【迎建院50年】天津医科大学第二医院开展2022年第十期MDT病例讨论会

为进一步开拓不同学科临床医生综合诊疗思路，积累在解决复杂临床问题中多学科合作模式的工作经验，由医务部主办，各临床科室承办的MDT病例讨论会成功举办。第十期由呼吸内科带来“迷雾重重的磨玻璃影”病例分享。

呼吸内科曹杉医生进行病例分享

病例分享 

患者为80岁老年女性，辗转呼吸内科、心脏内科、呼吸内科三次住院，历时将近1年，最终明确诊断。

2020年6月21日至2020年7月15日患者第一次住院，收入呼吸内科。患者主诉：咳嗽、咳痰5月余，加重伴喘息10天。期间伴有发热，Tmax38.9℃，胸CT示：双肺感染性病变，结核性病变不除外。入院后检查血常规、CRP、血沉正常，抗结核抗体、肺炎支原体抗体、G试验、GM试验均阴性。其他化验检查提示I型呼吸衰竭、双下肢肌间静脉血栓形成、肺动脉高压、双肺多发肺栓塞，给予抗感染、抗凝、降肺压（利奥西呱）等综合治疗，复查胸CT无变化。建议气管镜、经皮肺穿刺活检、右心导管及PET-CT等检查，患者均拒绝并出院。

后患者分别于2021年1月17日、2021年3月23日因咳喘加重在心脏内科、呼吸内科住院。此时痰量逐渐增多至约200ml/日，为稀水样痰液。化验血象升高，I型呼吸衰竭，CA15-3↑。复查胸CT提示肺炎型肺癌不除外。痰NGS提示屎肠球菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌、白色念珠菌。给予特治星+利奈唑胺+氟康唑抗感染治疗后症状好转，但多次复查胸CT仍呈缓慢进展趋势。

在最后一次住院期间，该患者痰液离心后图涂片找到少量异形核细胞，考虑腺癌细胞。最终诊断考虑：双肺恶性肿瘤（黏液腺癌？）。应用二代EGFR-TKI阿法替尼、呋塞米雾化（个案报道）后症状好转，血氧饱和度升高。

患者胸CT演变过程

呼吸内科庄妍副主任医师给大家系统讲解关于肺弥漫铺路石征的鉴别诊断，以及肺原发粘液腺癌影像病理表现及特征。

  呼吸内科庄妍副主任医师进行病例解析及讨论

专家解读

与会专家从各专业角度对病例展开剖析，并进行充分讨论。

心脏内科张承宗教授

患者是一名运动员，耐受性较强，第一次住院发现肺动脉高压，但其发病时间可能更久。患者存在D二聚体升高，DVT、PTE、血气提示呼衰，既往仅有高血压病史，没有特殊用药史，心超未提示心瓣膜病变，综合来看，更符合第4类肺高压，其他4类证据不足。利奥西呱是一种可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）激动剂，主要应用于慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH），患者应用后肺压有所下降。

感染疾病科王磊副主任医师

肺部病变需要从影像学区分气道、血源、淋巴管来源，考虑患者淋巴管来源可能性大。从感染病原菌方面分析，患者是老年女性，病程长，虽T-SPOT阳性，但检测数值不高，且经历1年时间肺部未出现空洞，痰NGS检测中未见结核分枝杆菌，不支持肺结核。患者血象高，但CRP、ESR、G试验正常，需警惕病毒感染，但历时1年，不符合病毒感染病程。此外，患者磨玻璃影需注意继发性间质改变，患者自身免疫抗体只有ANA、Ro-52阳性，且无其他系统损害表现，暂不支持。

医学影像科李茂教授

患者肺部实变影，存在支气管充气征，这些特点支持感染性病变。病变早期右肺尖后段存在结节、卫星灶，从部位和形态看应该考虑结核性病变。治疗半年患者无改善，右肺病变范围增大，呈团簇状、铺路石征，分隔、密度增高，患者症状相对于影像学来说较轻，此时考虑肺炎型肺癌，此类肺癌侵袭性偏低，生长缓慢，影像学表现重。

肿瘤科王磊主治医师

对于病程较长、抗炎治疗效果差的患者需要考虑肿瘤性病变。患者双肺多处小结节影，不除外癌性淋巴管炎。CA153虽然常常在乳腺癌中升高，但肺癌、胰腺癌中均可升高，早期气管镜检查或者肺穿刺活检有助于疾病诊断。

病理科梁锐副主任医师

该患者比较遗憾的是无组织标本，大标本。但是从痰涂片来看，比较符合腺癌。从非组织标本上来说，痰涂片敏感性比较低，刷片的阳性率比灌洗液要高，多次送检（连续5天）可将阳性率提高至80%。后续讨论了粘液腺癌的病理特点。

呼吸内科赖雁平主任医师

该患者是较少见病例，多学科齐心联动，在患者拒绝有创检查的情况下终明确诊断，并找到治疗方案。疑难棘手病例，正需要MDT多学科诊疗，也是三甲教学医院的优势所在。

主办科室 | 医务部

承办科室 | 呼吸内科

编辑丨党委宣传科

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