很多脑血管介入医生都在违规手术？！

今天和大家聊一个敏感的话题：医生违规手术。不要误会，这次不是抨击临床医生，恰恰相反，我们希望提醒临床医生或者希望通过这种提醒给广大的医生带来一定的保护。今天的陈述可能有失公允，我完全是站在一个自媒体人的角度看待这件事，看它会带来怎样的社会影响。

《神经血管介入诊疗技术管理规范》是规范还是陷阱？

2012年国家卫健委为了加强对神经血管介入诊疗技术的管理，出台了《神经血管介入诊疗技术管理规范》

2019年国家卫健委为加强介入诊疗技术管理，促进适宜技术推广，保障医疗质量安全，根据《医疗技术临床应用管理办法》，对心血管疾病介入、综合介入、外周血管介入和神经血管介入4个介入类诊疗技术临床应用管理规范进行了修订。2012年89号文相对应废止。我们就来看2019年的神经血管介入诊疗技术临床应用管理规范都做了哪些规定。

在此之前，我们看看官方的解读：此次修订的主要内容有哪些？

本次修订对开展相关技术临床应用的医疗机构条件、医务人员条件、技术管理要求做了适当调整，主要包括以下几个方面：

1.取消了医疗机构的准入审批和医疗机构等级限制，明确了开展相关技术临床应用的设备设施、人员环境及管理要求，强化了医疗机构的主体责任；

2.取消了医务人员的审批备案，强化了医务人员的培训考核要求，明确了培训基地建设条件、培训人员资质、考试考核要求及能力认定条件；

3.加强了对相关技术临床应用的事中事后监管措施，明确要求医疗机构将相关技术纳入手术分级管理，并对手术分级管理目录进行了指导推荐。 

各级卫生健康行政部门及医疗机构应该如何落实？

各级卫生健康行政部门要加强培训和政策宣贯，根据规范要求及时调整管理政策，加强相关技术临床应用的事中事后监管，开展日常监测与定期评估，及时向医疗机构反馈监测和评估结果，促进相关技术临床应用质量持续改进。将相关技术纳入省级限制类技术管理的省份，要结合本规范制订省级限制类技术临床应用管理规范并指导实施，做好相关技术临床应用信息的收集、整理、分析和反馈工作，保障相关技术临床应用质量安全。各级医疗机构要充分落实医疗技术临床应用管理的主体责任，结合实际情况，参照本规范推荐的手术分级管理目录，完善本机构手术分级目录并强化医务人员的培训考核及分级授权管理工作。

严格对照规范进行自查，不符合相关管理要求的，要立即停止相关技术临床应用并整改，符合要求后方可重新开展相关技术临床应用。定期对相关技术临床应用的质量安全情况进行评估，按照卫生健康行政部门和质控组织的要求，及时、准确、完整的报送相关数据信息，加强人才队伍建设和人员培训，不断提升医疗技术能力和医疗质量安全水平。

有人包括很多临床医生会问了，我看了很多遍，没啥毛病啊？而且执行了好几年，基本OK，没遇到什么陷阱呀？ 我想问的是，你遇到过患者家属把这个管理规范打印出来，请律师一条一条去和医院核实的吗？如果患者家属拿着这个管理规范和你打官司，你确定你一点问题没有吗？你听过“软医闹”吗？

一、医疗机构硬件要求

（一）医疗机构开展神经血管介入诊疗技术应当与其功能、任务和技术能力相适应。

（二）具有卫生健康行政部门核准登记的神经内科、神经外科和医学影像科的诊疗科目，有与开展神经血管介入诊疗技术相关的辅助科室和设备。

1.神经外科。
床位不少于30张，具备显微神经外科手术条件，能够独立开展脑室外引流、颅内血肿清除、动脉瘤夹闭等开颅手术。医休哥点评：就问这条有多少县级医院完全满足要求的？

2.介入手术室。

（1）符合放射防护及无菌操作条件。
（2）配备有数字减影血管造影机，具有“路途”功能，影像质量和放射防护条件良好；具备医学影像图像管理系统。
（3）具备气管插管和全身麻醉条件，能够进行心、肺、脑抢救复苏，具备供氧系统、麻醉机、除颤器、吸引器、血氧监测仪等必要的急救设备和药品。
（4）具备存放导管、导丝、造影剂、栓塞剂以及其他物品、药品的存放柜，有专人负责登记保管。

3.重症监护室。

（1）设置符合相关规范要求，病床不少于6张，能够满足神经血管介入诊疗技术临床应用需要。

（2）配备呼吸机和多功能监护仪等设备，符合神经专业危重患者救治要求。

（3）有院内安全转运重症患者的措施和设备。

（4）具备经过专业培训的、有2年以上重症监护工作经验的专职医师和护士。

4.其他辅助科室和设备。

（1）能够利用多普勒超声诊断设备进行常规和床旁脑血管检查。

（2）有磁共振（MRI）、计算机X线断层摄影（CT）和医学影像图像管理系统。

（三）有至少2名具备神经血管介入诊疗技术临床应用能力的本机构执业医师。有经过神经血管介入诊疗技术相关知识和技能培训并考核合格的其他专业技术人员。

二、人员要求

（一）医师。1.开展神经血管介入诊疗技术的医师，应当同时具备以下条件：

（1）执业范围为外科、内科或医学影像科。

（2）有3年以上相关专业临床诊疗工作经验，具有主治医师及以上专业技术职务任职资格。

（3）经过神经血管介入诊疗技术相关系统培训并考核合格。

2.拟独立开展按照四级手术管理的神经血管介入诊疗技术（《按照四级手术管理的神经血管介入诊疗技术目录》见附件1）的医师，在满足上述条件的基础上，还应满足以下条件：

（1）从事相关临床专业诊疗工作不少于10年。累计独立完成神经血管介入诊疗操作不少于400例，其中完成按照三级手术管理的神经血管介入诊疗操作不少于100例。

医休哥点评：10年+不少于400例独立操作，有多少神经介入术者完全符合要求？如何证明你符合要求？不要觉得我是在挑刺，你哪天被起诉如果能把相关证据信手拈来，我为你鼓掌。

（2）经过符合要求的神经血管介入技术培训基地系统培训，具有开展相关技术的能力。
医休哥点评：你们看看这两条是否有矛盾的地方呢？我都经过培训了，都能开展相关技术了，为啥还要有手术数量的要求？如果我是偏移地区医院的，没人带，也没人会诊，是不是永远都不符合要求？

对于独立完成手术，如何界定呢？400台这个数字，是否有科学依据？399台和400台的经验，到底有什么差距？

（二）其他相关卫生专业技术人员。经过神经血管介入诊疗技术相关专业系统培训，具有开展神经血管诊疗技术临床应用的相关能力。

三、技术管理要求

（一）医疗机构应当根据《医疗技术临床应用管理办法》和手术分级管理的有关规定，参考《按照四级手术管理的神经血管介入诊疗技术目录》（以下简称《四级手术参考目录》）和《按照三级手术管理的神经血管介入诊疗技术目录》（附件2），制定本机构的手术分级管理目录。

（二）严格遵守神经血管介入诊疗技术操作规范和诊疗指南，严格掌握神经血管介入诊疗技术的适应证和禁忌证。（三）实施神经血管介入诊疗技术应当由本机构执业医师决定，实施按照三级及以上手术管理的神经血管介入诊疗技术应当由具有副主任医师及以上专业技术职务任职资格的本机构执业医师决定，术者由符合本规范要求的医师担任。术前应当制订手术方案和患者管理方案，明确预防并发症的措施。

（四）实施神经血管介入诊疗技术前，应当向患者及其近亲属告知手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，并签署知情同意书。

医休哥点评：知情同意书里，是否应该包含医生的手术经验描述，让一个不符合要求的医生找患者家属签知情同意书，这本身就是很搞笑的事啊。如果患者知道医生手术经验或手术水平，是不是也会减少医闹呢？

（五）医疗机构应当按照有关医院感染和放射防护管理的规定，加强医院感染预防与控制，同时注重加强医务人员个人防护。

（六）加强神经血管介入诊疗质量管理，建立健全术后随访制度，按规范进行随访、记录，并按照卫生健康行政部门的要求报告相关病例信息。

（七）医疗机构和医师按照规定接受神经血管介入诊疗技术临床应用能力评价，包括病例选择、手术成功率、严重并发症、死亡病例、医疗不良事件发生情况、术后患者管理、随访情况和病历质量等。

（八）其他管理要求：1.使用经国家药品监督管理部门审批的神经血管介入诊疗器械，不得违规重复使用一次性医用器械。2.建立神经血管介入诊疗器械登记制度，保证器械来源可追溯。在患者住院病历中留存介入诊疗器械条形码或者其他合格证明文件。

四、培训管理要求

（一）拟从事按照四级手术管理的神经血管介入诊疗技术的医师培训要求。

1．具有主治医师及以上专业技术职务任职资格。

2．应当接受至少12个月的系统培训并考核合格。在指导医师指导下，作为术者或第一助手完成不少于100例诊断性脑与脊髓血管造影检查，参加不少于50例培训基地按照四级手术管理的神经血管介入诊疗技术诊疗患者的全过程管理，包括专科病历书写、术前评估、围手术期处理和术后随访等。

医休哥点评：又是巨坑的一条，看似天衣无缝，实则天坑，如果哪天患者家属要求临床术者提供培训过程的相关资料，有多少培训基地能完整提供，就算能完整提供，又有多少是经得起推敲的，一年1000台造影手术，也就能培养十个医生。

3.在境外接受相关技术系统培训的时间不少于12个月，有境外培训机构的培训证明，并经在省级卫生健康行政部门备案的培训基地考核合格后，可视为达到规定的培训要求。

4.本规范印发之日前，连续从事神经血管介入诊疗临床工作满10年，具有副主任医师及以上专业技术职务任职资格。近5年累计独立完成神经血管介入诊疗病例不少于500例；其中独立开展按照四级手术管理的神经血管介入诊疗技术不少于150例，未发生严重不良事件的，可免于培训。

（二）培训基地要求。

拟承担《四级手术参考目录》中相关技术规范化培训工作的医疗机构应当符合培训基地条件，并于首次发布招生公告之日起3个工作日内，向省级卫生健康行政部门备案。

1.培训基地条件。

（1）三级甲等医院，符合神经血管介入诊疗技术管理规范要求。

（2）神经内科、神经外科和神经血管介入床位总数不少于150张。

（3）具备神经血管介入诊疗技术培训能力，每年完成各类神经血管介入诊疗手术不少于500例，其中治疗性手术不少于250例。

（4）有不少于3名具有《四级手术参考目录》中相关技术临床应用能力的指导医师，其中至少2名具有副主任医师及以上专业技术职务任职资格。

（5）有与开展神经血管介入诊疗技术培训工作相适应的人员、技术、设备和设施等条件。

2.培训工作基本要求。

（1）培训教材和培训大纲满足培训要求，课程设置包括理论学习及临床实践。

（2）保证接受培训的医师在规定时间内完成规定的培训。

（3）培训结束后，对接受培训的医师进行考试、考核，并出具考核结论。

（4）为每位接受培训的医师建立培训及考试、考核档案。

附件：1.按照四级手术管理的神经血管介入诊疗技术参考目录（略）

2.按照三级手术管理的神经血管介入诊疗技术参考目录（略）

说说医闹

社会在发展，医闹也在发展，百度是这样定义“医闹”的：“医闹”是指受雇于医疗纠纷的患者方， 与患者家属一起， 采取各种途径以严重妨碍医疗秩序、扩大事态、给医院造成负面影响的形式给医院施加压力从中牟利的行为， 采取在医院设灵堂、打砸财物、设置障碍阻挡患者就医， 或者殴打医务人员、跟随医务人员，或者在诊室、医师办公室、领导办公室内滞留等。随着中国法制建设的加强， 近两年来，打砸医院、伤医辱医的“硬医闹”已经有所减少，极端暴力事件数量也有所下降，与此同时，“软医闹”逐渐浮出水面。

中国医师协会法律事务部定义了 4 种“软医闹”的形式： 

1.每天坐在医院诊室外、 对前来就诊的患者讲述诊室内医生的“恶劣行径”； 

2.不定期给媒体写信、 或将不实信息通过自媒体或论坛在网上进行放大； 

3.不断使用编造出来的信息向医院上级单位举报这家医院院长或医生存在的问题；

4.压床不出院。

如果你是医生你怎么办？有人说，所有诊疗行为按照规定、按照临床指南和诊疗路径来，不就行了吗？ 如果严格按照各种规定来，很多医生基本不用看病了；出现医患纠纷的问题，一方面可能真的是医生个人的问题，另一方面可能是相关的管理规定过于教条化，导致临床医生无法正常开展相关诊疗技术，就算开展了，也存在合规的风险；再加上现在软医闹的存在，脑血管介入领域的大佬们和相关部门，是否应该考虑做出点呼吁和改变呢？不然国家脑防委的各种努力都成了一个笑话：国家脑防委在带头推进不合时宜的诊疗技术，因为广大的县级医院脑血管介入医生基本都不符合要求？

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