肾肿瘤的手术方法及其对术后肾功能的影响

肾肿瘤的手术方法及其对术后肾功能的影响

文献中的数据对于各种手术动作的作用及其对术后肾功能的影响令人困惑和矛盾。本章的目的是回顾当前的文献，并介绍我自己的个人经验，关于温缺血和肾实质体积对肾部分切除术（PN）后最终术后肾功能结局的作用。

肾切除术与肾部分切除术的比较：肾部分切除术和保留肾功能的基本原理

      据估计，约有3000万美国人患有慢性肾脏病（CKD）[  1  ]。此外，肥胖，心脏病，高血压和糖尿病发病率的增加使数百万美国人面临患慢性肾脏疾病的风险。据估计，30%被诊断患有肾肿瘤的患者已经患有慢性肾脏病（CKD）。许多接受根治性肾切除术（RN）的患者也会出现慢性肾脏病（CKD）  。虽然根治性肾切除术治疗肾癌可以治愈一种疾病（肾癌），但它通常会导致另一种慢性肾脏疾病（CKD），这种疾病可能同样不祥。60岁患者的平均预期寿命为4.6年，而60岁的透析患者的平均预期寿命为4.6年，这一事实凸显了这一概念  。除了需要肾脏替代治疗外，许多中度至重度慢性肾脏疾病患者的心血管事件发生率增加[  4  ]。GFR小于45的患者发生重大心血管事件的可能性是肾功能正常患者的11倍[  4  ]。因此，根治性肾切除术虽然为小肾肿块提供了良好的肿瘤学治愈方法，但这些患者应避免使用，因为他们在根治性肾切除术后发生CKD的可能性很大。  与根治性肾切除术相比，肾部分切除术在类似患者中提供更好的肾功能结局（表 12.1  ）  。

表12.1 按肾肿瘤管理类型分列的肾功能变化摘要（以百分比表示的数值）  

因此，AUA指南建议对需要保留肾功能的患者进行大小小于4厘米，最大7厘米大小的肿瘤进行肾部分切除术。当Bijol及其同事回顾了一系列接受根治性肾切除术的患者的标本，发现除肿瘤外，62%的标本在肾脏的非肿瘤部分显示出肾脏疾病的微观体征时，这种肾脏保存的概念具有额外的意义  。  Huang及其同事证实了支持肾部分切除术而不是根治性肾切除术作用的其他因素，他们在一系列662例肾小肿块、对侧肾和正常血清肌酐水平的患者中发现，26%的患者预先存在CKD，MDRD方法的e-GFR小于60[2  ]。此外，他们发现，在根治性肾切除术后，50-60%的患者会出现慢性肾脏疾病。  受这些观察的激励，几项系列报道了部分肾切除术在直径大于7厘米的肿瘤中的成功应用。  这种集体经验，通过我自己在一系列患者中的观察得到加强，使我得出结论，保留剩余的功能性肾实质，而不是肿瘤的大小，应该是进行部分肾切除术的主要决定因素，特别是在孤立的肾脏中。  这一概念在下面的案例中很明显，其中对患者的孤立肾脏进行非钳夹，非缺血，组织保留的部分肾切除术，而不是桡骨肾切除术，透析和肾移植。台式手术和自体移植也是一种潜在的选择，但由于三条动脉供应该肾脏，并且会使肾脏暴露于缺血性损伤，因此在技术上是困难的。肾部分切除术为该患者提供了良好的功能结局（术前e-GFR = 53ml/min;术后e-GFR为35ml/min），而不是与替代方法相关的潜在风险。尽管存在大而复杂、位于中央的病变（肾病评分为 12）（图 12.1a、b  ）。

图 12.1  

孤立性肾  

例证：孤立性肾大肿瘤

因此，尽管肿瘤大小，但部分肾切除术是临床情况要求并且技术上可行的治疗选择。不幸的是，目前在美国，54%的小肾肿块患者仍在接受根治性肾切除术，而不是部分肾切除术[  6  ]。

PN 的主要目标如下：

• 获得最佳的肿瘤学结局。

• 最大限度地保留肾功能。

• 尽量减少手术并发症。

在考虑肾部分切除术时，某些因素是可改变的，而其他因素是不可改变的。表   12.2   列出了这些因素。

表12.2 考虑肾部分切除术时的可改变和不可改变的因素  

肾部分切除术后影响肾功能的因素如下：低位前肾热、孤立肾、保留肾脏体积较小、温缺血时间 （WIT） 较长、肿瘤大小较大和年龄较大。这些是术后GFR降低的独立预测因子。

术前CKD对肾部分切除术后肾功能的作用

Takagi及其同事评估了与接受根治性肾切除术（RN）的患者相比，接受部分肾切除术（PN）的先前存在的慢性肾脏疾病（CKD）患者是否保留了功能充分的实质。分析了95例偶氮质血症患者，这些患者接受了病理性T1a-T2 NOMO肾细胞癌的治愈性手术，随访期为24个月。此外，51名患者接受了RN，44名患者患有PN。使用估计的GFR（e-GFR）评估肾功能。这些研究结果表明，接受2年随访的PN患者在CKD类进展方面有64%的进展，而在根治性肾切除术后，22%的患者没有CKD类进展  。  这项工作表明，即使在CKD和e-GFR在45至59ml / min之间的患者中，通过进行PN来保存肾实质也是有价值的，如病例1所示。

温热缺血对肾部分切除术后肾功能的影响

来自海德堡大学的Vincenz Czerny最初于1887年描述了肾部分切除术的技术。100多年来，肾肺门被原先描述的那样夹紧。虽然该技术可以保留肾实质和肾功能，但我们的团队在处理大量肾肿瘤和CKD患者时，开始质疑常规钳夹肾门的必要性。Schumer等人于1992年发表的一篇论文刺激了这个问题，他描述了再灌注期细胞凋亡的形态学，生化和分子证据，即使在短暂的肾缺血期后也是如此[  8  ]。将这些分析技术应用于肾血管损伤已经表明，短暂的完全缺血在随后的再灌注阶段引发一种形式的细胞死亡（细胞凋亡），这与长期严重缺血诱导的细胞坏死截然不同。在这项研究的激励下，我开始开发非钳夹，非缺血性肾部分切除术的方法。

在20世纪90年代后期，我们的机构开始与一家德国公司合作开发3D CT成像。这项技术使我们能够以无创方式获得肾血管系统的3D图像，从而避免了在肾部分切除术之前进行选择性肾血管造影的需要。这与新型止血剂的演变相结合，大约在同一时间，使我们能够无创地可视化肾内血管解剖结构，并在没有肺门钳夹的情况下进行部分肾切除术。  从历史的角度来看，作者在20世纪90年代中期起源并发展了非钳夹，非缺血性肾部分切除术的技术，并从那时起成功使用它。我们在2005年AUA会议上报告了我们的技术并介绍了我们的初步结果，题为“凝血酶密封剂是否允许在没有肾动脉闭塞的情况下进行肾单位手术？技术和初步结果的描述“[9  ]。  在2008年AUA会议上，我们提交了另外两份相关报告，题为“术前肾功能受损或孤立肾的非钳夹性、非缺血性肾部分切除术”[10]和“非钳夹、非缺血性部分肾切除术：新金标准”[11]。这些临床表现产生了两篇出版物，一篇涉及“非钳夹式肾部分切除术：技术和手术结局”[12]，另一篇是“肺门钳夹和非肺门钳夹术对累及孤立肾肿瘤的比较”[13]。在最初的出版物中，我们比较了钳夹（116个PN）与非钳夹（192个PN），并在1年随访后评估了术后GFR。钳夹组的GFR下降12.3%，非钳夹组下降9.8%（p = 0.037），这在两个肾脏的患者中似乎没有统计学意义。然而，在孤立肾患者的亚群中，我们注意到钳夹组的GFR降低21%，而非钳夹组的GFR降低4%[10]。这一观察结果引导我们详细回顾我们的孤独肾脏经历。在涉及104例孤立性肾患者的出版物中，非钳夹组晚期GFR的下降百分比明显较小，为11.8%，而钳夹组为27.7%（p = 0.01）[13]。在随后对来自我们机构的188名在孤立性肾脏中接受部分肾切除术的患者的综述中，非钳夹组的e-GFR降低13%，钳夹组的e-GFR降低30%（未发表的数据）（图12.2）。  ®

图 12.2  

GFR 的孤立性肾降低：非钳夹与钳夹  

在这些原始观察之后，其他研究人员开始评估缺血在接受肾部分切除术的患者中的作用。值得注意的是，Thompson及其同事研究了肾部分切除术中温缺血的安全持续时间[  14  ]。他们的目的是评估温缺血对孤立肾患者肾功能的短期和长期肾脏影响。共有362例孤立肾患者接受开放（319例）或腹腔镜（43例）肾部分切除术，使用温缺血和肺门钳夹，评估了温缺血时间（4-55 min）与肾功能结局的相关性。术后急性肾功能衰竭发生率70例（19%），其中58例（16%），术后30天内GFR为<15 ml/min。在226例术前GFR>30 ml/min的患者中，另有38例患者（17%）发展为新发IV期CKD。他们的结论是，较长的温缺血时间与短期和长期的肾脏后果有关。这些结果表明，当钳夹肾门时，每分钟都很重要[  14  ]（图  12.3  ）。

图 12.3  

>25 分钟与 <25 分钟温缺血患者发生新发 IV 期 CKD 的风险。GFR = 肾小球滤过率。（修改自 [14]   ])  

Thompson及其研究小组的研究结果证实了我们最初的观察结果，即肾缺血性损伤暂时与孤立肾脏的肺门夹紧有关，并损害了部分肾切除术后的术后肾功能。  许多出版物指出，在双肾患者中，肺门钳夹与非钳夹对肾部分切除术后术后肾功能的影响最小。不幸的是，其中许多出版物只有短期的随访数据。然而，即使在接受部分肾切除术伴温缺血的双肾切除术患者中，Mikkamalla和Assoc[15  ]在Kaplan-Meier曲线中指出，10年时临床上显着的CKD进展的总体自由度为50%（图12.4  ）。两个最重要的预测参数是术前GFR值和温缺血时间长度（图12.5  和12.6  ）。他们报告说，当温缺血超过22分钟时，只有30%的患者在10岁时没有进行性CKD。换句话说，70%的>22 min的温缺血患者在10岁时出现CKD分期进展。此外，术前氮质血症（GFR <79 cc/min）也损害术后肾功能，其中70%的患者在10岁时出现CKD级进展。

图 12.4  

所有患者在CKD类中总体上没有进展。  

图 12.5  

术前e-GFR对CKD类进展自由度的影响  

图 12.6  

WIT对CKD类进展自由度的影响  

部分肾切除术后温缺血损害术后肾功能的作用已明确确立，即使在双肾患者中也是如此，需要长期而非短期随访。  无论这些发现如何，关于在机器人肾部分切除术中钳夹与非钳夹的好处的文献中仍然存在争议。Daniel Rosen等人在2018年AUA会议上介绍了一系列668名患有两个肾脏的患者，他们接受了部分肾切除术和肺门钳夹，并指出温缺血时间（WIT）和急性肾损伤（AKI）之间存在很强的相关性。WIT阈值>20分钟被确定为出院时发生AKI的重要危险因素，而15分钟WIT被确定为长期随访的更差e-GFR结局的截止时间。这些作者还同意，应尽一切努力限制机器人PN期间热缺血的每一分钟，并将WIT保持在15分钟®以下[16  ]。这个想法在开放性肾部分切除术中显然也是正确的。

肾缺血的重要性及其对肾部分切除术后术后肾功能的长期影响是毋庸置疑的，即使在两个肾脏的患者中也是如此。双肾模型不像孤立肾模型那样是研究缺血对肾功能影响的理想环境，并且在分析当前有关钳夹性肾部分切除术与非钳夹性肾部分切除术的文献时，必须进行长期随访。话虽如此，如果WIT越少越好，那么没有缺血是避免任何接受肾部分切除术（开放性或微创性）的患者长期肾缺血性损伤的最佳方法。

体积对肾部分切除术后肾功能的作用

除缺血性损伤外，保留的容量百分比是肾部分切除术后肾功能结局的另一个主要决定因素。史蒂夫·坎贝尔（Steve Campbell）和他的同事们对一种新颖的方法进行了一项优雅的研究，以估计保留的功能体积百分比，以评估其对肾功能结局的影响[  17  ]。他们根据38例术前血清肌酐正常并接受开放或腹腔镜肾部分切除术的患者的MDRD评分研究了GFR结局。采用圆柱形体积比法估计肾部分切除术前后获得的CT影像上保留的功能体积百分比。预测术后估计GFR的模型基于将术前GFR乘以保留的体积百分比，然后调整对侧肾的功能贡献。进行了相关性和多元回归分析来测试该模型。在多变量分析中，术前肾小球滤过率（p <0.001）和缺血时间（p = 0.02）与最低点肾小球滤过率相关，术前肾小球滤过率（p <0.001）和功能体积保留百分比（p = 0.04）与晚期肾小球滤过率相关。这些数据支持这样一种观点，即术前肾单位禀赋和功能体积保留的百分比是部分肾切除术后长期功能结局的主要决定因素，这些患者的术前肾功能正常，缺血时间也在可接受的范围内。从这项研究中难以辨别的是，有多少保留的肾组织因肺门夹紧和肾缺血性损伤而受损（图  12.7  ）。

图 12.7  

部分肾切除术后残余肾实质的计算方法。  

似乎可以合理地得出结论，温缺血和残留的功能性肾组织体积对于确定部分肾后术后肾功能至关重要。WIT需要最小化或消除，体积最大化，以便为患者获得最佳的肾功能结果。

缺血和血容量对肾部分切除术后肾功能的综合作用

我们已经证明，缺血和血容量是决定肾部分切除术后肾功能结局的独立因素。肾部分切除术后非缺血和保留肾实质容积（去核而不是楔形切除术）对肾功能的共同作用如何？

多年来，我们将非钳夹式、非缺血性肾部分切除术方法与肾肿瘤摘除术相结合，以便在肾部分切除术后最大限度地提高肾功能。我们最近回顾了我们的1422系列肾部分切除术，其中使用了肿瘤摘除术，其中434例钳夹与988例未钳夹。正如预期的那样，非钳夹队列中的失血量更多（600 cc对250 cc）。然而，即使在两个肾脏的患者中，长期随访也显示，通过术前和术后肌酐和e-GFR的变化测量，钳夹组的肾功能下降35%，非钳夹组肾功能下降18%，再次清楚地表明非钳夹组肾功能保存更好（未发表的数据）。这些结果得到了密歇根大学研究小组的证实，该小组如上文所述，他们报告说，即使在双肾且长期随访（10年）的患者中，约50%的患者在机器人肾部分切除术后出现CKD等级的临床显着进展[  15  ]。我们的结果在孤立性肾脏患者中更加清晰。在我们188例孤立性肾部分切除术的系列研究中，非钳夹组的GFR降低13%，钳夹组在第200天GFR降低30%（®未发表的数据）。

这些结果清楚地强调了非钳夹，非缺血性组织保留技术的价值，我相信该技术可提供肾部分切除术后的最佳肾功能结局。从本文中可以看出，许多其他研究人员也证实了我们最初的观察结果，即避免缺血性损伤和保留肾实质是肾部分切除术后肾功能的关键决定因素。

最后一个技术要点是在开放性和微创肾部分切除术中避免使用大型床垫缝合线。这些床垫缝合线会损害残余的实质体积，从而损害术后肾功能。最近一项研究纳入了20例接受机器人肾部分切除术的患者，这一发现得到了明确的证实[  18  ，  19  ]。如下图和图表所示，经过1年的随访，由于床垫缝合线较大，剩余的肾实质体积显着减少（24%）（图  12.8  ）。

图 12.8  

机器人肾部分切除术后肾实质丢失。  

结论

无论肾部分切除术是开放性还是微创性，在我看来，数据都非常强烈地支持“非缺血组织保留技术”在手术时具有两个功能性肾脏或孤立肾脏的患者中提供最佳的长期肾功能结果。

多灶性或双侧肾肿瘤的手术方法

管理双侧、多发性肿瘤或孤立性肾脏肿瘤的患者增加了复杂性的另一个维度。许多遗传性肾综合征患者，如冯·希佩尔-林道、伯特-霍格-杜贝、遗传性平滑肌瘤病和肾细胞癌、遗传性肾癌、琥珀酸脱氢酶缺乏症、结节性硬化症、家族性肿瘤细胞瘤和家族性肾癌，通常表现为多灶性双侧肾肿瘤，这些肿瘤在性质上是同步或异步的 .对于患有这些疾病的患者，手术方法需要治愈癌症，同时最大限度地提高肾功能。这些患者通常在年轻时就诊于肿瘤，临床医生需要具有前瞻性思维。这些患者群体的目标是预防癌症扩散，最大限度地提高肾功能，限制手术次数，并最大限度地减少缺血，同时最大化剩余的肾实质。  

基因检测时间、手术顺序、肾部分切除术的最佳方法以及从头病变监测的决定对于管理多灶性或双侧疾病患者至关重要。从核扫描获得的信息可能有助于更准确地描绘肾功能分裂，并有助于规划手术方法。对于同步的双侧肿瘤，手术的时间是有争议的。存在三种主要的手术选择，包括：  

1. 1.伴随双侧肾部分切除术

2. 2.分期肾部分切除术，首先进行更大、更复杂的一侧

3. 3.分期肾部分切除术，首先进行较小不太复杂的一侧

每个外科医生或中心都提倡自己的手术方法。我个人更喜欢使用选项（3），分阶段开放部分肾切除术方法首先做不太复杂的病变。该过程允许含有更复杂病变或病变的肾脏在术后立即作为备用透析单元，以防更复杂的肿瘤可能需要随后的根治性肾切除术。如果以相反的顺序进行，并且最初进行根治性肾切除术，肾部分切除术后剩余孤立肾的缺血可能会使患者面临更大的肾脏并发症风险。

虽然可以对多发性或双侧肿瘤患者进行微创手术，但由于所需的夹紧时间延长和需要双侧肾动脉闭塞，缺血成为一个重大的潜在问题。这就是为什么，我更喜欢非钳夹，非缺血，组织保留开放性肾部分切除术作为患有多个，双侧肿瘤或孤立性肾脏肿瘤的患者的首选方法，如以下案例研究所示。

个案研究 1

病人为一名60岁男性，于2007年接受了左根治性肾切除术。他在孤立的右肾中患上了肿瘤，并于2011年接受了右肾部分切除术。2018年，他被转诊进行孤立右肾两个复发性肿瘤的手术。术前肌酐为1.3。他接受了非钳夹，保留组织的部分肾切除术，并在随后的MRI和CT扫描和研究中切除了孤立的肾脏中的两个肿瘤（图  12.9  a-d）。供应肿瘤的血管连续连接（图  12.9  d）。请注意，在非钳夹性肾部分切除术期间，整个肾脏的血流量正常。最初切除中极肿瘤。人们可以通过第一个肿瘤的摘除部位看到下极肿瘤的上边缘（图  12.9  e）。切除两个肿瘤后，重建肾脏，如图  12.9  f所示。术后肌酐仍为1.3。

图 12.9  

案例研究 1.（a） 术前对孤立性肾脏中的两个复发性肿瘤进行CT扫描。（b） 孤立性肾内两个复发性肿瘤的术前核磁共振成像。（c） MRI – 2 在孤立的右肾中复发。（d）术中视图 - 在不钳夹主肾动脉的情况下连续连接节段性肾动脉。（e）肿瘤床切除第一肾肿瘤后，箭头指向第二肾肿块的上缘，切除前。（f） 非钳夹性肾部分切除术后重建孤立性肾  

个案研究 2

病人为一名 52 岁女性，在发现持续性右胁腹痛和肉眼血尿伴血栓排出之前，她总体上健康状况良好。CAT扫描显示左肾大肿瘤和左肾中极性肿瘤（图  12.10  a，b）。她最初接受了非钳夹、非缺血、保留组织的肾部分切除术（图  12.10  e，f）。此后，她接受了右根治性肾切除术。她的术后尿素氮为10，肌酐为1.1，GFR为>60。左肾部分切除术的最终病理学显示透明细胞肾细胞癌2级/4。PT 1b 期手术切缘阴性，无淋巴血管浸润的证据。右胸腹根治性肾切除术的病理为清除细胞癌Fuhrman 3~4期PT 3a，延伸至肾周脂肪，手术切缘阴性，淋巴血管浸润阴性。

图 12.10  

案例研究 2.（a）术前CT扫描显示大的右肾肿瘤和中极性左肾肿瘤。（b）术前大的右肾肿瘤和中极性左肾肿瘤的CTA扫描，无淋巴结肿大或静脉受累的证据。（c–d）中极部分肾切除术部位的术中照片，肾脏重建和切除的肾肿瘤  

个案研究 3  

病人为一名60岁男性，因双侧肾肿瘤转诊。外部研究显示左肾有一个大肿瘤（图  12.11  a）和右肾下极肿瘤（图  12.11  b）。他还被注意到在门静脉周围的肝脏门脉中有被认为是肺门周围结节的东西（图  12.11  a）。由于门周淋巴结转移的不寻常性质，我们用肝闪烁图评估了该肿块，该扫描图显示肝脏尾状叶的血管瘤。对病变进行活检，确诊尾状叶血管瘤。患者行序贯性右下极非钳夹、非缺血、保留组织的部分肾切除术，6 周后进行左根治性肾切除术。术后图像在图  12.11  c中记录。术前肌酐为1.3，GFR>60ml/min。术后肌酐为1.5，GFR等于55ml/min。

图 12.11

案例研究 3.（a） 术前CT扫描显示一个大的左肾肿瘤和门静脉周围的另一个肿块。（b）术前CT扫描显示右下极肿瘤。（c） 左根治性肾切除术和右下极部分肾切除术后的术后CT扫描

总结

从本质上讲，根据我的经验，非钳夹，非缺血，组织保留部分肾切除术为两个肾脏或孤立肾脏的患者提供了最佳的长期结果，特别是在那些患有多个或双侧同步肿瘤的患者中。

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