食管癌微创手术的麻醉管理

来源：湖城麻醉

本文是根据嘉会讲堂（即嘉会麻醉与围术期医学研讨会）第6期，上海交通大学附属胸科医院麻醉科主任吴镜湘教授的发言整理而成。

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Part.1、食管癌与手术治疗

食管癌是人类最常见的恶性肿瘤之一。在我国亦属于高发恶性肿瘤病种。根据国家癌症中心2019年发布的数据，食管癌占我国全部恶性肿瘤死亡的第4位。手术治疗是食管癌的首选治疗方式。

食管癌手术的的路径有以下几种：

食管癌微创手术简介

采用胸腔镜联合腹腔镜完成常见的三切口食管癌根治术，手术范围分为三个部分：

胸腔（食管切除和淋巴结清扫）；腹腔（游离胃或结肠替代食管及腹腔淋巴结清扫）；颈部（消化道重建温和和淋巴结清扫）

不同肿瘤的浸润程度也会使用不同的手术方式：

胸腔镜联合腹腔镜食管癌根治术中，需要术者依次在胸部、腹部进行原发病灶及相应淋巴结地彻底清扫，并游离出患者的胃并进行代食管塑形，最后完成颈部淋巴结清扫，及食管-胃颈部吻合，实现上消化道的重建。

其中胸腔镜手术部分，因涉及到人工气胸建立，常有特殊体位的需求，常见术中体位有以下三种：

现在食管癌胸腔镜手术中，会采用半俯卧位较多，此体位下可使得肺组织自然下垂塌陷，术后肺不张的发生率更低。

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Part2、食管癌微创手术的麻醉管理

术前评估

包括以下几点：肺功能Lung function、心血管系统Cardiovascular system、气道评估Airway及术前放化疗Chemical therapy

肺功能的评估：当患者的肺功能，出现如下变化时，患者手术的风险会相应增加

心血管系统的评估：麻醉前心脏功能的评估在任何手术麻醉当中均是不可省略的部分，而在食管癌微创手术患者术前评估中，肺血管及右室功能的评估显得更为重要。

气道的评估：全麻气管插管的患者术前气道的评估，也是所有麻醉无法回避的重点。关于食管癌微创手术患者的气道评估，讲者总结了一套6部评估法，可以帮助麻醉医生系统评估患者插管条件，总结为：一看体型 、二看张口度、三测量颈围、四评估颈部前后伸、五观察颈部活动度、六再次测量患者胸部CT下主气管及支气管内径数据。

术前放化疗相关评估：食管癌患者因分期分型及肿瘤部位大小各异，部分患者于术前会接受相应的新辅助化疗方案。对于麻醉医生而言，了解相应化疗药物对患者重要脏器会产生的不良影响，以及对放疗可能出现的相应并发症进行排查，能极大程度地帮助麻醉医生了解患者的综合情况，把控术中关注要点，规避重大麻醉风险，增加患者术中的安全系数。

麻醉方式选择

通常会使用全身麻醉复合神经阻滞。讲者经验，全身麻醉术中多采用全凭静脉维持，神经阻滞的选择，则选择椎旁神经阻滞+腹横筋膜阻滞。

术中管理要点

单肺通气

是指在隆突水平隔离左右肺，只对一侧肺通气，而另一侧肺由术者按压或让其被动放气，帮助肺部手术和其他胸外科手术暴露术野的标准方法。可用于将患侧肺与健侧肺分隔，以免健侧肺受污染，或可进行双肺分别通气。

肺隔离技术

可通过双腔管或支气管阻塞导管实现，而食管癌微创手术亦可通过单腔管+人工气胸建立完成，那么哪种方式是更完善更合适的呢？推荐：单腔管+支气管阻塞导管。

根据对60例全腔镜食管癌手术患者进行手术不同时间点的包括：术野暴露、血流动力学指标、呼吸指标及血气结果等指标的观察结果显示，单腔管+阻塞导管的插管方式是最利于手术操作，且对患者的影响最小。

CO2气胸管理

在手术过程中，胸腔镜或者腹腔镜的视野暴露，通常会使用到CO2进行人工气胸或气腹的建立。这会对麻醉中呼吸及循环的管理造成一系列影响：导致气道压增高2-5mmHg；使得血气中PaCO2增高；对心率血压造成影响；长时间人工气胸、气腹，易导致酸中毒从而影响凝血功能；同时增加患者术中出现气栓的风险等。因而要尤为注意气胸、气腹术中的麻醉管理。对于大多数患者而言，均可耐受人工气胸，但特殊的患者也要特别关注。

液体管理

相对于开放性食管癌根治手术，液体的所需量可以相应减少。讲者推荐液体给到7-8ml/kg/h。同时可以借助术中CVP/SVV以及血气数值的检测，推荐进行目标导向的液体管理。

体温管理

手术围术期低体温会导致患者出现：应激水平增高（去甲肾上腺素水平偏高）、代谢性酸中毒、免疫抑制、影响吻合口愈合、心肌损伤、房颤发生率升高等风险。因而围术期的体温管理也要引起重视。

呼吸系统并发症

肺部及气道的损伤：气管膜部损伤、支气管损伤；围术期肺不张；单肺通气及机械通气相关的肺损伤。

对策：单肺通气中保护性通气、及时进行血气监测。

术后低氧血症发生率较高：需要考虑喉返神经损伤、水肿；颈部渗血压迫气道等。

对策：充分对患者进行气管拔管前评估，明确患者气管导管拔除的可行性。拔管后再次评估患者耐受程度，必要时可能需要再次插管或者带管回ICU。

循环系统并发症

心律失常：食管癌根治术患者围术期新发房颤概率高达12%-20%，高于其他非心脏手术。

对策：对于新发房颤建议进行同步电复律。

低血压：考虑静脉回流影响，容量相对不足；高血压：考虑疼痛管理不足，存在应激。

对策：监测生命体征，对症处理，保持循环稳定。

苏醒期并发症

苏醒时间延长，躁动，低体温。

对策：体温监测并妥善管理，纠酸，清醒镇静、充分镇痛。

神经系统并发症

谵妄、术后认知功能障碍。

对策：做好脑监测和脑保护。

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编辑：Michel.米萱

校对：Mijohn.米江

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