【姚氏麻醉学】妊娠患者行阑尾切除术（一）

患者，女性，25岁。一位妊娠32周的女性因位置不清的右侧腹痛，来急诊室就诊。她的症状为食欲不振伴呕吐两次。体温37. 5°C ,脉搏100次/分，血细胞比容34%,白细胞计数15 000/ul

A.疾病与鉴别诊断

1.孕妇行非产科手术时主要应关注哪些方面？

2.美国食品与药品管理局（FDA）对治疗药物的胎儿风险如何分类？如何对最常用的麻醉药物进行分类？

3.如何预防胎儿宫内窘迫？

B.术前评估与准备

1.术前和患者要就哪些问题进行讨论？

2.如何给予该患者术前药？

部分答案

A.疾病与鉴别诊断

A1.孕妇行非产科手术时主要应关注哪些方面？

主要应关注孕妇和胎儿的安全。为了保证孕妇的安全，了解产妇的生理变化十分重要，应特别注意防止发生吸入性肺炎和仰卧位低血压综合征。为了胎儿的安全，最根本的是避免使用致畸性麻醉药物和避免胎儿宫内窒息。

A2.美国食品与药品管理局（FDA）对治疗药物的胎儿风险如何分类？如何对最常用的麻醉药物进行分类？

FDA对治疗药物的胎儿风险分类如下：

A类：对照试验表明孕期前、后三个月，使用该类药物不会给胎儿带来风险。风险极小（如水）。

B类：动物试验证实没有胎儿风险，但在人类没有进行对照试验；或者动物试验显示可引起胎儿不良反应，但在人体对照试验未得到证实。在前三个月以后使用，没有明显的风险。

C类：动物试验发现使用后胎儿存在风险（致畸或杀死胚胎），但没有进行相应的人体对照试验；或者该药物没有人类或动物的研究资料。这类药物仅可用于受益超过风险的情况。

D类：有确切证据表明在人体使用会使胎儿存在风险，但尽管知道有风险，更愿意接受受益［如在生命或肢体安全受到威胁的情况或严重疾病状态下，没有更为安全的药物（如地西泮）］。

X类：这类药物在孕妇禁忌使用，因为在动物或人体试验已经显示有致畸作用；或者在人体使用时曾出现过胎儿风险。胎儿风险显然已超过了任何的临床受益（如沙利度胺）。

常用的麻醉药物分类如下：

诱导药物

•硫喷妥钠一C•氯胺酮一C•依托咪酯一C•丙泊酚一B

吸入药物

•氟烷一C•恩氟烷一B•异氟烷一B•地氟烷一B•七氟烷一B

•氧化亚氮（没有分类）

局麻药

•氯普鲁卡因一C•布比卡因一C•利多卡因一B•罗哌卡因一B

镇痛药

•芬太尼一B•哌替啶一B•吗啡一C•舒芬太尼一C

A3.如何预防胎儿宫内窘迫？

最根本的是要保证孕妇血流动力学平稳以保证胎儿无恙。胎儿氧合直接依靠孕妇的氧张力、氧合、血红蛋白含量、氧结合力以及胎盘子宫灌注。孕妇低氧将会导致胎儿低氧，且如果不予纠正，会导致胎儿异常或死亡。应避免会减少子宫血流的因素。子宫血流是由子宫血管阻力和子宫灌注压决定的。下列因素可能减少子宫血流：孕妇低血压、应激（引起孕妇儿茶酚胺释放）、疼痛、焦虑、低氧、高二氧化碳、过度通气、正压通气以及升压药物。

孕妇的麻醉应遵循下列原则：

•推迟择期手术直至分娩

•尽量避免孕期头三个月内的手术

•在可行的情况下使用区域阻滞

•麻醉管理比使用的药物更重要

•根据孕妇生理的改变调整麻醉管理

没有任何麻醉药物在孕妇中是绝对禁忌的。避免孕妇低氧、低血压和低血容量远比麻醉技术的选择重要。

B.术前评估与准备

B1.术前和患者要就哪些问题进行讨论？

很重要的是与孕妇讨论有关区域麻醉或全身麻醉的选择，值得强调的是在统计学上两者的胎儿结局相似，但孕妇常选择区域麻醉。

B2.如何给予该患者术前药？

对孕妇进行安慰和表示支持，从而避免术前用药。需要的话，可用巴比妥镇静。格隆溴铵不会通过胎盘屏障，可用作抗迷走与止涎剂。

可在术前半小时给予非特异性抗酸剂，如枸橼酸钠,以避免误吸性肺炎。也可使用H2受体拮抗剂。