【麻海新知】丙泊酚麻醉诱导剂量与老年患者手术切皮前严重低血压的关系

在麻醉诱导至手术切皮前的这段时间，患者经常发生迅速而多变的血流动力学变化。老年患者在进入手术室时通常伴有衰弱、严重合并症及生理储备减少，使其更易受麻醉诱导阶段麻醉药物影响而发生迅速多变的血液动力学反应。鉴于超过40%的手术患者年龄超过65岁，如何在这一人群中实现安全的麻醉诱导是一个临床挑战。  

然而，专门研究手术切皮前的麻醉诱导方式对后续事件影响的研究不多。在基于多中心围手术期结果研究组（Multicenter Perioperative Outcomes Group，MPOG）数据，美国FDA推荐的老年人丙泊酚诱导剂量范围（即最高至1.5mg/kg）与普遍的麻醉实践模式不一致。接受静脉丙泊酚全身麻醉诱导的老年患者中，73.8%的65-80岁患者和45.8%的80岁以上患者接受的丙泊酚诱导剂量超过药物包装标签上的推荐范围。其他研究表明，在老年人高风险人群中，术中严重低血压与不良事件之间存在关联。但是，老年患者丙泊酚诱导剂量超过FDA建议的程度，以及其对诱导后、切皮前严重低血压的发生有多大影响，仍未被充分探讨。      

因此，来自美国耶鲁大学医学院麻醉科的Schonberger RB等在2022年9月J Clin Anesth杂志发表一项临床研究，探讨年龄≥65岁患者的丙泊酚麻醉诱导剂量与切皮前严重低血压之间的关系。  

方法

这是一项与MPOG联盟合作进行的回顾性观察研究。MPOG联盟(www. mpog.org)包含来自21个州和两个国家（即美国、荷兰）医院的临床和管理数据库。MPOG数据包括自动提取的机器捕获和手动输入的电子健康记录（EHR）数据，涵盖患者和手术特征、麻醉药物、生理参数以及关键手术事件。

纳入分析的病例来自2014年1月至2018年12月，接受全身麻醉下非心脏、非血管手术、年龄≥65岁的手术患者，且患者诱导过程中使用丙泊酚负荷剂量，对使用的其他药物没有任何限制。排除标准：接受小手术、ASA 分级5或6，亦或患者到达手术室时已经气管插管。有严重诱导前高血压的患者，定义为平均动脉压（MAP）>135mmHg或舒张压>110mmHg，以及有严重诱导前低血压的患者，定义为诱导前MAP≤55mmHg或收缩压≤90mmHg，亦被排除。此外，去除手术时间＜30min分钟或＞2000min的病例。为避免基于气道操作所需的全身麻醉诱导剂量的差异，没有进行气管内插管的患者被排除。

从MPOG数据集中提取的数据包括：经体重调整的丙泊酚诱导剂量、年龄、性别、种族、西班牙裔、体重指数（BMI）、ASA 分级等。额外的合并疾病依据Elixhauser标准评估，并合并记录为van Walraven并存疾病指数。贫血的评估是基于术前血红蛋白的测量（如果有记录的话）。血红蛋白的分类参照世界卫生组织（WHO）的指导，分为正常、轻度贫血或中度至重度贫血。具体来说，男性血红蛋白>10且≤13，女性>10且≤12被认为是轻度贫血，血红蛋白在10g/dL或以下表示中至重度贫血。

本研究关注的主要暴露是丙泊酚诱导总剂量（mg/kg），即诱导期间但在切皮前使用的所有丙泊酚剂量之和。丙泊酚给药根据是否在诱导期1min内给予与在超过1min给予进一步分类。除丙泊酚外，静脉注射咪达唑仑、芬太尼、依托咪酯、氯胺酮、美索比妥和硫喷妥钠也包括在分析中。同时使用椎管内麻醉药（即硬膜外麻醉药或脊柱麻醉药）被视为分类变量。在丙泊酚初始注射后15min内使用升压药或正性肌力药也作为分类变量处理。分析中不包括使用吸入性药物。

从麻醉开始记录到丙泊酚注射后至多15min或直到手术切皮，以先到者为准。有创与无创监测的血压测量频率不同，因此导致检测严重低血压这一主要结果的敏感性也不同。研究者事先决定将分析数据集分成两个独立的平行组：在诱导期间只有无创血压测量的患者和在诱导期间至少有一次有创血压测量记录的所有其他患者。

采用广义线性混合效应（generalized linear mixed-effects，GLMM）逻辑回归模型来检验术前丙泊酚剂量（mg/kg）与诱导后术前严重低血压（定义为MAP≤55mmHg）这一主要结果的关系。通过年龄段×ASA分级作为交互项，测试年龄和合并症的影响，反映在4个年龄段（65-69岁，70-74岁，75-79岁和≥80岁）以及3类合并症状态（ASA 1或2、3和4级）中。

样本量的考虑：对于主要分析，假设诱导后、切皮前低血压至MAP≤55mmHg的发生率为10%，在0.05的显著性水平下，20000例患者的样本量将提供80%的效能来检测有临床意义的相对10%结果差异的发生率。

结果

共有491986例患者被确定为可能被纳入，最终的分析数据集为319948例，来自40个机构（图1）。其中，275407例属无创血压测量队列，44541例属有创血压测量队列。无创测量队列的平均年龄为72.8（6.3）岁，15.8%超过80岁，51.8%为女性，6.7%为黑人或非裔美国人，丙泊酚平均诱导剂量为1.7（0.6）mg/kg。有创队列平均年龄为73.7（6.6）岁，其中20.1%超过80岁，43.7%为女性，6.3%为黑人或非洲裔美国人，丙泊酚平均诱导剂量为1.4（0.6）mg/kg。

在无创血压队列中，56890例（20.7%）患者发生严重的切皮前低血压（MAP≤55mmHg），在有创队列中，15581例（35.0%）发生严重的切皮前低血压。表1为两个队列的一般情况描述，图2显示丙泊酚剂量与最低MAP之间未经调整的关系，其显示了一个相对连续的关系，没有证据表明存在特定的阈值效应。   

表1 两个队列的一般特征  

  图2 丙泊酚剂量与MPA最低值之间的关系

在多变量分析中，丙泊酚诱导剂量与切皮前低血压之间存在明显关联（无创队列：OR 1.10；95%CI 1.07-1.13；p <0.001）；有创队列：OR 1.15；95%CI 1.10-1.21；调整后p <0.001）。下述因素会增加切皮前低血压几率，包括急诊手术、黑人或非裔美国人以外的种族，丙泊酚给药方式是单次剂量而非滴定式多剂量。与切皮前严重低血压几率较低相关的因素包括较高的基线血压、较高的BMI和诱导药物中使用依托咪酯。没有证据表明年龄段和ASA交互作用有明显的效果修正。在无创血压队列中，年龄和van Walraven合并症指数与切皮前严重低血压结果呈正相关；在有创血压队列中，这些变量与该结果的关联并不显著。      

丙泊酚诱导剂量与切皮前轻度低血压（定义为MAP≤65mmHg）的几率增加有关。当血压被视为连续变量时，以诱导前基线的下降值计算，两组中丙泊酚诱导剂量都与基线的血压下降呈正相关。在针对丙泊酚诱导剂量与使用升压药或正性肌力药物的关联的两项二级分析中，该关联仅在有创血压队列中是显著的。      按手术类型分层并包括血管手术病例的森林图进一步说明，丙泊酚剂量与严重低血压的关系（图3）。此外，将丙泊酚诱导剂量>1.5mg/kg作为两级变量处理的多变量回归模型表明，丙泊酚超过FDA定义的最大诱导剂量与严重低血压的几率呈正相关（无创队列：OR 1.05；95% CI 1.02-1.08；P <0.001；有创队列：OR 1.11；95%CI 1.05-1.17）。  

图3 基于手术类型分类探讨丙泊酚剂量与低血压的关系

结论

在接受丙泊酚进行全身麻醉诱导和气管插管的老年外科患者的多中心队列中，与术后病残率相关的切皮前严重低血压（MAP ≤55 mmHg）很常见。在控制许多临床相关因素后，丙泊酚剂量与切皮前严重低血压发生几率增加显著相关。未来研究应测试不同的麻醉诱导方法，以减少严重诱导后至手术切皮前低血压的发生。

麻醉新知的述评

针对≥65岁的老年患者在气管插管前接受全麻诱导的大型多中心队列数据的分析中，丙泊酚诱导剂量与切皮前严重低血压（MAP≤55mmHg）的几率存在独立的直接关联。超过1/5的无创血压监测患者和超过1/3的有创血压监测患者发生诱导后至手术切皮前的低血压。围手术期这种程度的低血压，即使只有短暂的1-5min，也被认为与外科患者急性肾损伤、心肌损伤的几率增加有关。

该研究中丙泊酚剂量以mg/kg为单位，优势比反映了丙泊酚剂量与严重低血压几率之间的直接关系。在考虑到所有其他测量因素后，丙泊酚诱导剂量从1mg/kg增加到2mg/kg，其与严重低血压发生几率有关，在无创队列中增加约10%，在有创队列中增加15%。      

麻醉科医师普遍认为，在保持血流动力学稳定的同时完成麻醉诱导是一个无处不在的临床挑战。鉴于该研究所观察到严重低血压的高发生率，确保患者麻醉诱导期间血流动力学平稳的存在一定困难。此外，个别患者对类似剂量的诱导药物的反应不同，是一个众所周知的临床现象。因此，需要进一步研究在全身麻醉诱导过程中充分平衡镇静和血流动力学稳定的最佳方法。该研究进一步指出了诱导后严重低血压结果的多因素性质。      

该研究不乏局限性。首先，切皮前低血压程度与术后并发症等有关，但该研究未对此进行分析；其次，本研究结果对年轻患者的普适性是未来研究的一个领域。此外，本研究没有考虑到可能对切皮前血压结果产生重大影响的几个因素，包括使用吸入麻醉药，以及面罩通气或气管插管困难。这些因素可能掩盖丙泊酚给药和低血压之间的真正关系。最后，与任何队列研究一样，不能基于当前分析推断出因果关系，但有助于知道前瞻试验，以指导老年患者的麻醉诱导剂量调整。 尽管有上述的一些限制，本研究仍为麻醉诱导后低血压提供了重要数据参考，这将为接受全身麻醉诱导的老年患者确定更理想的麻醉诱导和管理方式。   

王贤冬 编译   薄禄龙 评述  

参考文献：Schonberger RB, Dai F, Michel G, et al. Association of propofol induction dose and severe pre-incision hypotension among surgical patients over age 65. J Clin Anesth. 2022;80:110846. doi:10.1016/j.jclinane.2022.110846

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