北京协和医院麻醉科诊疗常规：专科手术麻醉之急诊手术麻醉（一）（二）

— 第十四节 —

急诊手术麻醉

一、前言

随着现代工业、交通事业的发展，创伤患者日益增多。在西方国家，创伤是儿童和青壮年人死亡的主要原因；在我国创伤为所有死亡原因的第4位。严重创伤患者病情危重紧急，绝大多数需要急诊手术治疗，故麻醉处理直接影响治疗效果与预后。创伤麻醉贯穿于创伤患者诊疗的整个过程，包括术前急救、复苏，术中监测与麻醉处理、术后复苏或进入重症监护病房进行后续治疗。

对急症手术患者实施麻醉，由于患者病情危重，且缺乏充分的术前准备，因而急症手术麻醉死亡率比择期手术高约2～3倍。对于急症手术，麻醉医师面临的是病理生理严重紊乱且又未能及时纠正的患者，除应常规实施麻醉，还应及时有效地维护患者生命器官功能，包括休克治疗、严重电解质紊乱纠正，以及急性肾衰竭、DIC和ARDS等的预防和处理。因此，充分了解急症手术患者的病理生理特点、正确估计病情、进行必要的术前准备、加强术中监测，并积极做好各种抢救准备，是提高急症手术患者麻醉安全性和患者的术后存活率的重要前提。

二、患者特点

急症手术患者可来自临床各手术科室，手术种类虽互不相同，但其共同特点是：

（一）病情紧急、危重、变化快

急症患者可能存在大量失血或活动性出血，如严重创伤出血、消化道出血、胸腹腔脏器破裂出血、异位妊娠破裂出血等；急性呼吸道梗阻如气管异物、分泌物或呕吐物阻塞或误吸、颌面咽喉部损伤引起的组织移位和出血堵塞呼吸道；急性心脏压塞、张力性气胸等严重呼吸循环功能障碍。重要脏器损伤及功能障碍发展迅速，患者可因呼吸循环衰竭而死亡；组织低灌注与缺氧可能长时间难以得到改善使生理机能出现严重紊乱。这些严重紊乱出现在代偿能力极小的伤员身上，使病情变化极快，常迅速发生一系列并发症而危及生命。因而，患者入院后必须争分夺秒组织抢救，重视早期的呼吸循环复苏，对危及生命的情况立即进行处理，待病情稳定后再做全面检查，有时需在手术中边了解情况边处理。

（二）病情复杂

对外伤患者的救治中有两个最重要的概念：第一，任何伤员均有可能是多处损伤；第二，显而易见的损伤并不一定是最重要或最严重的损伤。若为老年人，还可能并存慢性心肺疾病，增加了处理的复杂性，发生并发症的机会也增高。因此，对任何一个外伤患者要做到尽可能全面地了解病史，体格检查和必要的特殊检查，是准确判断伤情与恰当而及时治疗的基础。

（三）疼痛剧烈

创伤、烧伤、急腹症等急症患者均有严重疼痛，骨关节损伤的疼痛尤为剧烈。疼痛不仅增加患者的痛苦，而且能加重创伤性休克，并促使某些并发症的发生。如胸部外伤疼痛干扰患者的呼吸运动，使通气量下降、肺内分泌物潴留，导致缺氧、二氧化碳蓄积和增加肺部感染的机会；下腹会阴部损伤疼痛可引起排尿困难和尿潴留；剧烈疼痛还可使患者烦躁不安，不能较好地配合检查和治疗。因此急症患者术前即需良好的止痛，但术前镇痛、镇静药的用量较大，有可能影响术中和术后麻醉处理，应予以重视。

（四）饱胃

急症患者应一律按饱胃对待。严重创伤后由于疼痛、恐惧、休克等引起强烈的应激反应，使交感神经功能亢进，迷走功能抑制，胃肠排空时间显著延长。所以对创伤患者饱胃程度的判断须以进食后到受伤前的一段时间为准。胃肠穿孔、肠扭转梗阻、胰腺炎均可因饱胃而诱发，所以。对神志障碍、咽喉反射减弱以及全麻患者，饱胃极易引起呕吐、反流和误吸。全麻诱导或腹腔手术牵拉内脏时呕吐发生率最高。

（五）中毒

创伤患者中有近50％处于酒精中毒状态。酒精对机体造成的影响包括使意识水平降低、易发生误吸、低体温、利尿、心动过速、血管扩张等。此外，创伤患者还可能是吸毒者和其他中毒者。

摘自：《北京协和医院医疗诊疗常规——麻醉科诊疗常规》

— 三节 —

整形外科

手术麻醉

三、颌面部巨大神经纤维瘤

手术的麻醉

（一）病种简介

神经纤维瘤病是一种源于神经鞘细胞分化异常而导致的多系统损害的常染色体显性遗传病。主要临床症状有皮肤和皮下神经纤维瘤、牛奶咖啡斑和雀斑、虹膜错构瘤以及视神经胶质瘤、骨发育异常和智力障碍，还有部分合并中枢神经系统肿瘤以及其他恶性肿瘤。

（二）术前准备

颌面部巨大神经纤维瘤手术时间长，出血量大，可达数千毫升。术前需充分备血。外周留置粗套管针，以备补液输血。需监测有创动脉压力、中心静脉压力，观察尿量。

（三）麻醉特点

全麻注意保护好气管导管。拴好牙线，并贴布胶布，贴小透明塑料膜。眼睛不涂眼膏，贴小透明塑料膜。气管导管套囊用胶布固定在气管导管上并用碘酒棉棒消毒，螺纹管套无菌保护套。在消毒时麻醉医生一直手提螺纹管至

无菌保护套套好。术中注意保温，体位保护。麻醉中可采用控制性降压。应用自体血回收cell-saver可减少异体血输入。降温可增加患者对出血的耐受性。术毕严格掌握拔管指征，只有在患者意识清醒、保护性气道反射完善后方可拔管，并准备好吸引器，随时吸出口腔内分泌物，防止误吸和窒息，防止上呼吸道梗阻。

（四）术后注意事项

如果患者生命体征不平稳，建议回ICU。出血量大注意凝血功能异常和肾功能异常的发生。

四、唇腭裂修复术的麻醉

（一）病种简介

唇腭裂是口腔颌面部最常见的先天性畸形。唇腭裂患儿常合并颅颌面畸形或先天性心脏病。患儿的生理特点有慢性鼻溢液，这是由于喂食后反流入鼻咽的缘故，有时很难将其与呼吸道感染的症状区分开。唇腭裂患儿早产发生率较高。早产儿全麻后出现呼吸暂停和心动过缓等并发症的发生率明显高于足月儿，多发生在术中或术后12小时之内。唇腭裂患儿常有喂食困难，致营养不良。婴儿2～3个月时会出现生理性贫血，所以唇裂手术时机在出生后3～6个月为宜，体重达5kg以上，血红蛋白达100g／L以上。腭裂及隐性腭裂宜于1岁左右施行，营养状况良好者，有条件时可尽早手术。

（二）术前准备

术前访视了解患儿是否合并其他畸形。评估有无困难气道。困难气道的最常见原因是下颌发育不良。评估患儿的营养状况和血红蛋白水平。询问患儿术前有无上呼吸道感染。一般认为小儿上呼吸道感染2～4周内呼吸道的应激性均高，至少应在感染症状消失1个月后再安排手术。小儿术前禁食禁饮时间不宜过长。我们认为儿童清淡固体食物禁食时间为6小时，脂肪类固体食物应为8小时，术前禁食母乳时间为3小时，术前禁食牛奶与配方奶时间为4小时，术前禁饮时间为2小时。

（三）麻醉要点

小儿如不能领入手术室的，需要肌注氯胺酮5mg／kg＋阿托品0.01mg／kg（不稀释，混合抽入一支注射器内，为求药量最少注射痛苦小）。小儿如能领入手术室的，可行静脉诱导或七氟醚吸入诱导。术中以异丙酚静脉泵入或七氟醚吸入维持麻醉。小儿气管插管诱导前经静脉注射0.01mg／kg阿托品能有效预防心动过缓。气管导管可选带套囊的导管固定于中线位置并用胶布固定于两颊旁。经鼻插管或经口插管的选择，以腭畸形修复为主的，经鼻插管方便术者操作；以鼻唇畸形修复为主的，要经口插管导管需带套囊，有效密封口腔和气道。最好以

纱条填塞口咽腔，防止口内分泌物及血液流入气道。术中注意失血量，及时补充血容量。手术体位：双肩下垫软枕，头颈略后仰，以保持气道通畅。可以以定压模式施行机械通气，严密监测潮气量、呼气末二氧化碳和血氧饱和度。手术时患儿头部被手术医生占据，头的位置因手术操作而变动。麻醉医生应严密观察，及时发现导管的扭曲、打折、滑脱及接口脱开等异常情况。术毕待患儿清醒出现规律呼吸，保护性气道反射恢复，及有目的性体动，吸净口腔分泌物再拔管。拔管时做好再插管的准备。

（四）术后注意事项

腭裂手术后尽可能减少口咽部吸痰，也尽量不放口咽通气道，以免损伤手术修复部位。术后镇痛只在患儿清醒拔管后，气道保护性反射和通气功能恢复良好后才给予。

五、头颈颌面部显微外科手术麻醉

（一）病种简介

显微外科手术是在手术显微镜和手术放大镜下完成普通肉眼无法实施的手术和操作，其中以小血管吻合技术为基础的局部皮瓣游离移植，在头颈颌面部的手术中应用最为广泛。如面瘫畸形矫正术，带蒂筋膜瓣切取移植术。通常在全麻下完成。手术时间可长达8小时。

（二）术前准备

术前访视评估患者的全身情况，谈话签字，询问是否使用镇痛泵。

（三）麻醉要点

可以采用静脉或吸入维持麻醉，静脉分次追加芬太尼或舒芬太尼。术中使用节约用血技术，等容性血液稀释，控制性降压。控制性降压应在切除病灶时施行，而在主要手术步骤完成后应迅速恢复血压到正常水平。因为微血管吻合完成后，应适当升高血压以保持游离皮瓣有足够的灌注压。注意观察气管导管的位置和深度、有无打褶。保护好眼睛。注意患者保温。麻醉恢复要求迅速平稳，无呛咳。在患者完全清醒，呼吸道通畅后拔管。拔管过程中注意保护新移植的皮瓣。

（四）术后注意事项

术后回恢复室观察。如出现低体温，可用暖风机恢复体温。术后可以使用镇痛泵。

六、除皱术的麻醉

（一）病种简介

除皱术适应于各种原因引起的面部老化。

（二）术前准备

术前访视评估患者的全身情况，谈话签字。

（三）麻醉要点

选择局麻＋镇痛或气管插管全麻。手术经口插气管插管，以酒精消毒面部和气管导管，络合碘洗头。麻醉医生手提螺纹管直至消毒铺巾完毕。台上套气管导管螺纹管无菌套，方可松手。注意气管导管套囊需固定在导管上，导管接头与螺纹管衔接紧密，二氧化碳采样管调整合适角度，不至于打死折。术中可以控制性降压，以减少面部出血。严密监测生命体征与呼吸管路。术后面部包扎紧，只留出眼睛、鼻孔和口唇。等待患者完全清醒，呼吸规律，潮气量足够时，吸净分泌物方可拔出气管导管。面部包扎后将无法进行面罩通气，所以一定掌握好拔管时机。

（四）术后注意事项

术后回恢复室观察。

七、乳房整形手术的麻醉

（一）病种简介

随着生活水平的改善和审美观念的提高，越来越多的女性开始关注乳房的形态。目前乳房整形手术的主要适应证为乳房肥大异常、小乳症异常、乳房萎缩或下垂及乳头和乳晕异常。

乳房重量＞250g或体积＞250ml者为乳房过大异常。乳房肥大异常的整形美容手术有两种，即巨乳缩小术（旨在矫正增生过多的乳腺组织和脂肪组织）和乳房肥大缩小成形术（旨在矫正下垂和发生移位的乳头、乳晕和皮肤组织等）。

乳房先天发育不良者可行隆乳术。自身脂肪组织填充隆乳是抽取患者自身腹部或大腿皮下组织游离移植，但手术复杂，需显微外科技术和设备，推广和应用受到了限制。目前常见的术式为硅胶假体隆乳，具有组织相容性好，排异反应小，手感好，切口隐蔽，组织损伤小等优点。

（二）术前准备

接受乳房整形美容手术的患者多为中青年女性，应注意过敏史、月经情况和有无并存疾病，如甲亢、心脏病等。女性月经期、哺乳期、妊娠期和上呼吸道急性感染期应视为手术禁忌。术前常需对患者立位时双侧乳房的位置形态及预期手术效果进行精确定位。行双侧巨乳缩小术时，若预期切除的乳房组织过多，术前需备血。

术前谈话时，应注意该类患者对手术预期效果的强烈期望，对麻醉及手术的要求常较高，难以接受手术及麻醉意外的后果。应了解患者的具体要求，并详细交待围术期可能出现的各种意外及并发症，取得一致意见后应在麻醉术前协议书中有所体现，签字确认。

（三）麻醉要点

理论上局部浸润麻醉、胸部硬膜外麻醉和全身麻醉均可用于乳房整形美容手术的麻醉。但多数接受该类手术的患者对麻醉和手术存在恐惧心理，并预期接受更舒适的医疗服务，常常要求全身麻醉。全麻静脉诱导，气管内插管，全凭静脉麻醉维持或静吸复合麻醉维持。术中常采取仰卧位，双上肢外展，上半身略抬高以观察乳房自然下垂形态。

由于乳房整形美容手术为体表手术，且外科医师在术中可能复合局部麻醉，因此在维持全身循环状态稳定时，全身麻醉常处于较浅水平，应警惕患者发生术中知晓。除常规麻醉监测项目外，可考虑术中进行麻醉深度监测。

（四）术后注意事项

该类手术的患者多为年轻女性，是术后恶心呕吐的高危人群。术中及术后应警惕恶心呕吐，甚至误吸的发生。术后患者常需胸部加压包扎，可能增加术后低氧血症发生的几率。注意监测。另外应鼓励患者术后早期下床活动。

八、脂肪抽吸术的麻醉

（一）病种简介

肥胖是指人体内脂肪贮量显著超过正常水平，常诊断为脂肪堆积。常用作衡量肥胖分级的指标是体重指数（body mass index，BMI）。BMI（kg／㎡）＝体重（kg）／身高（m）2。BMI≤25kg／㎡为正常，26～29kg／㎡为超重，BMI≥30kg／㎡而体重尚未超过标准体重的100％为肥胖，BMI≥40kg／㎡体重常超过标准体重的100％为病态肥胖。肥胖体型常给脂肪堆积患者带来巨大的心理痛苦，并给生活带来不便，当通过节食和运动等措施减肥无效后，就只好通过手术减肥。

脂肪主要分布于皮下脂肪及脂肪细胞中。而皮下脂肪又称浅筋膜系统脂肪，分为晕层脂肪和板层脂肪。晕层脂肪位于真皮浅层，广泛分布于全身皮下。肥胖患者此层增厚常为正常人的2倍。板层脂肪位于组织深层，在浅筋膜层与肌肉筋膜层之间，非常疏松，常在腹部、髂窝、大转子区、大腿内侧面及臀部堆积。肥胖患者板层脂肪增厚更加明显，约为正常人的8～10倍，呈现肥胖畸形，影响体态。

脂肪抽吸术是利用负压吸引和（或）超声波、高频电场等物理化学手段，通过较小的皮肤切口或穿刺，将预处理的人体局部沉积的皮下脂肪去除，并结合脂肪颗粒注射移植等技术，以改善形体的一种外科手术。脂肪抽吸术属于体形雕塑手术的组成部分，其特点为封闭、钝性、非连续性切割。肿胀负压脂肪抽吸术（suction assisted lipoplasty，SAL）是目前我国开展较为广泛的术式，有较好的减肥和塑形效果。

（二）术前准备

肥胖患者除了体型改变外，多伴有器官生理功能的改变，术前访视时要对呼吸系统及循环系统的功能进行充分评估。肥胖患者的胸腹部堆积大量脂肪，胸部顺应性降低、膈肌升高，功能残气量、肺活量和肺总量减少。由于脂肪组织代谢活跃，肥胖患者为了维持体内PaCO2正常，静息状态下必须维持较大的分钟通气量。体位改变对肥胖患者的肺容量影响非常明显。仰卧位时，肥胖患者的功能残气量进一步减少，加重肺顺应性低下及通气／灌注比例失衡。5％～10％的肥胖患者可能出现低通气及高CO2血症，即所谓肥胖性低通气综合征（obesity-hypoventilation syndrome，OHS）或匹克威克综合征（pick-wickiansyndrome）。故术前应询问患者是否有夜间打鼾及呼吸暂停情况，对通气条件和插管难易度进行评估，并决定术后是否需要呼吸支持治疗。

肥胖患者的循环血量、血浆容量和心排血量随体重和氧耗的增加而增加，心脏长期前负荷和后负荷增加，最终可能导致左心功能不全。同时，肥胖患者甘油三酯水平增高，缺血性心脏病的发生率增加。还应注意肥胖患者是否合并内分泌紊乱，如糖耐量改变等。还需注意肥胖患者常合并肝功能异常，可能影响经肝脏代谢药物的清除。同时，肥胖患者脂溶性麻醉药物的分布容积更大，单次给药后药物的血浆药物浓度远低于正常人，消除半衰期明显延长，可能导致术后苏醒延迟。

（三）麻醉要点

多部位或复杂的脂肪抽吸术需要在全身麻醉下完成。单一部位或局部小范围的脂肪抽吸术可在无麻醉医师的条件下完成，采用的麻醉方式为肿胀麻醉（tumescent anesthesia）。肿胀麻醉，又称肿胀技术或“超量灌注麻醉”，即将大量含肾上腺及利多卡因的溶液灌注到皮下，使皮下组织及其结构产生水肿、细胞组织间隙分离、压迫微小血管使之闭锁，由此达到局部麻醉止痛、止血及分离组织的作用。自1987年被首先提出后，经过大量的研究和完善，近10年来在世界范围内得到广泛的应用，尤其是用于吸脂手术，目前已成为脂肪抽吸术不可或缺的组成部分。肿胀麻醉液的配制方法多为在1000ml生理盐水中加入2％利多卡因20～50ml、肾上腺素1mg、5％碳酸氢钠5～20ml。最后利多卡因的浓度是0.05％～0.1％，肾上腺素液的浓度是1：200万～1：100万。有人把此量作为一个单位看待，一般认为最大用量可达4个单位。

肿胀麻醉的主要优点为安全性高，组织损伤轻，失血少，止痛效果较为确切，麻醉时效较长，不需要由麻醉医师实施，但是应用大量的局麻药物仍有发生局麻药物中毒的风险。因此，应在术中严格控制利多卡因用量，始终给予患者吸氧，保证气道通畅，并备有苯二氮草类药物。应用肿胀麻醉技术时，还应注意肿胀麻醉液不会被完全吸出，约有60％～70％的液体会留在体内，类似皮下输

液，会造成第三间隙存留大量的肿胀液、组织液和血液，难以判断患者的容量状况，术中及术后的动脉血气分析有助于判断患者是否存在血液稀释和通气不足。

（四）术后注意事项

脂肪抽吸术后通常会严密包扎创面。面颊部及颈部吸脂术后的患者要注意维持呼吸道通畅，保证氧合。全身麻醉进行胸部及上腹部吸脂术的患者要警惕拔管后出现低通气综合征，应持续面罩吸氧并监测SpO21～3天。大量脂肪抽吸术的死亡率约为2.6／10万，死因主要是肺梗死和脂肪栓塞综合征。肺梗死常发生在术后5天，约有70％的患者可能预后不良。脂肪栓塞综合征常发生在术后72小时内，临床表现与栓塞部位有关。包括呼吸困难、意识障碍和淤点。术后早期活动和围术期抗凝治疗可降低深静脉血栓和肺栓塞的发生率。一旦发生脂肪栓塞综合征，需要进一步生命支持、预防感染和提高血液乳化脂肪的能力。

九、会阴部整形手术的麻醉

（一）病种简介

男性会阴部畸形矫正术主要针对包茎及包皮过长、包皮过短、小阴茎畸形、阴茎发育畸形、阴茎弯曲和阴茎阴囊损伤等。女性会阴部畸形矫正术则主要针对阴蒂肥大畸形、小阴唇肥大、处女膜闭锁、处女膜破裂、阴道松弛症及先天性无阴道等。

（二）术前准备

术前访视时需注意患者是否合并身体其他部位畸形和功能障碍。会阴部手术前需清洗外阴部，剔除体毛，并用1：3000～1：2000的新洁尔灭溶液坐浴消毒。术前常规禁食水。行先天性无阴道矫正术的患者术前需按照肠道手术准备，术前一天清洁灌肠。

（三）麻醉要点

成人可在局部麻醉或椎管内麻醉下完成手术，小儿则需在基础麻醉或全身麻醉下完成。对于精神极度敏感和紧张的患者，应选择全身麻醉。会阴部手术常采用膀胱截石位，术中要注意神经保护和体位变动对血流动力学的影响。

（四）术后注意事项

术后应注意保持局部清洁，适当应用抗生素，避免感染。行阴茎手术的患者需加用雌激素防止勃起。

十、总结

整形美容手术的麻醉比较其他麻醉亚专业组可能不甚“高、精、尖”，但是整形美容手术部位涉及面广、受术者年龄跨度大、要求高却也给我们提出挑战。

安全有效高质量的麻醉必然带给患者美妙的享受，让他们在美丽蜕变的征途上一路走。

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— END—

编辑：Michel.米萱

校对：Mijohn.米江

米勒之声编辑部 米勒之声，用心相伴

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