DRG/DIP医保支付方式变革、公立医院绩效考核、医保飞行检查.....如何冲破“繁忙的”怪圈？

译者 | 艾登科技 郭仁杰

在《中国医院院长》2022年第10期的外刊中，介绍了《医疗经济学》2022年4月刊发的《Destroy busy work——Don’t let administrative burdens wreck your practice》，《中国医院院长》将其中文译作《冲破“繁忙的”怪圈》。其中提到，近年来，美国医疗保险机构对于临床文书工作要求日益提高，医生们对于监管负担的加重变得疲于应付，随着2020年新冠肺炎疫情的暴发，医生们发现远程医疗更多替代了面诊，而这种诊疗方式带来了新的“挑战”。

2021年，美国医疗经济杂志开展的医生职业压力与健康调查显示，医生用于完成电子病历等案头工作时间占比49%，而面对面诊疗病人的时间只占27%，过多的文书工作和监管规定是造成其工作压力增加的最主要因素。以往在按项目付费为主的管理体系下，很多管理性工作不可避免，医生们仍可以减少文书工作量从而腾出时间处置更多病人，但现在似乎越来越难。

我们国内同样受到新冠疫情影响，而且还面临DRG/DIP医保支付方式变革、医保基金监管考核、医保飞行检查、公立医院绩效考核、2020版等级评审等医保医政政策带来的压力。医疗文书工作的加重，监管负担的加剧，这些也都会导致医生的职业压力的加重。正如2021年04月16日清华大学发布的《2021中国医师调查报告 -- 回归人文 守护崇高》中显示的那样，半数以上的医师们对于工作流程的效率抱有质疑，感到自己要在“不必要的程序和操作上耗费过多精力”。

因此我们希望可以通过借鉴国外同行们的做法，打开一扇新的“窗户”，看到不一样的观点，学习到新的管理方法。于是，《DRG变量》对原文做了翻译，以飨读者。

以下为译文：

冲破“繁忙的”怪圈

不要让监管负担毁掉你的工作

2022年3月31

高级编辑Jeff Bendix杰夫·本迪克斯

《医疗经济学》2022 年 4 月，第 99 卷，第 4 期

没有医生说过，“我希望我可以做更多的文书工作。”从来没有。

长期以来，诸如填表、打勾和与保险公司打交道等任务一直让医生们感到恼火。但近几年来，一些趋势汇聚在一起，使一直以来对行政和监管负担的不满情绪沸腾起来。其中最主要的是电子健康记录（EHRs）的普及和随之而来的文件要求，以及越来越多的程序和药物需要事先授权。

然后，在2020年，随着COVID-19的到来，医生们的挫败感变得更加强烈。突然间，医生们发现自己面临着一系列全新的健康和安全任务，同时还需要重新确定他们的做法，以远程护理病人，而不是亲自去。

文书工作、监管负担的影响

鉴于这些发展，"太多的文书工作和法规 "是2021年《医疗经济学》医生职业倦怠和健康调查中提到的主要原因，这并不奇怪。同样，医疗集团管理协会（MGMA）为其2021年监管负担报告所调查的人中，91%的人说他们的总体监管负担在上一年有所增加--高于2018年和2019年的86%。

但是，即使一些行政工作在按项目付费的医学治疗中是不可避免的，实践顾问和管理专家说，医生仍然可以做很多事情来减少他们的文书工作负担，腾出更多的时间来看病人。

应对电子健康记录（HER）的问题

EHR是文书工作和行政任务的最大来源之一。许多研究都记录了EHR对医生与病人相处的时间和他们的整体工作量的影响。例如，2016年发表在《内科学年鉴》（Annals of Internal Medicine）上的一项关于57名医生日常活动的研究发现，医生们花在EHR和办公桌上的时间占总时间的49%，只有27%的时间用于直接面对病人的临床。

注释：EMR vs EHR – What is the Difference? 电子病历与电子病历的区别是什么？https://www.healthit.gov/（Official Website of The Office of the National Coordinator for Health Information Technology (ONC) 美国国家卫生信息技术协调办公室官方网站）作者Peter Garrett 和 Joshua Seidman | 2011年1月4日。有些人将“电子病历”和“电子健康记录”(或“电子病历”和“电子健康记录”)交替使用。但是在这个国家卫生信息技术协调办公室(ONC) ，你会注意到我们几乎只使用电子健康记录或电子健康记录。虽然一开始看起来有点挑剔，但这两个术语之间的差别实际上是相当显著的。EMR 一词最先出现，事实上，早期的 EMR 是“医学的”它们主要供临床医生用于诊断和治疗。相比之下，“健康”指的是“身体、思想或精神健康的状态，特别是... ... 免于身体疾病或疼痛... ... 身体的一般状态。”“健康”这个词比“医学”涵盖的领域要多得多电子健康记录比电子病历更进一步。电子病历(EMR)是临床医生办公室的纸质病历的数字版本。电子病历包含病人在一个实践中的医疗和治疗史。

电子病历比纸质记录有优势。例如，电子病历允许临床医生: 随着时间的推移跟踪数据、很容易确定哪些病人应该接受预防性筛查或检查、检查他们的病人在某些参数上表现如何ーー比如血压读数或接种疫苗、在实践中监督和提高护理的整体质量。但是电子病历中的信息在实践中并不容易传播。事实上，病人的记录甚至可能需要打印出来并通过邮件发送给专家和护理小组的其他成员。在这方面，电子病历并不比纸质记录好多少。电子健康记录可以做所有这些事情，甚至更多。电子健康档案的重点是患者的整体健康ーー超越了提供者办公室收集的标准临床数据，包括对患者护理的更广泛的看法。电子健康档案旨在超越最初收集和汇编信息的卫生组织。它们是为了与其他卫生保健提供者(如实验室和专家)共享信息而建立的，因此它们包含了所有参与病人护理的临床医生的信息。全国卫生信息技术联盟指出，电子健康记录数据“可以由多个医疗机构的授权临床医生和工作人员创建、管理和查询。” 

这些信息随着病人而传播ーー传到专家、医院、疗养院、下一个州，甚至传到全国各地。在比较记录类型之间的差异时，HIMSS 分析指出，“ EHR 代表了在利益相关者之间轻松共享医疗信息的能力，以及通过个人参与的各种护理模式让患者的信息跟随他或她的能力。”电子病历的设计目的是让所有参与病人护理的人，包括病人自己都能看到。事实上，这是第一阶段对电子健康记录“有意义使用”定义中的一个明确期望。这就是区别所在。因为当信息以一种安全的方式共享时，它会变得更加强大。医疗保健是一项团队工作，共享信息支持这项工作。毕竟，保健服务提供系统所产生的大部分价值来自于一方与另一方之间的有效信息交流，以及最终来自于多方参与信息互动交流的能力。电子健康记录的好处。

有了功能齐全的电子病历，团队的所有成员都可以随时获得最新的信息，从而实现更加协调、以病人为中心的护理。电子健康记录: 初级保健提供者收集的信息告诉急诊部门的临床医生有关病人的威胁生命的过敏，以便护理可以适当调整，即使病人是无意识的。患者可以登录自己的记录，查看过去一年实验室结果的变化趋势，这有助于激励他服用药物，并跟上生活方式的改变，这些改变已经提高了患者的数量。上周的实验结果已经记录在案，可以告诉专家她需要知道的事情，而不需要进行重复的测试。临床医生在病人住院期间的记录可以帮助告知出院指示和后续护理，使病人能够更顺利地从一个护理环境转移到另一个环境。所以，是的，“电子医疗记录”和“电子健康记录”的区别只是一个词。但是在这个词里有一个不同的世界。

"EHR已经并将继续成为医生们增加时间和挫折感的一个巨大来源，"医院管理硕士、 美国医疗保健行政人员学院研究员、咨询公司Optimize Healthcare的创始人兼首席执行官、前MGMA实践顾问Adrienne Lloyd, 说"他们中的大多数人从医学角度理解对它的需求，但从病人的角度来看，它并不是一个附加值。"

注释：美国医疗保健行政人员学院会员(FACHE)，是由总部设在伊利诺伊州芝加哥的美国医疗保健行政人员学院(ACHE)赞助的专业认证机构。认证的候选人必须符合一定的教育和经验要求，加入和在 ACHE 的任期，并通过考试之前，授予指定。

医院管理硕士、MGMA的首席运营官Ron Holder说，EHRs实际上给门诊医生带来了三个独立的、相互关联的挑战。首先是它们缺乏用户友好性，这是由于它们最初并不是为医疗目的而设计的。

"很多EHR实际上是伪装成医疗记录的计费系统，"Holder解释说，"因此，如果该技术是为简化计费过程而设计的，那么在临床上使用它时就很少转化为易用性。" 虽然供应商在纠正这一点上取得了一些进展，但许多用户仍然认为它们难以驾驭，有悖直觉，并对它们造成的额外制图时间感到不满。

Holder说，"第二个问题来自于门诊初级保健实践的需求与其母医院系统之间经常出现的不匹配。"他说："如果你是一个综合服务系统的一部分，那么做出购买决定的人很可能会购买一个对医院来说看起来不错的EHR，但这往往不能转化为对门诊实践的用户友好。"他说："当你把一个设计为做X的产品，试图让它做Y的时候，就会引起很多挫折。"

"最后，在选择EHR系统时，许多人没有考虑它将如何影响他们的工作流程。"Holder说："他们错误地认为他们可以把EHR圆孔打成他们一直练习的方形孔。"最终，他补充说，"大多数实践发现，调整工作流程以适应EHR比反过来更好。"

Holder补充道:“你必须愿意按照它应该被使用的方式来使用这个工具。” "一开始很难受，但后来就容易多了。"

抄写员的价值

那么，初级保健医生和雇用他们的诊所可以做些什么来减轻EHR带来的一些行政负担呢？一个很好的开始，也是越来越受欢迎的开始，是使用抄写员来记录病人的访问。在2018年《美国医学会内科杂志》（JAMA Internal Medicine）的一项研究中，69%的使用抄写员的初级保健医生报告说，与不使用抄写员的人相比，他们每天在EHR文件上花费的时间减少了一个小时，94%的人报告说工作满意度更高，89%的人报告说在抄写员在场的情况下临床互动有所改善。

虽然有些诊所对雇用抄写员的费用望而却步，但在许多情况下，他们通过节省时间和提高效率来支付自己的费用，欧文-达尔咨询公司的负责人，CHBC工商管理硕士，欧文达尔指出"如果我可以得到70美元的（CPT代码）99213既定病人访问费，而抄写员可以让我每天多看两个病人，那么我已经为抄写员支付了费用。"

自定义软件

Lloyd说，"另一种提高EHR效率的技术是建立订单集和模板。前者包括医生在病人达到一定年龄或有慢性病时为其开具的常规服务。"

她说："EHR生成了（这些服务）所需的一切，所以医生不必单独寻找每一项服务，这使他们的过程变得更加容易。"

"以相关的方式，模板使医生能够标准化和定制他们的笔记，根据病人的年龄、性别和慢性病，为生命体征和医生可能想要检查的其他内容提供不同的字段。然后可以对EHR进行编程，以使用该信息作为注释的基础。"Lloyd解释说："因此，有办法建立一些自动化，这样医生就不必为每个病人重复同样的步骤。"

Lloyd说，"有时实施这种捷径的最大障碍是医生自己。让他们花时间退后一步，看看他们最常做什么，这样你就可以为他们构建模板和订单集。这不需要太多时间。这只是让供应商相信这将有助于他们，并让人从IT角度执行这些事情。"

"构建EHR所需的技术能力可能需要外部顾问，但有时员工中已经有一个精通技术的人就足够了。"她说，"即使在一个小诊所里，通常也至少有一个人可以帮助按照医生的要求配置系统，并充当与EHR供应商的联络人。如果你有这样的人，这是一个很好的机会，让他们在他们通常的角色之外提供帮助。"

争取病人参与这场战斗

Holder说，"诊所可以通过鼓励病人在网上提交基本医疗信息，以便将其无缝输入电子医疗记录，从而争取病人参与减少行政负担的努力。"

他说："我最近读了一篇文章，说即使是机动车部门也比许多诊所更善于让人们在来之前填写这些信息。当车管所被作为一个例子时，你就知道你有问题了。" Holder建议说，"购买或更换EHR的诊所可以通过事先尽可能多地了解该系统来减少头痛。这最好是通过与其他使用该系统的诊所交谈来实现。此外，让供应商代表花时间在诊所观察它的运作和患者流量。"他说："问他们：'为了有效地使用你们的系统，我们必须做哪些不同的事情？"

减轻事先授权负担

事先授权的时间要求是许多医生感到沮丧的另一个原因。在MGMA的监管负担报告中，88%的受访者称事先授权要求是 "非常 "或 "极其 "繁重的，高于2018年使用这些术语的82%。

但是，虽然事先授权可能无法避免，但专家说，有一些方法可以最大限度地减少它们带来的负担。Dahl说，"最有效的方法之一是编制一份运行清单，列出哪些程序和处方药需要哪些支付方的事先授权，以及在什么情况下需要。这些信息通常可以从支付方的网站和打电话给他们获得。"

他补充说，"有时支付方的事先授权要求甚至会因病人而异，因此包括诊所自己的事先授权请求及其结果很重要。"Dahl建议说："不要只说'我们得到了授权'，然后就这么算了。"

Dahl建议说："审计一下被拒绝的情况和遇到的授权麻烦。要注意所需的文件，并问：'我们是否提供了这些文件并及时提供了这些文件？"

"分析这些信息通常会澄清哪些程序通常需要哪些支付方的事先授权，因此可以在没有医生参与的情况下获得。"他说："我猜想大多数诊所会发现只有20%的请求需要医生的参与。"

"但这个过程并不能免除医生的所有事先授权责任" Dahl补充说。"他说："医生仍然有一些负担，要确保他们所开具的东西有充分的文件记录，并且有足够的信息让工作人员承担起与支付方沟通的责任。"

Holder说，"当提交文件后，支付方要求医生与医生之间进行电话沟通，然后才会授权承保时，全面的文件提供有用的弹药。这样你就可以对他们说，'这些信息都在我的笔记里。为什么我还得打电话询问呢？"

与支付方协商事先授权

Holder补充说，"事先授权可以成为支付方合同谈判的一部分，例如，规定医生在什么情况下必须和不必须参与这一过程。"他指出："你可以（向支付方）提出论点，他们限制了你照顾病人的能力，因为你必须花时间与他们通电话。"

除了EHR和事先授权外，专家们说，医生可以通过委托那些不需要医生投入的任务来减少他们的非临床工作量--并确保工作人员接受过培训来完成这些任务。Lloyd举例说，"在病人看医生之前，指派一名工作人员记录病人的病史。"

她说："工作人员需要知道医生在走进病人的房间之前希望得到什么信息。"她说："这都是为了让医疗服务提供者专注于他们可以产生最大影响的领域。" 

"有效授权的能力也需要医生和工作人员之间的紧密联系。" Holder说。"那么人们就会出于忠诚而行动。他们知道你正在努力使他们成功和快乐，当这种情况发生时，团队想要尽可能多地减轻医生的负担。"

人工智能是解决文件困境的办法吗？

既然计算机（电子健康记录的形式）造成了如今初级保健医生的大量文书工作负担，那么它们是否也能提供一种方法来减少这种负担呢？美国家庭医生学会（AAFP）正在进行的一个项目表明，它们可以。

AAFP与集成语音识别和人工智能的软件制造商Suki公司合作，开发了人工智能文档助手，该程序结合了机器学习（一种模仿人脑神经网络的技术）和语音识别软件，用于生成患者就诊记录。

2021年12月，美国家庭医生协会宣布了对该计划有效性的第二阶段研究结果。研究发现，使用该计划的初级保健诊所平均每份笔记的记录时间中位数减少了72%，从而使每位临床医生每周节省3.3小时的时间。参与者还报告了工作满意度的提高和倦怠感的减少。

AAFP副总裁兼首席医疗信息学官员Steve Waldren医学博士说，AI助理与标准的语音识别软件不同，它理解语音命令的能力更强。"你可以告诉它，比如'Suki，把我的腹部检查记录改成'轻度膨胀'，它就能理解它需要进入体检，然后进入腹部部分，用你刚才说的内容替换那里的文字。"

Waldren指出，该程序还可以与智能手机和其他移动设备同步，使用户可以随时随地听写笔记。"利用智能手机的好处是，由于Siri和谷歌助手等功能，它们被设计为支持语音，这也意味着文件不需要购买额外的硬件来达到这种灵活性。"

Waldren说，该程序可以从199美元起购买。

在《财新周刊》2022年第29期中何帆教授写了一篇博文《中国最缺什么职业》，文章中提到一个观点，"中国最缺的工作是啥？是现代服务业能够提供的岗位。中国现代服务业，尤其是公共教育、公告医疗、公共卫生，都是严重的短板。公共服务业不仅能给大学毕业生提供工作，也能给职业学校的毕业生提供工作。举例来说，中国的医疗系统不仅缺医生，也缺护士。我们需要把大批原来在工厂打工的工人，转变为老龄化时代最稀缺的护士、护工，而这是需要投入资金和资源去做培训的。方向已经明确，为什么转型还会滞后呢？这里有代际差异的问题。"

何帆教授这篇博文的观点非常吸引我，结合《冲破“繁忙的”怪圈》这篇文章中提到的一个解决方法“抄写员的价值”中提到的，雇佣抄写员来帮助医师记录患者的来访，可以节省医师在HER上的时间，提升医师的工作满意度，增强医师和患者之间的沟通互动，同时如果在将来国内的医疗服务价格项目改革上，对此有相关的费用可以收取，那么未来临床医师就可以部分的从EMR/HER等文书工作上得到解放，而传统上这些需要实习医师、规培医师等来代劳的工作，也可以有专人来负责，医师的实习和规培将更加聚焦于临床工作本身。

可能我们现在都把目光放到了信息系统、数据化等显得高大上的内容上，但是公共服务的开展，本质上还是人对人的服务，因此我们需要在人工智能和公共服务业之间找到一个合理的间隙，两者共存。比如现在很多公司都采用语音机器人代替传统的话务员，上线语音机器人的初衷也是觉得可以用先进的人工智能技术代替人力，但是我们现在谁还愿意接机器人打过来的电话呢，即使打过去，也要赶紧切换成人工服务。这或许就是我们当下的一种困境。

译者 | 郭仁杰

编辑 | Sally

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