​尿石症手术治疗的最佳实践：

尿石症手术治疗的最佳实践：欧洲泌尿外科协会尿石症指南小组的更新2022

https://doi.org/10.1016/j.euf.2022.06.014

欧洲泌尿外科协会（EAU）已更新了其关于2021年尿石症临床最佳实践的指南。因此，我们旨在总结上尿路尿石症患者手术干预的最佳临床实践。材料和方法  该小组对截至2021年5月的新数据进行了全面的文献综述。对指南进行了更新，并对每项建议进行了强度评级，并使用修改后的“建议、评估、开发和评价分级”方法进行分级。结果 手术干预的选择取决于结石特征、患者解剖结构、合并症和选择。对于冲击波碎石术 （SWL），最佳冲击频率为 1.0–1.5 Hz。对于输尿管镜检查（URS），在无并发症的病例中不需要术后支架。如果禁忌经皮肾镜取石术 （PCNL） 或 SWL，即使对于>2 cm 的结石，软性 URS 也是一种替代药物。对于 PCNL，俯卧位和仰卧位入路同样安全。对于无并发症的PCNL病例，不需要PCNL后进行肾造瘘管。腔内泌尿外科手术的辐射暴露应遵循尽可能低的合理可实现的原则。结论 这是 EAU 尿石症指南关于尿石症介入治疗的最佳临床实践的摘要。完整指南可在https://uroweb.org/guidelines/urolithiasis.患者总结 欧洲泌尿外科协会已经制定了肾结石最佳管理指南，本文对此进行了总结。肾结石病是一种常见疾病;计算机断层扫描（CT）越来越多地用于诊断它。该指南旨在通过尽量减少X射线和CT扫描的使用来减少患者的辐射暴露。我们详细介绍了有关肾结石常见手术的具体建议。

1. 引言

尿石症越来越普遍，并且与高经济负担有关[1]，[2]，[3]。现代上尿路结石症确定性治疗的主要手段是外科手术（冲击波碎石术[SWL]，硬质和软性输尿管镜检查[URS]以及常规/小经皮肾镜取石术[PCNL]），开放性手术变得相对不常见，尽管有一些腹腔镜/机器人手术用于结石去除[4].近年来，随着越来越小的柔性输尿管镜、一次性输尿管镜、PCNL小型化和高功率钬激光器的引入，以及最近引入的铥光纤激光器（TFL），治疗尿石症的手术技术发生了巨大发展。目前尿石症治疗的局限性是缺乏对患者和医生的辐射暴露的指导，以及手术治疗中存在争议的领域。自 2000 年以来，欧洲泌尿外科协会 （EAU） 指南每年提供关于尿石症管理的最新指南。我们的目标是总结当前干预和辐射暴露指南中的最佳临床实践陈述，然后讨论需要进一步研究的重要争议领域。2. 证据获取  2011 年 1 月至 2021 年 5 月，一名专业研究图书馆员 （C.Y.） 对尿石症指南的所有部分进行了文献检索。使用Cochrane文库系统评价数据库，Cochrane对照临床试验文库Embase和Ovid Medline进行检索。检索仅限于英文文章。此搜索每年执行一次。根据EAU指南办公室方法（从建议，评估，开发和评价的评分[GRADE]方法[5]修改）为每项建议提供强度评级。3. 证据综合 

3.1. 去除结石的注意事项

围手术期抗生素

对于URS或PCNL后的感染预防，没有明确的证据[6]。作为预评估的一部分，应在手术前对所有患者进行尿培养。麻醉诱导单剂量给药似乎足以预防术后感染[7]。

抗凝剂的管理

接受抗凝治疗的患者应在介入性结石治疗前的适当时间点停止抗凝治疗（见表 1）[8]。对于出血性疾病患者，应咨询内科医生。在未矫正的出血性疾病患者中，以下情况出血或会阴血肿（高风险手术）的风险增加：SWL，PCNL，经皮肾造瘘术，腹腔镜手术和/或开放手术[9]。

表 1.围手术期抗凝指导

药物/药剂

计划手术的出血风险

血栓栓塞的风险

低风险

中等风险

高风险

DOAC = 直接口服抗凝剂。

SWL在纠正潜在的凝血功能障碍后是可行且安全的[10]。在未纠正的出血性疾病或持续抗血栓治疗的情况下，与SWL和PCNL相比，URS可能提供另一种方法，因为它与较低的发病率相关[11]。尽管URS更安全，但患者需要采取个体化方法，如果继续抗血栓治疗，仍有出血风险[11]。

冲击波碎石术

支架置入术

在 SWL 之前常规使用内支架不会提高无结石率 （SFR），也不会降低辅助治疗的次数。然而，它可以减少较大结石（>1.5 cm）的SWL的steinstrasse的形成[12]。

心脏起搏器/植入式除颤器

使用起搏器的患者可以使用 SWL 进行治疗，前提是采取适当的技术预防措施（将心动过缓起搏模式编程为非速率反应 VVI/VOO 模式;如果担心不适当的电击，请考虑停用快速性心律失常检测部分）。植入心律转复除颤器的患者必须特别小心地进行治疗（在SWL治疗期间暂时重新编程开火模式）。对于新一代碎石机来说，这可能没有必要[13];但是，联系当地心脏起搏器/植入式心律转复除颤器技师寻求建议可能是安全的。

冲击波率

将冲击波频率从每分钟120次降低到60-90次冲击波可以改善SFR（见表2）[14]，[15]。组织损伤随冲击波频率增加[16]。

表 2.体外冲击波碎石术 （SWL） 的建议和证据强度评级

建议

强度等级

冲击波的次数，能量设置，重复治疗

每次可以传递的冲击波数量取决于碎石机的类型和冲击波功率。关于冲击波的最大数量没有共识[17]。在较低的能量设置下启动SWL并进行逐步功率斜坡上升，可以在治疗期间实现血管收缩[18]，从而防止肾损伤[19]。动物研究[20]和一项前瞻性随机研究[21]显示，使用逐步功率斜坡进行SFR（96%vs 72%）更好，但无论是否使用斜坡，均未发现碎片或SWL后并发症的证据差异[22]。没有关于重复 SWL治疗之间所需间隔的结论性数据。然而，有一些证据表明，重复治疗是可行的（输尿管结石在1 d内）[23]。

声耦合的改进

治疗头的垫子和患者皮肤之间的适当声学耦合很重要。偶联凝胶中的缺陷（气泡）使99%的冲击波偏转[24]。超声（US）凝胶是用作碎石术偶联剂的最广泛使用的试剂[25]。

3.2.6. 程序控制

治疗结果取决于操作者，有经验的临床医生可以获得更好的结果。在手术过程中，仔细的局部影像学控制有助于提高结局质量[26]。

疼痛控制

在治疗期间仔细控制疼痛对于限制疼痛引起的运动和过度呼吸是必要的[27]。

抗生素预防

在推荐 SWL 之前，没有标准的抗生素预防治疗。然而，在预期治疗之前放置内支架以及存在细菌负荷增加（如留置导管、肾造瘘管或感染性结石）的情况下，建议进行预防[28]。

体外SWL后的药物治疗

尽管结果相互矛盾，但大多数随机对照试验（RCT）和一些meta分析支持在SWL后对输尿管或肾结石进行医学排出治疗（MET），作为加速排出和增加SFR的辅助手段。

治疗后管理

机械性叩诊和利尿剂治疗可显著改善SFR并加速SWL后结石排出[30]。

3.3. 输尿管镜检查

3.3.1. 上尿路的通路

大多数干预是在全身麻醉下进行的，尽管局部/脊髓麻醉是可能的（见表 3）[31]。对于有远端输尿管结石的女性患者，可考虑静脉使用镇静剂[32]。顺行URS是大的、受阻的、近端输尿管结石的一种选择[33]。小直径可弯曲输尿管镜提供与标准柔性输尿管镜相似的视力、偏转性和可操作性，在逆行肾内手术中，输尿管通路可能得到改善[34]。一次性输尿管镜提供与可重复使用范围相似的安全性和临床有效性。对其成本效益和环境可持续性的担忧仍然存在[35]。

表 3.输尿管镜检查 （URS） 的建议和证据强度评级

建议

强度等级

Ho：YAG = 钬：钇铝柘榴石;SWL = 冲击波碎石术。

3.3.2. 安全方面

手术室中必须提供透视设备。建议放置安全线。如有必要，应提供球囊和塑料扩张器。既往硬性 URS 有助于眼输尿管扩张，必要时进行F- URS 扩张。如果无法进行输尿管通路，在7-14 d后插入JJ支架，然后插入URS可提供另一种选择[36]。在同一疗程期间双侧URS是可行的，导致相当于较低的SFR，但总体并发症发生率略高（主要是Clavien 1-2）[37]。困难的下极解剖结构，例如陡峭的幽门内盆腔角（<30°）在逆行肾内手术期间易发生失败[38]。手术时间延长与并发症发生率增加有关，必须努力在 90 分钟内完成输尿管镜手术。

输尿管通路鞘

亲水涂层输尿管通路护套（UAS）有不同的口径（内径≥9 Fr），可以插入（通过导丝），尖端放置在骨盆输尿管连接处正下方的近端输尿管中。UAS允许多次更容易地进入上尿路，因此显着促进URS。UAS的使用通过建立连续的流出来改善视力，降低肾内压（IRP），并可能减少手术时间[39]。UAS的置入可能导致输尿管损伤，并且在预置系统中损伤的风险最低[40]。尚无关于长期并发症的数据[40]。较大的队列系列检查显示，SFR和输尿管损伤无差异（狭窄率为∼1.8%），但术后感染并发症显著降低[41]。UAS的使用是安全的，可用于大面积和多发性肾结石，或者如果预计手术时间延长[42]。

3.3.4. 取石

URS的目标是完全去除结石。““Dust and go””策略应仅限于治疗大面积肾结石[43]。较小的结石/碎片可以通过内窥镜镊子或篮子提取。只有镍钛诺篮子可用于柔性URS [44]。虽然提取碎片很有吸引力，但这可能会增加操作时间，并且需要提取装置，并且可能需要UAS。在急性肾绞痛的紧急情况下，如果未感染，可提供原发性 URS 或 SWL。

3.3.5. 体内碎石术

最有效的碎石系统是钬：钇-铝-柘榴石（Ho：YAG）激光，这是目前URS和柔性再造影的最佳标准（见第3.4节），因为它对所有宝石类型都有效[45]。与低功率激光器相比，高功率激光器可缩短手术时间，临床结局无显著差异[46]。气动和美式系统可用于刚性 URS 中，具有高分解效率 [47]。然而，近端结石迁移是一个常见问题，可以通过在结石近端放置抗迁移工具来预防。TFL 治疗结石病在第 4.6 节中讨论。新的激光特性（MoSES，虚拟篮子，蒸汽隧道和气泡喷射）可以改善石头的相互作用[48]。

3.3.6. URS之前和之后的支架置入术

在 URS 之前，不需要进行常规输尿管支架置入术。然而，预缝合有助于输尿管镜下结石治疗，改善SFR，并减少术中并发症[49]。随机对照试验发现，在无并发症的URS（完全切除结石）后进行常规输尿管支架置入术是不必要的，并且可能与较高的术后发病率和成本相关[50]。也可以使用留置时间较短（24小时）的输尿管导管[51]。输尿管支架应插入于并发症风险增加（如输尿管外伤、残留结石碎片、出血、穿孔、尿路感染或妊娠）的患者，以及所有可疑病例，以避免随后的紧急情况。理想的支架持续时间尚不清楚。大多数泌尿科医生赞成 1-2 周的 URS 后支架置入术。α受体阻滞剂可降低输尿管支架的发病率并增加其耐受性[52]。

3.3.7. URS之前和之后的MET

URS 前 MET 可减少术中输尿管扩张的需要，防止输尿管损伤，并在 URS 后 4 周内增加 SFR。Ho：YAG激光碎石术后MET可加速碎片的自发通过并减少绞痛的发作[53]。

3.4. 经皮肾镜取石术

术前影像学检查

肾脏US或计算机断层扫描（CT）可以提供关于计划经皮路径（如脾脏，肝脏，大肠，胸膜，肋骨和肺）内内内插入器官和结构的信息（见表4）。

表 4.经皮肾镜取石术 （PCNL） 的建议和证据强度分级

建议

强度等级

SFR = 无结石率。

3.4.2. 患者的定位

俯卧位和仰卧位同样安全，并且具有相似的SFR。俯卧位置为穿刺通道提供了更多的选择/表面积，因此是上杆或多个通道的首选[54]。相反，仰卧位允许同时逆行进入收集系统，使用灵活的URS进行内镜下联合肾内手术（ECIRS）[50]。

3.4.3. 穿刺

虽然透视是最常见的术中影像学检查方法，但（额外）使用 US 可减少辐射暴露[51]。术前CT或术中美国可以识别皮肤和肾脏之间的组织，并降低内脏损伤的发生率[55]。枸膜穿刺可在直接可视化下使用同时使用柔性URS进行[56]。

3.4.4. 尿道扩张

经皮通路扩张可以使用金属内窥镜、单（串行）扩张器或球囊扩张器实现。在PCNL期间，不同尿道扩张方法的安全性和有效性相似[57]。有数据表明，单步扩张与其他方法同样有效，只有美国可用于扩张。结果的差异可能与外科医生的经验有关，而不是与所使用的技术有关[58]。

3.4.5. 工具的选择

SFR在小型化（≤20 Fr，mini-PCNL）和标准PCNL程序[59]，[60]中具有可比性。使用较小器械进行的手术可显著降低失血量，但手术时间明显更长。在任何其他并发症中均无显著差异。然而，证据质量较差，偏倚风险高，随机对照试验也很少。

3.4.6. 体内碎石术

超声波和气动系统最常用于刚性肾镜检查，而激光碎石术越来越多地用于小型化器械[61]。柔性内窥镜还需要激光碎石术来维持尖端偏转，Ho：YAG激光已成为标准的激光模式。

3.4.7. 吸力的使用

有证据表明，在PCNL期间使用抽吸来降低IRP并增加SFR[62]。

肾造瘘术和支架

在PCNL手术结束时是否放置肾造瘘管的决定取决于几个因素：

• 1.存在残留结石

• 2.“二次查看”程序的可能性

• 3.术中大量失血

• 4.尿液外渗

• 5.输尿管梗阻

• 6.由感染结石引起的潜在持续性菌尿

• 7.孤立性肾

• 8.出血素质

小口径肾造口术似乎可减轻术后疼痛[59]。无内胎PCNL在没有肾造瘘管的情况下进行。当既不引入肾造瘘管，也不引入输尿管支架时，该手术被认为是完全无管的[63]。在无并发症的病例中，后一种手术可缩短住院时间，且无缺点报告[64]。

对患者和工作人员的辐射暴露和保护

患者的辐射暴露

尿石症的诊断和治疗与暴露于高水平的电离辐射有关[65]。目前，尚无研究估计结石形成剂的终生辐射暴露或随后的恶性肿瘤发展风险。目前来自原子弹辐射暴露患者的证据[66]、关于医学暴露的回顾性流行病学数据[67]以及建模研究[68]表明，电离辐射有继发性恶性肿瘤的年龄和剂量依赖性风险。在石头成型器中应尽量减少电离辐射的使用。

3.5.2. 工作人员暴露于辐射

腔内泌尿外科手术必须进行透视检查，因此对工作人员的辐射暴露进行了广泛的研究。然而，尚无研究评估泌尿科工作人员发生放疗恶性肿瘤的风险[69]。国际辐射防护委员会建议每年最大职业暴露量为50 mSv [70]。然而，辐射诱发的恶性肿瘤的风险是随机的，没有已知的安全暴露阈值。考虑到这一点以及泌尿科医生的职业生涯，每年50 mSv的上限非常令人担忧。人们对无透视手术的兴趣日益浓厚。已经发表了几项随机对照试验，在SFR和并发症发生率方面显示出良好的结局[26]。这些试验仅限于非复杂性病例，并且这些试验没有足够的力来证明PCNL中荧光透视的非劣势[71]或US在URS中的优越性[72]。因此，目前的建议是在进行腔内泌尿外科手术时使用透视引导，同时使用所有必要的个人防护装备（即铅围裙，甲状腺保护剂和铅护目镜/眼镜）。

4. 讨论

4.1. 一般注释

总体而言，我们的建议根据修改后的GRADE标准[5]提供可变强度建议。鉴于现有证据的质量参差不齐，该小组不得不根据多种因素（包括效应大小和偏倚风险）以及小组的共识意见，根据GRADE方法提高/降级建议。这就是制定和策划高质量指南的困难所在，特别是考虑到所报告的临床情况的多样性以及定义的广泛差异，例如无结石状态。很明显，在大多数情况下，仍然缺乏高质量的证据。我们将在以下各节中重点介绍紧急高质量证据获取的关键领域。

SWL的治疗后管理

已经描述了许多方法可以帮助SWL后结石通过（无论结石位置如何），包括机械叩诊、利尿剂治疗和使用α受体阻滞剂。有少量小型试验比较了机械叩诊与安慰剂[56]。一项纳入这些试验的meta分析显示，异质性极小，无发表偏倚证据，且成功清除结石有显著益处[66]。每块石头的平均疗程次数或每块石头的平均冲击次数没有差异。随后的试验也显示出类似的效果[26];然而，需要进一步的高质量，适当功率的试验以及随后的荟萃分析来明确解决这个问题。meta分析的证据表明，利尿剂可提高结石清除率[56]，[57]。这些综述由具有中等偏倚风险的小型研究组成，因此在提出建议之前需要更多的证据。最近一项Cochrane综述纳入了40项随机对照试验，该评价检查了SWL后使用α受体阻滞剂的情况，该评价报告报告称，结石碎片清除率可能有所改善，辅助治疗需求减少，主要不良事件减少，结石清除时间缩短[58]。然而，他们承认证据质量低，因此实际效果可能与报告的效果有很大不同。

视频、光纤、一次性输尿管镜

传统的输尿管软镜通过光纤传输图像;然而，最近，完全集成的数字视频输尿管镜已经上市。文献中存在关于视频与光纤输尿管软镜的最佳使用的辩论，更多新颖的视频内窥镜是一次性的[73]，[74]。有相互矛盾的证据证明一种作用域类型优于另一种作用域类型。一项尸体研究表明，所有三种类型的输尿管软镜都是可比较的，可重复使用的数字示波器输尿管软镜主观上提供了最佳的图像质量，但光纤和一次性数字输尿管软镜提供了最佳的可操作性[73]。在体外，一次性数字示波器表现出优于可重复使用的输尿管软镜的屈曲/偏转和流速，尽管是微不足道的[75]。由于偏转角较大，其他光纤示波器具有明显优于下极的能力[76]。来自RCT的体内证据表明，由于光纤示波器的直径较小，因此对输尿管通路鞘的需求明显少于使用数字示波器[77]。减少对通路护套的需求可降低输尿管壁损伤的风险[40]。

围绕可重用与一次性示波器的成本和环境影响也存在争议。由于可重复使用输尿管软镜的购买、消毒和维修成本高昂，一次性内窥镜可以说更具成本效益，特别是对于大批量中心[78]。一次性示波器也被证明与可重复使用物具有相似（如果不是更少）的环境影响[79]。然而，对于这两个方面，证据很少，也没有荟萃分析;因此，关于使用范围的建议仍然不清楚。鉴于不同范围的好处，所使用的范围类型可能必须针对患者进行个性化设置，并且可能为不同方案提供多种范围类型可能会有所帮助。

4.4. 血管内膜造影术中的 IRP

有大量证据表明，持续高 （>40 cmH2O） IRP是腔内泌尿外科手术（URS/PCNL）术后并发症发展的主要因素[80]。在URS中，使用UAS会降低与护套直径成比例的IRP[80]。PCNL的小型化也与微型和微型PCNL中IRP的增加有关[80]。对于这两种程序，正在开发新的传感器线，以便在不久的将来可以对IRP进行实时监控[81]。但是，这仍然是一个实验工具。在标准化之前，泌尿科医生应警惕与 URS/PCNL 相关的高 IRP 以及由此可能出现的潜在并发症。

吸力在内泌尿外科手术中的作用

传统上，抽吸仅用于PCNL。然而，已经开发了新型抽吸装置，以允许在mini-PCNL和URS中进行抽吸[62]。已经有几项关于抽吸与无抽吸的比较研究，尽管尚未进行Meta分析。据报道，在mini-PCNL中，增加抽吸可显著降低发热率和手术时间，同时增加SFR [82]。对于URS，已经开发了与UAS集成的抽吸装置。传统UAS和吸式UAS之间只有一项比较研究，该研究是回顾性的和非随机的[83]。这表明手术时间显著缩短，即时SFR增加，术后发热率降低。然而，1-mo SFR 和脓毒症发病率没有差异。显然，在这项技术得到更广泛的采用之前，还需要进一步的证据。

TFL与Ho：YAG激光器

Ho：YAG激光已成为体内碎石术的黄金标准，因为它与历史上的碎石术技术相比具有疗效和安全性。然而，最近开发了一种基于铥的新型光纤激光系统。该系统具有几个优点，包括更小，更安静的机器以及使用现有电源插座的能力。有报道称，TFL系统在体外[84]和最近的体内研究中均提供比Ho：YAG激光系统更快的碎石率[85]。也有体外报告称较短的非接触式工作距离[83]和最小的反流[86]，尽管这些影响尚未在体内报道。然而，有报道称气泡形成过度[87]和“炭化”效应[88]。有一项小型随机试验比较了低功率Ho：YAG激光与TFL的结局[89]。在推荐一个之前，需要进一步更大规模的多中心试验。

4.7. URS之前和之后的MET

关于在 URS 上下文中使用 MET 的证据存在相互矛盾的证据。最近一项关于输尿前使用MET的系统评价显示，在手术时间、减少术中输尿管扩张的需要以及4周和最终随访时SFR增强有益[90]。然而，这项研究的作者指出，证据质量适中，偏倚风险高。一些小型随机对照试验研究了MET的姿势镜下应用，一项meta分析显示，SFR较高，但再入院率无显著差异[91]。目前尚无关于URS后使用MET的Cochrane综述，但有关于SWL后和急性绞痛中使用MET的综述。在SWL之后，有低级证据表明SFR有适度的改善，但作者指出存在显着的发表偏倚[92]。这种对MET获益的发表偏倚也反映在大量关于急性绞痛MET的文献中[93]。在推荐术前或姿势镜下 MET 之前，需要进一步提供高质量的基于试验的证据。

PCNL的俯卧位与仰卧位

传统上，患者被置于PCNL俯卧位。然而，仰卧位的使用越来越多。此位置还允许同时进行 URS，即 ECIRS。一项纳入随机对照试验的meta分析有充分证据表明，俯卧位和仰卧位之间的并发症发生率或SFR无显著差异，无发表偏倚的证据[61]。因此，任何一种技术都可以根据临床医生/患者的偏好使用。

肾结石>2 cm—URS与PCNL

大肾结石（>2 cm）传统上采用 PCNL 治疗。然而，随着输尿管镜技术的进步，有报道称大结石正在用URS治疗[94]。不幸的是，这两种方法之间没有比较研究，因此两者之间的安全性和有效性尚未确定。我们建议使用功能强大的大型 RCT 来解决此特定问题。在获得进一步相反的证据之前，目前的建议仍然是将PCNL用于URS而不是URS用于大结石。

在SARS-CoV-2的背景下运营

SARS-Cov-2（COVID-19）大流行正在对等待名单和运营程序造成重大干扰。有证据表明，在SARS-Cov-2感染患者中，无论手术类型（轻微/主要、选择性/急症）如何，肺部并发症和30-d死亡的风险均高于未感染者[95]。鉴于这些证据和测试的可用性，该小组建议在手术前进行聚合酶链反应或侧流测试。如果这被证明是阳性的，那么如果临床上可以安全地这样做，则应重新安排该过程。

特殊患者的治疗

特殊患者（肾移植、孤立肾、马蹄肾、异位肾等）的治疗建议可在完整指南中找到[96]。

5. 结论

本文本代表了2022年EAU尿石症指南的摘要，该指南与治疗尿石症的“最佳临床实践”有关。我们总结了目前尿石症手术治疗的最佳实践。