【文献导读】早期气管拔管联合体育锻炼对肺移植术后患者肺康复影响的随机对照试验

来源   Wu T, Zhou S, Wu B, et al. The effect of early tracheal extubation combined with physical training on pulmonary rehabilitation of patients after lung transplantation: a randomized controlled trial[J]. J Thorac Dis, 2022, 14(4): 1120-1129.

早期气管拔管联合体育锻炼对肺移植术后患者肺康复影响的随机对照试验

背景　肺移植是目前临床治疗终末期肺病的一种有效方法。术后并发症发生率高，支气管并发症，包括坏死和裂开是肺移植后前两周死亡的主要原因。感染也是发病和死亡的主要原因。免疫抑制药物可引起高血压、糖尿病、高脂血症、胃肠道并发症、细胞减少和肾功能障碍。有效减少术后并发症的发生是肺移植成功的关键。

手术后快速恢复（enhanced recovery after surgery, ERAS）是指以循证医学为基础，使患者快速康复的一系列围手术期优化措施。ERAS可在整个围手术期进行，根据《物理治疗与关键康复工作手册》，ERAS的主要体育训练包括：体位改变；被动/主动运动范围；抗阻训练；神经肌肉电刺激；日常生活活动。研究表明，术后肺康复可以提高肺移植术后患者的活动耐力，改善肺功能，有效减少术后并发症。

早期气管内拔管最早应用于20世纪80年代的心脏和肝脏手术。早期气管内插管可降低成本，减少通气相关并发症。虽然目前肺移植手术技术不断发展，但肺移植患者围手术期并发症的发生率仍高于预期，缺乏规范的围手术期程序和多学科合作的肺移植研究体系。为进一步提高肺移植受者围手术期存活率，探索安全有效的围手术期管理措施，无锡市人民医院移植中心根据2014年《气管导管拔管专家共识》的相关建议，制订了早期拔管结合早期运动方案。我们将我们的方案应用于接受肺移植的患者，取得了满意的结果。

方法   

研究设计

本研究是1项随机对照试验研究。选择2018年7月—2019年6月在无锡市人民医院住院的96例肺移植患者作为研究参与者。将96例患者按随机数字法分为对照组（n=48，常规护理干预）和观察组（n=48，早期拔管结合体育锻炼），比较两组患者的肺功能康复情况和日常生活能力。对照组中，男42例，女6例，平均年龄(56.0±11.5)岁，单肺移植32例，双肺移植16例。观察组中，男39例，女9例，平均年龄(58.1±10.4)岁，单肺移植28例，双肺移植20例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。收集患者住院期间资料，未进行出院后资料收集及随访。

表1　两组患者一般资料

研究对象

纳入标准　年龄18~75岁；成功实施肺移植；意识清晰，沟通正常，认知能力强，能够独立或在研究者的帮助下完成问卷要求；自愿参加本研究。

排除标准　预后不良或短期死亡；严重术后并发症；术后认知功能障碍。如果患者在研究结束前出现严重的不良反应，将终止参与研究。研究根据《赫尔辛基宣言》（2013年修订）进行。患者及其家属签署知情同意书，经无锡市人民医院伦理委员会审核通过。

研究方法

治疗方法   两组患者肺移植后均接受常规治疗，包括感染控制、抗排斥治疗、重要器官保护治疗。采用气道插管进行呼吸机辅助通气，采用同步间歇指令通气模式。

护理措施   患者入住重症监护室（ICU），按专科常规进行护理及康复训练（见早期拔管方案及体能训练部分）。责任护士每天2次在床上协助患者进行踝部运动。观察组在常规护理的基础上，采用早期拔管联合早期运动治疗。该方案根据2014年《气管导管拔管专家共识》的相关建议，结合ICU患者早期运动的大框架，根据肺移植患者的特点进行调整。

早期气管拔管方案   入院后24小时内，转院前，ICU医生应根据指南相关建议制订治疗方案。为确定患者不再需要机械通气以维持足够的通气和供氧，采用以下标准：患者在停用异丙酚、瑞芬太尼、肌松药后逐渐苏醒；体温＞36℃；术中出血量小于100 mL/h，血流动力学稳定；纤维支气管镜下未见明显肺水肿（即移植肺水样分泌物）；拔管前氧合指数＞200 mmHg，PaCO2 ＜50 mmHg，血乳酸＜3 mmol/L；拔管前胸片未见明显渗出，符合上述条件的患者可尝试早期拔管。所有患者拔管后应密切监测，并尽早主动氧合和气道清除率，防止再次插管，包括吸痰、支气管扩张剂治疗、利尿剂或无创通气。

体育锻炼   肺移植患者术后急性康复在ICU开始。肺移植术后急性期的主要问题包括气道清除无效、气体交换率低、排斥反应。为了减轻肺部疾病和多种基础疾病的严重程度，需要1项包括渐进式物理治疗的初始锻炼计划。表2列出了建议的目标和指标。目标治疗频次为每周3~5次，共4周。

表2　推荐目标和适应症

观察指标　主要终点：肺功能。次要终点：留置气管插管时间、出院时间、ICU停留时间、6分钟步行距离（6MWD）、MBI及满意率。比较两组患者围手术期情况（气管插管留置时间、ICU住院时间、首次下床时间、住院时间）。

采用肺功能评估、6分钟步行测试、肺移植前和康复训练4周后MBI评估心肺功能和日常生活活动能力。肺功能评估如下：采用肺功能仪检测患者肺功能状况，测量并记录患者用力肺活量（FVC）与期望值（FVC%）、1秒用力呼气量（FEV1）与期望值（FEV1%）、FEV1/FVC比值。

6分钟步行试验如下：测量每个患者的6MWD。采用MBI量表对患者日常生活活动能力进行评分，总分为100分。分数越高，说明患者的生活能力越强。

安全结局评估：干预期间，心血管、呼吸、全身耐受性并发症等严重不良事件的发生是不安全的指标。否则，干预是安全的。

比较两组患者康复护理效果。采用科学的调查评估问卷，分为优秀、良好、一般、不满意。优秀程度=（优秀数+优秀数）/总数100%。

统计学分析   采用SPSS 20.0软件进行统计分析，计量资料的正态分布以平均标准差(x±S)表示。没有缺失的数据。根据围手术期情况、肺功能、生活活动及护理满意度进行疗效分析。干预期间无干预相关并发症发生。采用t检验对两组数据进行比较。偏态分布测量数据用中位数和四分位数M （Q25, Q75）表示，采用秩和检验（Mann-Whitney U test）进行分析。分类资料以病例数和百分比n（%）表示，使用卡方检验进行分析。所有统计检验均为双侧检验，P＜0.05为有统计学意义。

结果   

一般资料   招募时间为2018年7月—2019年6月。本研究的流程图如图1所示。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

两组围手术期情况比较   观察组患者术后首次下床、气管插管及出院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者ICU住院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3　两组围手术期情况比较

两组患者治疗前后肺功能比较   治疗前，两组患者肺功能指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后观察组FEV1%、FVC%、FEV1/FVC均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4　两组治疗前后肺功能比较（`x±S）

两组患者治疗前后日常生活活动情况比较   治疗前，两组患者6MWD、MBI指标比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，观察组患者6MWD、MBI指标均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5　两组患者治疗前后日常生活活动情况比较

两组患者康复护理满意率比较   观察组患者康复护理满意率优良率为75%，显著优于对照组的54.17%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表6。

表6　两组患者康复护理满意率比较

讨论   

快速肺康复可以缩短住院时间   肺移植患者病程较长，多数患者基础身体状况较差，自主运动能力和生活活动能力下降。即使在肺移植后，由于手术创伤和恢复时间，这些基本的身体状况仍会继续损害患者的运动能力。肺移植过程中需要切除移植肺的神经支配，导致膈神经损伤，辅助肌力减弱。肺移植术后还会出现很多并发症，危及患者的健康，影响患者的康复。术后患者需要终身服用免疫抑制药物，插入各种导管辅助呼吸等持续性动作，严重影响患者的正常生活。由于各种因素，术后患者的身体功能和自我康复能力减弱，围手术期和术后都需要进行肺康复干预。国内外大量研究表明，快速围手术期肺康复可以减少术后并发症，缩短患者住院时间。随着快速康复手术理念在临床的广泛应用，快速康复手术理念已成为肺移植术后患者围手术期辅助治疗的重要手段。也有学者认为快速康复手术可以优化围手术期流程，提高多学科协同治疗效果，减少药物过度治疗，促进患者功能尽快恢复。我们的研究支持这一观点，观察组住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

早期拔管注意事项   对于肺移植，早期拔除气管插管是加快康复手术应用的主要措施之一。我们的结果显示，观察组患者平均拔管时间低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。目前常用的拔管方案是术中拔管或术后数小时内早期拔管，而不是延长插管和控制通气。在一些移植中心，大约三分之二的肺移植患者可以早期拔管。早期拔管后的并发症通常是轻微的，如低氧血症或手术并发症，但这些需要在36小时内进行第2次手术探查。然而，并不是所有的肺移植受者都适合早期拔管，例如术前合并症严重、术中并发症、移植物质量较差的患者。因此，术后早期拔管应在不直接伤害患者的前提下进行。在拔管时机的选择上，不需要在患者清醒后再拔管。如果患者生命体征稳定，咳嗽反射小，痰量减少，患者能独立有效地清洁呼吸道，评估符合要求后，甚至在患者仍无意识的情况下即可拔管。本研究结果显示，观察组机械通气时间明显短于对照组。

早期的体育锻炼可以改善肺功能和运动能力   运动训练是快速肺康复计划的核心组成部分。术后早期肺康复训练可改善肺移植患者的呼吸功能、身体功能和生活质量。本研究结果显示，观察组患者术后下床活动时间显著短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.001）。研究表明，肺康复是一种有效的治疗方案，早期的运动训练可以提高肺移植术后患者的活动耐力，并能有效减少术后并发症对患者的影响。但早期肺康复训练没有针对肺移植患者的个体差异提供针对性的指导，可能导致部分患者术后无法掌握有效的清痰技能，导致肺部感染等并发症，严重降低生存率。因此，制订肺康复方案时要根据患者的实际情况，注意个性化和具体需求。本研究治疗前，两组患者肺功能指标、6MWD、MBI比较，差异均无统计学意义（P＞0.05)。治疗后观察组FEV1%、FVC%、FEV1/FVC、6MWD、MBI指标均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。可见，观察组患者进行身体康复训练后，术后功能明显改善，康复效果非常好。这与Ulvestad等的研究结果一致。观察组患者对康复护理满意度为75%，显著优于对照组的54.17%，差异有统计学意义（P＜0.05）。提高了患者术后康复效果，提高了患者的生活质量，也有助于改善医患关系。

结论   制订规范的肺移植患者拔管策略和早期运动方案至关重要。但本研究存在以下局限性：缺乏肺移植术后并发症指标；本研究为单中心试验，存在潜在偏倚，需要高质量的多中心研究来验证结果。肺移植术后早期气管拔管是提高患者术后生活质量的有效保证。在早期拔管的同时进行早期活动是安全可行的，可以促进肺移植患者术后康复，缩短住院时间，帮助患者提高肺功能和日常生活活动能力，提高术后康复满意率。本研究的结论具有临床应用价值。

导读思考

肺移植是目前临床治疗终末期肺病的一种有效方法。术后并发症发生率高，支气管并发症，包括坏死和裂开是肺移植后前2周死亡的主要原因，感染也是发病和死亡的主要原因，有效减少术后并发症的发生是肺移植成功的关键。有研究指出，术后肺康复可以提高肺移植术后患者的活动耐力，改善肺功能，有效减少术后并发症。本研究结果表明，在肺移植早期拔管的同时进行早期活动是安全可行的，可以促进肺移植患者术后康复，缩短住院时间，帮助患者提高肺功能和日常生活活动能力，提高术后康复满意率。

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[1] Costa J, Benvenuto LJ, Sonett JR. Long-term outcomes and management of lung transplant recipients[J]. Best Pract Res Clin Anaesthesiol, 2017, 31: 285-297.

[2] Gutierrez-Arias R, Martinez-Zapata MJ, Gaete-Mahn MC, et al. Exercise training for adult lung transplant recipients[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2021, 7: CD012307.

[3] Kerti M, Bohacs A, Madurka I, et al. The effectiveness of pulmonary rehabilitation in connection with lung transplantation in Hungary[J]. Ann Palliat Med, 2021, 10: 3906-3915.

[4] Ulvestad M, Godang K, Durheim MT, et al. Effect of high-intensity training on bone health and body composition in lung transplant recipients: A secondary analysis of a randomized controlled trial[J]. Clin Transplant, 2021, 35: e14375.

导读供稿：呼吸护理专委会

导读思考：毛燕君   上海市肺科医院

编译：郑盼盼   上海市肺科医院

校审：方雪娥   上海市肺科医院

审阅：庹焱

版式编辑：朱晓珺

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