 钬前列腺激光切除术（HoLEP）在20多年前首次被描述，它使用钬激光器的特性，钬激光器是一种波长为2140nm的脉冲固态激光器，被水和含水组织吸收，现在是领先的AEEP技术。大量数据已显示出出色的耐用性和功能结果，可能会取代TURP   18   和开放性简单前列腺切除术 （OSP）   19    – 减少失血，导尿时间和住院时间。因此，对许多人来说，HoLEP现在被认为是新的“参考程序”。此外，有越来越多的证据支持使用其他激光器（即绿光（GreenLEP）和铥（ThuLEP））作为AEEP的替代能源。  

汽化

汽化的目的是在腺瘤内形成与TURP相当的空腔。绿光激光前列腺切除术（GLLP），也称为光选择性汽化（PVP），是主要的消融技术。波长为532nm的“绿光”KTP或LBO激光优先被血红蛋白吸收，但不被水吸收 - 导致快速蒸发和止血优于其他经尿道手术 - 最大限度地降低失血和出血的风险，并允许日间手术。   20   数据表明，结局至少与 TURP 相当，具有里程碑意义的“GOLIATH”多中心随机对照试验在 2 年随访时显示对 TURP 的非劣势性   21   – 得到大型荟萃分析支持的结果。   22  

微创手术治疗

BPO的微创手术治疗（MIST）是一个总括性术语，包括一系列机械和热消融手术。对患者的好处是，它们可以作为短日间手术或门诊手术进行，并且在许多情况下对性功能的风险最小 - 尽管这损害了耐用性。出于本文的目的，我们将回顾MIST类别中的五项技术 - 前列腺尿道提升术（PUL / 'UroLift'），临时植入式镍钛诺装置（TIND），'Rezum'经尿道水蒸气疗法，水肺消融和前列腺   动脉栓塞术（PAE）。  

前列腺尿道提升术 （PUL）：对于以侧侧位叶梗阻为主的患者，PUL 的基本原理是在膀胱尿道镜引导下，通过部署小型永久性缝合植入物，用夹板打开梗阻的前列腺尿道。五年数据   23   已证明症状和维持性功能的持续改善。   

临时植入式镍钛诺装置（TIND）：另一种机械技术TIND涉及在前列腺尿道内经尿道插入可膨胀的镍钛诺装置，以引起桡骨力以压缩前列腺组织并在术后五天内诱导缺血性坏死。随后在局部麻醉膀胱尿道镜下取出该装置。一项前瞻性研究评估了前列腺小（平均 PV 29.5 cc）男性的结局，并报告了 3 年随访时功能持续改善，副作用显著。   

24   Rezum水蒸气疗法：Rezum水蒸气疗法背后的理论依赖于使用射频从高压蒸汽中产生热能，以诱导前列腺腺瘤内的凝固性坏死。该手术最近已获得NICE的批准，数据表明在不牺牲性功能的情况下具有积极的功能结局，根据多中心RCT将治疗与假手术进行比较，性功能维持在5年。  

25   水溶：该技术基于水解剖原理，涉及在经直肠美国指导下用高速盐水蒸汽消融前列腺腺瘤，而不产生热能。它似乎为LUTS和PV 30-80 cc患者的TURP提供了非劣质的功能结局   26   ;然而，缺乏长期随访。   前列腺动脉栓塞术（PAE）：这种介入放射学手术可以作为日间病例进行，涉及前列腺血管的选择性栓塞。最近的一项荟萃分析评估了 1200 多名患者的结局   27   报告称，3年时所有功能结局均有显著和持久的改善，主要并发症发生率非常低（0.3%）。其他优点包括它是唯一的非经尿道选择，保留性功能，比TURP更短的导管插入时间以及在麻醉风险高的患者中的效用。  

要点

•下尿路症状（LUTS）在英国的患病率很高，因此，了解这种症状复合物的评估和管理对所有医疗保健专业人员都很重要。

•综合诊断评估应包括重点病史，包括经过验证的症状评分、系统临床检查和各种调查方式，如尿流速法、排尿后残余容积评估、前列腺容积测量和适当的软式膀胱尿道镜检查。

•LUTS的逐步管理始于引入药物治疗之前的生活方式建议，例如α1-肾上腺素受体拮抗剂和5α-还原酶抑制剂，在彻底的患者咨询后，可以考虑将其作为单一疗法或与其他药物联合使用。

•对于药物治疗后仍存在持续性麻烦 LUTS 的患者、对药物治疗不甘心或不耐受的患者以及出现 BPO 并发症的患者，可以就手术治疗方案提供建议。

•手术方式可以大致分为切除，摘除，剥离，汽化治疗以及各种机械和热消融微创手术。每种模式的首要目标是缓解前列腺梗阻和减轻患者的麻烦症状。

•在良性前列腺梗阻手术治疗的当代时代，当有无数的治疗方法可用时，以患者为中心的定制方法对于优化个体结果至关重要。