腹膜后机器人肾部分切除术

腹膜后机器人肾部分切除术

尽管腹膜后手术已被证明与经腹膜途径相比,具有更好的恢复质量。随着机器人可以实现的边界不断被推动，我们探索了RP-RAPN目前的旅程及其在小肾肿块现代管理中的可行性和安全性。本章将重点介绍该手术的技术细微差别，探讨其与经腹膜途径相比的作用，试图消除主流泌尿外科中一些关于其效用的普遍持有的神话和误解，并展望RP-RAPN的未来可能会发生什么。

在Clayman等人于1990年首次描述经腹膜（TP）腹腔镜肾切除术[1]之后，在引入球囊解剖口以创建腹膜后空间之前，无法实现微创手术在腹膜后（RP）中的作用。1994年，报道了第一次完整的RP腹腔镜下极肾部分切除术，在行走、出院和恢复方面显示出益处[2]。第一个机器人辅助RP部分肾切除术由Gettmann等人在2004年描述，利用达芬奇机器人手术系统（Intuitive）。在接受机器人辅助肾部分切除术（RAPN）的13例患者中，2例后部和侧侧肿瘤患者接受了RP RAPN[3]。RP微创手术的普及和吸收一直很慢，与TP手术相比，学习曲线要陡峭得多。TP路线被认为更容易，并允许外科医生在熟悉的环境和更广泛的领域进行手术（表1）。在上尿路手术中，RP途径与TP途径相比具有关键优势（表2），本章的目的是关注RP-RAPN的细微差别，并在此过程中消除主流泌尿外科中对这种方法的一些普遍持有的神话和误解。

表1 TP-RAPN的常见优缺点摘要

Transperitioneal RAPN

优势

弊

表2 RP-RAPN的常见优缺点摘要

腹膜后拉PN

优势

弊

腹膜后机器人辅助肾部分切除术：技术和技巧

患者体位

将患者置于侧卧位（或全侧腹）。患者的臀部，脊柱和肩膀水平排列并朝向桌子边缘。下肢弯曲，上腿可能需要轻微屈曲，以避免共同腓神经拉伤和落脚的风险。断裂的位置和程度因手术台而异。目标是实现完全弯曲的工作台（约230°），在第12肋骨和髂嵴之间提供最大的空间。一般的经验法则是将患者的前髂上脊柱对准台断裂;然而，这需要对BMI高的患者或围裙突出的患者进行调整。髂嵴突出的患者也面临着挑战，将髋关节定位在断裂水平以下通常可以提供更好的工作空间。

创造腹膜后空间

寻找和创建腹膜后空间所需的表面特征是髂嵴，第12肋骨的尖端和腋窝线。腋窝中线可作为一个很好的参考点，用于调整可能具有长/短第12肋骨的患者以及没有第12根肋骨的患者。端口的位置与腹腔镜腹膜后入路略有不同，就好像相机端口太靠近第12肋骨一样，仪器和相机往往太靠近肾脏并导致外部冲突。在髂嵴上方约 2 cm 处，与第 12 肋骨的尖端形成一个 12–15 mm 的相机端口切口。这将大致符合中腋窝线和小三角形的侧线。在开放入路中，使用牵开器（例如，Kocher-Langenbeck）将外斜肌和外斜肌的腱鞘膜分开，并且胸腰筋膜暴露在外。弯曲的镊子用于穿透该层并进入腹膜后空间。一个人应该能够感觉到腰椎四头肌的第12肋骨和后腹部。腰大肌和肾脏也可以触及。另一种技术是在皮肤和皮下组织切口后使用弯曲的镊子来穿透外斜肌和胸腰筋膜的腱膜。这提供了两个不同的“流行”，表明一个人在正确的平面上，并且空间发展。然后将球囊扩张器插入创建的空间中，并且端口朝向前腹部。切除闭孔器，使用腹腔镜在直接视觉下可扩张球囊。大约需要40次按压才能在不影响腹膜的情况下获得足够的空间。然而，这种情况会有所不同，苗条的患者需要较少的按压，较大的患者可能需要高达60次按压。一旦创建了适当的空间，扩张器就会放气，并放置一个12 mm的机器人摄像头端口。

端口放置

图 1 说明了 RP-RAPN 的最佳端口放置。相机端口往往更长（120-130 mm），带有气球和密封件以确保其位置。气孔-腹膜后与 CO2 一起在 12–15 mmHg 时建立。使用无阀压力屏障充气器（如气封）可以允许使用较低的压力。首先插入侧口，可以使用针来测量进入角和位置。该端口位于上腰三角形的相机端口上约7-8厘米的上外侧。在直立脊柱的侧缘和第12肋的下缘发现的压痕是该端口的外部地标。内侧机器人端口放置在7-8厘米处，通常与相机端口对齐。如果期望主要在下极工作，则要考虑将内侧机器人端口放置在比相机端口线低约1-2厘米处。然后将一个 12–15 mm 的辅助端口放置在与相机和内侧机器人端口之间的线等距和 1 cm 尾部。这大致翻译为腋前线，应为髂前上脊柱的头颅。在某些情况下，可以通过在下侧插入一个2厘米的端口和内侧7-8厘米的端口来使用第四个机械臂。覆盖该区域的腹膜可能需要使用腹腔镜器械或钝指夹层进行清扫。第四只手臂对脑周脂肪丰富的患者特别有用，或者在温暖缺血期间允许缩回，以使辅助者能够将所有精力集中在协助肿瘤切除上。

图 1

利用达芬奇 Si 手术系统（3 臂技术）的 RP-RAPN 的最佳端口放置

对接

机器人对接取决于中心使用的模型。使用达芬奇Si，房间布局应容纳患者侧推车从患者头部上方进入并平行于患者脊柱。使用达芬奇Xi，患者侧推车可以垂直于床位。

初始标志

一旦外科医生在控制台上获得了仪器控制，就可以将自己定位到地标。上腹膜褶皱和经腹肌，下腰肌腱和输尿管，颅膈膜和尾骨盆（图2）。应评估肾旁脂肪。脂肪管理是腹膜后手术的一个组成部分。如果需要，肾旁脂肪从Gerota的筋膜上解剖出来，在某些情况下，腹膜褶皱的脂肪悬垂也需要治疗。当工作得更好时，重要的是要小心，以免破坏腹膜。

图 2

在创建腹膜后空间期间遇到的初始地标

接下来，Gerota的筋膜被切开并平行于腰大肌并位于腰大肌上方。这与腰大肌一致在颅尾发育。然后沿着肌肉在颅骨和尾部进行解剖，以提升肾脏和肾周脂肪。充分调动上下杆将使助手/第四臂在识别肺门期间达到最佳提升。

肾门解剖

坚持系统的方法和与腹腔镜腹膜后手术类似的原理，可实现安全的机器人腹膜后肾手术。在肺门解剖过程中，应将肾脏拉伸，以促进血管识别并改善钝性夹层。我们建议解剖是平行的，与血管从下部到上部的方向一致，以揭示肺门。这最大限度地降低了意外血管损伤或较小血管和支流出血的风险。腹膜后肾动脉是遇到的第一个结构，并被动员以允许应用2个血管钳（图3）。我们建议用血管环隔离动脉，以便于定位和缩回动脉。静脉同样可以被识别和分离，尽管在腹膜后部分肾切除术期间这并不完全必要。因此，性腺静脉结扎和因必须解剖或识别肾静脉而产生的任何出血风险（如经腹膜手术中的情况）并不常见。

图 3

术中肾动脉夹层在RP-RAPN中的展示

肿瘤识别

Gerota的筋膜现在可以从肾脏的包膜表面切开并移动以暴露肿瘤。关于可通过腹膜后途径进入的肿瘤的位置，仍然存在一些争论和争议。根据作者的经验，在高容量腹膜后机器人中心，除前肺门肿瘤外，所有肿瘤都可以在腹膜后访问和管理。确保最佳可及性的一个关键考虑因素是管理可能模糊一个人的视野的对视性、肾周脂肪和腹膜褶皱。因此，Gerota筋膜被切开以进入实质的位置非常重要。对于前肿瘤和外侧肿瘤，肾脏从腹膜褶皱中脱落，并在更前的位置进入实质，这意味着一旦肿瘤被识别和激活，在温暖的缺血期间，悬垂的脂肪就会减少。对于更多的后部肿瘤，以这种方式放弃肾脏可能会适得其反，因为上部附着在腹膜褶皱上提供的自然提升将有助于促进肿瘤的切除。在这些情况下，人们倾向于切入腹膜褶皱线以下1-2厘米的Gerota筋膜。根据具体情况进行这些考虑将导致大多数肿瘤可以通过腹膜后进入。术中机器人超声 （US） 可以并且被用于腹膜后以识别肿瘤的边缘并帮助切除。它在识别主要或完全内生肿瘤时特别有用。TilePro™ 功能在控制台屏幕上显示实时美国图像。可以理解的是，手术和手术中的空间可能是限制性的，需要外科医生和床边助理之间的良好协调。

肾门锁夹

从缝合线到器械的所有必要材料都确认在门锁夹之前存在。检查端口以确保它们在腹膜后腔内，以免在温缺血时间（WIT）期间使仪器更换复杂化。渗透性利尿剂甘露醇的使用是有争议的。它被认为既可以改善肾血流量，又可以通过自由基清除特性减少夹紧后的缺血性损伤。2018年一项前瞻性双盲试验纳入了接受RAPN的正常肾功能患者，发现甘露醇与安慰剂之间的肾功能差异无统计学意义[6]。同样，使用甘露醇对接受RAPN的孤立肾患者的肾功能没有影响[7]。在我们的实践中，我们停止了术中甘露醇的使用。

肾门的夹紧可以使用腹腔镜下涂覆的斗牛犬钳（图4）或机器人施加的斗牛犬（Klein/Scanlan）钳夹进行。尽管离体研究声称，与腹腔镜相比，机器人应用夹具可提供更小的夹紧力并允许更多的流量通过夹紧节段[8]，但这并不能转化为体内止血较差。它们的使用已被证明是安全、可行且不劣于腹腔镜斗牛犬施用器[9]。

图 4

在 RP-RAPN 中使用腹腔镜斗牛犬施用器夹紧主动脉的术中演示

在钳夹肾静脉之前，首先钳夹主肾动脉。并非所有中心/外科医生都优先钳夹肾静脉。小的外生体肿瘤也可以从夹子上解决。选择性动脉钳夹（SAC）仍存在争议[10，11]。其基本原理是，将整体缺血局限于肾脏可减少缺血损伤并改善长期功能前景。SAC通常与吲哚菁绿（ICG）滴注和利用达芬奇的综合荧光功能FireFly ™配对，从而可以对肿瘤的灌注进行视觉评估。Paulucci等人进行了一项多机构前瞻性研究，比较了匹配患者的主动脉钳夹（MAC）与SAC，发现两者之间没有统计学意义差异。

肿瘤切除术

肿瘤切除术通常使用锐利的清扫术和正常实质的边缘进行，以尽量减少阳性手术切缘。在包封的肿瘤中，可以在正确的平面上进行一次摘除，用完整的囊切除肿瘤。

雷诺拉菲

传统上，采用2层肾病闭合。单极剪刀和左臂仪器（如果需要）被机器人针头驱动器取代。缝合线用结和Hem-O-Lok夹固定。使用编织缝合线（聚乳素）或单丝（poliglecaprone 25）以连续的方式进行连续的内部/深层肾病。使用滑动夹技术用Hem-O-Lok夹固定缝合线[13]。我们在练习中使用了2-0的poliglecaprone 25。单丝缝合线的优点是能够在需要时回顾性地收紧肾病。外部肾病同样使用中断或连续缝合线闭合。重要的是要确保肾囊包含在该层中，以允许缝合线有足够的张力以进行止血和闭合缺损。我们使用1-0的多乳素缝合线作为外层。腹膜后手术期间需要考虑的因素包括缝合线的行进方向。一般的经验法则是从缺陷的远端缝合到您身上，以防止仪器碰撞，并且在与肾病一起进行时角度更尴尬。通过这种方式，左手可以利用以前的缝合线将肾脏和缺陷操纵到一个角度，从而在缝合时更容易实现人体工程学。

在一些中心，带刺的V型缝合线已经取代了传统的编织和单丝缝合线。感知到的益处在于维持所施加的张力，研究显示，平均WIT降低6.2分钟，具有统计学意义。

任何收集系统条目的修复都可以单独进行，也可以在内部再生期间进行。滑动夹子再生已经稳定地消除了对采集系统维修的需求（图5）。省略采集系统修复并利用滑动夹技术可降低平均WIT，术后并发症和尿漏的发生率无差异[15]。一项当代综述了975例接受肾部分切除术的患者，纳入了影响尿漏的因素，发现开放性手术、高估计失血量以及未使用滑动夹式肾病技术来增加这种风险[16]。

图 5

RP-RAPN中滑动夹外再生病的术中演示

肾门解锁和肿瘤取出

在完成肾病后，肾门钳被移除 - 在应用的情况下，应首先移除肾静脉钳夹。任何持续出血都可以通过夹紧Hem-o-Lok夹子来收紧缝合线来克服。如果需要止血，可以添加进一步的中断缝合线。在成功完成内部肾病后，早期解开包裹可用于减少WIT。如果需要，此方法还可以允许对内层进行补充重构。肾肿瘤床可进一步补充止血辅助。这些在从实质边缘渗出的情况下特别有用。有多种可吸收的止血剂，止血基质，纤维蛋白密封剂和其他辅助剂可供使用。在我们的实践中，TISSEEL™，FLOSEAL™（百特），VISTASEAL™和SURGICEL SnOW™（Ethicon）是更常用的药剂。如果需要，可以留下手术引流管。在腹膜后手术中，我们倾向于不这样做。将肿瘤置于标本取回袋（Endo Catch™）中，并通过15 mm辅助端口取出。覆盖的筋膜和皮肤是闭合的。

术后护理

术后利用增强的恢复途径（ERP）以早期动员和恢复正常饮食为中心。出院标准包括忍受正常饮食、运动和充分口服镇痛。RP-RAPN患者在我们中心停留的中位时间为1天。

RP-RAPN是否安全，有效且价格合理？

在进行肾部分切除术时，方法的选择往往依赖于外科医生。当然，高容量中心更有可能利用和采用RP-RAPN[17]。目前尚无比较RP和TP RAPN安全性和有效性的随机试验。大多数研究在设计上倾向于回顾性，并且被选择偏倚所混淆。表3总结了较大体积头对头研究的突出的围手术期、功能和肿瘤学结局。

表3 RP-RAPN与TP-RAPN探索围手术期、功能和肿瘤学结局的比较文献摘要

围手术期结局

一项针对四项合格研究的系统评价和荟萃分析比较了 229 名 TP-RAPN 患者与 220 名具有相似大小、位置和复杂性特征的 RP-RAPN 患者。他们发现RP-RAPN在并发症（Clavien < 3和Clavien ≥3），转化率，温缺血时间（WIT）和估计失血量（EBL）方面与TP相当。然而，注意到手术时间的显着差异（p = 0.05），平均差异为28.03分钟，有利于RP-RAPN[31]。Choo等人证明，当两种技术与肾病学评分配对时，存在这种显着差异。尽管在WIT中没有发现差异（p = 0.139），但即使与肿瘤复杂性匹配，也注意到RP组的手术时间减少了33分钟[20]。这些发现被比较RP和TP RAPN的更现代的大体积多中心系列所证实[17，26，27]。有人认为，围手术期结局指标可能取决于外科医生的专业知识，正如McLean等人对后肿瘤（被认为是RP手术的有利位置）的RP和TP RAPN的系统综述所示。他们在上述结局指标上没有显著差异[32]。信息肯定更清晰的地方是关于患者的住院时间（LOS）和康复期。RP-RAPN的LOS显著缩短，欧洲合作数据中的LOS中位数减少1天（p = <.0001）[17]，国际合作中LOS减少2天（p <0.01）[26]。RP-RAPN住院治疗的这一优势也反映在McLean系统评价中[32]。肥胖患者对两种手术方法都提出了额外的挑战。RP-RAPN的安全性和优势也已在BMI>30 kg / m的患者中得到证实 2.该队列的RP-RAPN的中位手术时间为130分钟，术后并发症发生率为3%，输血率为1%，中位住院时间为1天[33]。

肿瘤和功能结局

肿瘤学上在复发和疾病进展方面没有显着差异在文献中证明。同样，在近期或长期内，eGFR的下降没有显著差异（表3）。高容量系列的两种方法均显示相似的阳性手术切缘（PSM）率[18，20，26，27，28，29，30]。对于RP-RAPN患者，低容量的单中心体验倾向于更高的PSM率和更差的肿瘤学结局，这凸显了在不熟悉的手术环境中集中和高容量以实现同等安全性和有效性的必要性[34]。

成本影响

Laviana等人使用时间驱动的基于活动的成本核算（TDABC）模型对小肾脏肿块进行核算，证明RP-RAPN的成本每例可降低2337.16美元。这主要是由于RP-RAPN队列中具有较短的统计学意义平均手术时间（167.0 vs 191.1分钟，P = 0.001）和LOS [1.82天 vs 2.68天，P <0.001]。RP-RAPN的一次性仪器成本略高（每箱增加约207.66美元），被手术时间（约37.63美元/分钟）和LOS（1713美元/天）的收益所抵消。他们推导了两种方法在术前和随访阶段的等效成本，成本变化的收益归因于术中和术后通路的差异。

挑战当前共识

基于表1和表2中强调的两种方法的优缺点，文献中似乎确实就每种方法的最佳使用达成了共识，如表4[35]所述。

表4 考虑RAPN手术方法时当前共识摘要

最终，方法的选择应基于外科医生的经验和专业知识。鉴于更广泛的实践、熟悉程度和较高的体积，文献中有证据表明，TP-RAPN可以安全有效地用于治疗后部和侧部肿块以及“敌对”腹部的患者[23，28，32，35]。随着我们在RP-RAPN方面的经验和数量的增长，有越来越多的数据表明，在传统上TP路线可能受到青睐的情况下，与RP-RAPN具有相似的安全性和有效性。技术挑战，如突出的髂嵴，可以通过利用更长的辅助端口来克服，从而为床边助手提供更优化的支点和更少的限制范围。技术进步和第四代Intuitive的DaVinci更好地利用了空间并进一步缩小了端口，从而使解剖学变化不太可能阻碍RP手术的进展。达芬奇Xi的旋转吊杆使对接更容易，导致患者推车的接近角度在手术过程中更加宽容[30]。Malki等人已经证明了RP-RAPN在肥胖患者中的非劣效性[33]。当代多中心研究已经证明了RP-RAPN在前部、内侧和复杂性肿瘤中的可行性和安全性，同时保持了其手术时间更短和患者恢复更快的优势。

RP-RAPN的未来趋势

本章的作者位于英国萨里郡的一个三级上段机器人中心，其转诊半径超过50英里，横跨萨里，汉普郡和苏塞克斯。目前，我们每年进行300多次上尿路手术，其中90%以上使用RP途径。随着技术的进步和体积的增加，我们预计RP-RAPN的自然进化将解决日益复杂的肿瘤。在我们的中心，pT1b和pT2a肿瘤通过RP途径进行管理，我们预计这种趋势将继续发展。同时，适应和利用现有技术来磨练技术将继续发展。吲哚菁绿（ICG）滴注和利用达芬奇的综合荧光功能FireFly ™，可以对肿瘤灌注进行视觉评估，并有助于选择性动脉钳夹（SAC）。这已经在TP-RAPN [36]中被广泛使用，并且由于达芬奇Xi提供的有限空间的优越使用，这在RP-RAPN中在技术上变得更加可行。IRIS™是一种解剖可视化服务，使用来自诊断成像的数据来构建患者解剖结构的3D模型，该模型可以使用TilePro集成到外科医生控制台中。这应该为更好的手术计划铺平道路，并有助于处理更复杂的病例。

目前，各种竞争对手的机器人辅助手术（RAS）系统正在生产或进入市场的途中[37]。其中，CMR Surgical的Versius™系统已经在临床实践中建立，而美敦力的HUGO™ RAS被广泛认为是下一个进入市场的可行竞争对手。随着RAS系统在全球范围内的广泛应用，这些新系统所能实现的界限也将随着时间、数量、经验和外科医生和手术系统之间的共同发展而不断被推动。虽然使用Versius™系统已经成功地完成了各种上尿路手术，但RAPN手术暂时无法使用这个系统。随着系统的发展，这一里程碑无疑将实现，但是由于当前的系统算法需要5厘米的体内间隙空间才能安全使用仪器，腹膜后路线将避开Versius™系统的当前迭代。另一方面，Intuitive Surgical开发了一种达芬奇SP系统，旨在推动腹腔镜单部位手术（LESS）。Fang等人最近在7例患者中介绍了他们使用单端口RP-RAPN的经验。虽然安全可行，但这种技术仍处于其旅程的起步阶段。所有患者均经过精心挑选，可在钳夹外进行，总体安全性、成本效益和对患者的感知益处仍未得到证实[38]。

要点

• 腹膜后机器人辅助肾部分切除术越来越多地在小肾肿块管理的中确立了自己的地位

• 它显示了经腹膜途径在更短的住院时间，更快的患者康复和更实惠方面的优势。

• 反胃肌瘤机器人辅助肾部分切除术与陡峭的学习曲线相关

• 在有经验的手中，除了前肺门肿块外，大多数小肾肿块都可以通过腹膜后成功治疗

• 腹膜后手术已被证明在复杂肿块和高BMI患者中是安全有效的

• 术中管理肾前和肾周脂肪对于优化视野和空间至关重要

• 机器人手术系统的新一代和小型化应使腹膜后RAPN的持续进展成为可能

• 最终，方法的选择应基于外科医生的经验和专业知识。