「食管癌」从诊断到治疗 下

2022
08/06

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PET-CT 在食管癌患者术前评估中显得尤为重要,建议您在术前尽可能完善 PET-CT,使医生能更准确地把握手术指征。

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1、肿瘤标志物

食管癌目前还没有特别可靠的肿瘤标志物,但两种或多种标志物联合检测,对诊断或筛选还是有一定意义的。

临床上,医生可能会选择的标志物包括:

·癌胚抗原 (Carcinoembryonicantigen, CEA)

·糖类抗原 CA72-4

·糖类抗原 CA19-9

·鳞状细胞癌相关抗原 (SCC)

·细胞角蛋白 21-1 (Cyfra21-1)

对于疑似患者,肿瘤标志物是一定要查的。具体原因有二:

1. 作为高危人群的辅助诊断工具

肿瘤生长到 2~3 毫米时,可通过肿瘤标志物检测出来。它是发现无症状食管癌的重要线索,可作为一种辅助诊断工具。

在食管癌的诊断中,单独检测一种肿瘤标志物的敏感性相对较低。比如,Cyfra21-1、CA72-4、CEA、CA19-9 的敏感性分别为 49.16%、30.89%、28%、18%。

所以,临床一般不会检测单一指标,而是打“组合拳”。两种或多种肿瘤标志物的联合检测将使结果更加可靠,敏感性明显升高。比如,Cyfra21-1和CA72-4联检,阳性检出率为65%;CEA 联合 CA19-9 检测敏感性可提高至 42%。

2.可用于已确诊患者的病情诊断、定期复查或疗效评价、预后评估。

分型和良恶性判断

在已确诊的肿瘤患者中,肿瘤标志物可帮助区分肿瘤的良恶性和类型。

肿瘤的疗效评估

肿瘤标志物有助于明确手术、放疗或药物治疗是否有效。通常在治疗成功后,肿瘤标志物会明显下降。

肿瘤的复发监测和预后判断

肿瘤患者需要定期复查,动态监测肿瘤标志物水平,有助于判断是否复发。如果复查时发现,肿瘤标志物水平高于首次检测值的 25%,应在 2~4 周后再测定 1 次。如连续 2 次升高,提示可能存在复发或转移。

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2、胃镜检查

怀疑食管癌就诊,医生给开了胃镜检查,很多人会疑惑:明明是查食管的病变,为何要做胃镜呢?做胃镜会不会很难受呢?

其实,电子胃镜是食管癌的重要诊断方法,通过微型摄像机给您的食管、胃“录像”, 并清晰显示在监视器上,供医生查看。

虽然也有食管镜这种设备,但医生很少用它来诊断食管癌。这是因为,当食管下段发生肿瘤,特别是病变侵及胃部或发生于食管与胃结合部时,食管镜是不能观察到胃部病变的。

胃镜检查前,需要做哪些准备?

1. 至少空腹 6 小时以上。胃镜检查时,须保持食管及胃部清洁,没有食物残渣,才能确保清楚看到食管黏膜上的病变。

2. 钡剂造影检查(“钡餐”)至少 3 天后,方可做胃镜检查。这是因为钡剂附着于食管、胃黏膜上,特别是溃疡部位,会影响医生的观察及判断。

3. 胃镜是一种侵入性检查,因此,做胃镜前一定要抽血做传染病的相关筛查(肝炎、梅毒、艾滋等)和血常规、凝血功能等检查。

哪些人不能做胃镜?

虽然胃镜的舒适度不断提高,但它依然是一种侵入性操作,并不是每个人都能承受的。

1.作为筛查工具,只推荐针对高危人群(下图)使用胃镜。

2.需要医生慎重评估才能做电子胃镜检查的患者:

①心肺功能不全;

②消化道出血;

③严重高血压、血压波动较大或不稳定;

④严重出血倾向,血红蛋白低于 50g/L 或凝血酶原时间 (prothrombin time,PT) 延长超过 1.5 秒以上;

⑤高度脊柱畸形。

3. 不能做电子胃镜检查的患者:

①严重心肺疾病;

②怀疑有休克或消化道穿孔等危重症;

③精神疾病,不能配合检查;

④消化道急性炎症(急性胃炎、肠炎等),尤其是腐蚀性炎症;

⑤明显的胸腹主动脉瘤;

⑥脑卒中。

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早期食管癌筛查及内镜精查流程图

注:SM1 为病变浸润黏膜下层的上 1/3层;SM2 为病变浸润黏膜下层的中 1/3层

医生如何根据镜下所见作出初步诊断?

早期食管癌,病变局限于黏膜表面,镜下可见充血、糜烂、斑块或乳头状病变,未见明确肿块。

中、晚期食管癌,肿瘤长大,形成包块,镜下可见突出肿物、深溃疡及食管腔狭窄。

但胃镜下所见,还是不能准确判断病期早晚。因为胃镜不能看到肿物浸润深度,只能看到食管内表现,比如新生物(如下图)。具体分期还是需要取病理活检才能诊断。

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胃镜显示:食管右前壁可见溃疡状新生物,边缘隆起

3、病理活检

根据不同的组织类型,食管癌可分为鳞癌、腺癌等,它们的发病诱因、恶性程度、治疗方法等也都不一样。病理活检可以明确,您所患的是哪种类型的食管癌。它不仅是确诊食管癌的金标准,还是制定治疗方案的可靠依据。

什么是病理活检?

病理活检(biopsy),也称为活体组织检查或病理学检查,简称“活检”。医生可以通过内镜检查、细针穿刺、手术切除等途径,采取切取、钳取、吸取等方式,从患者的体内取出病变组织,送到病理科。病理医师在显微镜下观察病变组织是否有异常,并对病灶的形态大小、组织类型等进行评估。

食管癌的病理活检,一般是在胃镜检查中,使用活检钳取得病变组织。绝大多数送检样本都能获得明确的组织病理学诊断。但也有一些样本因为量太小、取样位置不准确等原因,不能得出明确的结论,需要等手术后获取更多、更准确的病变组织,来进行最终的病理诊断。

病理检查报告单有哪些内容?

(1)送检组织的部位及数量

主要是肉眼能看到的一些描述,包括送检组织的大小,切面是否可见肿瘤以及数量、大小、颜色、质地,与周围正常组织界限是否清楚以及正常组织的颜色、质地等。

(2)染色的方法

有时候普通染色只能得出初步的病理结果,不能对组织细胞作出精确分型,也难以准确判断组织来源,这时就需要进行免疫组织化学染色检查(简称“免疫组化”)。

什么是免疫组化呢?任何细胞都能分泌特定蛋白质,作为自己的“身份标识”。用某些抗体处理组织细胞,使其与相应的“身份标识”(即抗原)结合,发生抗体抗原反应,就好比磁铁的正反两极互相吸引。然后,再通过显色剂显示出来,就能据此判断组织来源或细胞类型。

(3)显微镜下组织细胞学的特征

显微镜下的形态,主要包括肿瘤的组织学分型、分化和生长方式。

食管癌的组织分型主要是鳞癌和腺癌。

分化程度可从轻到重分为 Ⅰ 级(高分化)、Ⅱ 级(中分化)和 Ⅲ 级(低分化)。分化程度越高,一般治疗效果越好。

生长方式包括癌周浸润、包膜侵犯或突破、微血管侵犯等,这是术后复发风险的重要预测因素。

(4)病理诊断

病理科医师根据显微镜下病变组织细胞的形态、分布,判断肿瘤的类型及分化程度。

一般情况下,您在门诊即可完成病理活检,大概 3~5 天后可以取到病理报告单。具体时间受各医院样本量的多少,及病理科人员数量等因素影响。您一定要保存好病理报告单,因为它是诊断食管癌和制定治疗方案的最根本依据。

4、影像学检查

如果医生怀疑您得了食管癌,可能会给您开具一些影像学检查项目,包括胸片、CT 等。这些影像学检查有什么用处?能够帮助诊断食管癌吗?下面,我们来一一介绍。

胸片(即胸部的 X 线片):老将不老,还是食管癌诊断的重要手段

早期食管癌的病变多局限于黏膜层,X 线很难查明这种细微的病变,但有经验的医生会仔细观察食管黏膜皱襞的改变和管腔的舒张度,对确认早期食管癌还是有重要意义的。医生往往还会用胃镜结合细胞学检查来辅助 X 线片的判读,可有效提高早期食管癌的诊断率。

在临床实践中,医生常会通过“钡餐”(上消化道造影检查)的方法,来增强食管 X 线检查的清晰度。

中晚期食管癌,胸片可发现一些异常情况,比如:食管壁增厚引起的气管后软组织影增厚;食管肿物引起的气管及心脏后的肿块影;肿瘤导致的中上段食管扩张等。

食管癌发生远处转移,比如转移到肺、胸膜、纵隔淋巴结等,胸片检查可发现肺部结节、胸腔积液、纵隔淋巴结肿大等。

CT 检查:在食管癌诊断和肿瘤分期中不可替代

由于食管周围有一层脂肪包绕,所以,CT 能清楚地显示食管的外形和食管下邻近器官的关系。正常的食管和相邻结构之间的脂肪层界限清楚;如果 CT 显示界限模糊或不完整,则表示有病变的存在。

CT 检查能够很好地显示食管管壁的厚度、壁内肿瘤的浸润范围、肿瘤累及周围组织的程度和转移等,在食管癌后续的诊断和肿瘤分期中不可替代,特别是增强扫描 CT,有着胸片和内镜不可比拟的优势。有时候,X 线钡餐造影怀疑不能手术切除的病例,可作 CT 扫描以显示病灶与周围的关系,重新判断能否手术。

CT 检查需要空腹进行。扫描前,医生可能会给您进行肌肉注射解痉剂,有助于正常段的食管扩张及明确病变范围。检查时,您应以仰卧位躺在检查床上,医生会连续扫描您的胸部和上腹部等位置。扫描时,医生可能会让您吞咽 1~2 口造影剂或空气,以便显示病变部位的食管腔。

如有需要,医生会为您静脉注射造影剂,进行增强扫描,以显示食管周边的纵隔血管及淋巴结。这种方法被称为增强扫描 CT。

PET-CT:术前评估,把握手术指征

PET-CT(正电子发射型计算机断层显像)是将 PET (positron emission computed tomography) 和普通 CT 扫描两种检查结合起来,由 PET 提供病灶详尽的功能与代谢等分子信息,而 CT显示病灶的精确解剖定位。

PET-CT 不仅具有 CT 准确定位的特点,更具有检测各器官或机体各部位代谢情况的优势。通过分析PET-CT 提供的影像学信息和代谢数据,医生能对食管癌的诊断、治疗和疗效评估做出更准确的判定。

另外,PET-CT 检查还能发现其他部位的远处转移。

PET-CT 在食管癌患者术前评估中显得尤为重要,建议您在术前尽可能完善 PET-CT,使医生能更准确地把握手术指征。

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原文发布时间 | 2019年4月25日  

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关键词:
食管癌,胃镜,病理,胸片,活检,CT

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