连合对齐（Commissural Alignment）：原理、定义、技术和结果（下）

特殊情况

二叶主动脉瓣

二叶主动脉瓣仍是TAVR的一个挑战。Sievers分型仍是最常用的二叶主动脉瓣的分类方法，似乎适合决定手术的改进，以用于正确的连合对齐。0型和1型二叶瓣最常见。一些解剖学特征或可影响该类患者的手术结果，包括瓣叶和瓣环或左室流出道的严重和不对称钙化，超出现有设备治疗范围的大瓣环，相关升主动脉扩张，有嵴（raphe）型（译者注：或称存在假嵴），冠状动脉高位开口（high takeoff，HTO）及相对于瓣叶分布的冠状动脉偏心性（coronary eccentricity）。最近一项200例1型二叶主动脉瓣（BAV）和200例三叶主动脉瓣（TAV）的CT研究中，1型二叶主动脉瓣的严重瓣叶不对称（＞135°）发生率（52.5%）显著高于三叶主动脉瓣的2.5%(p＜0.001)。由此导致二叶主动脉瓣解剖出现连合错位的几率很高。与三叶主动脉瓣解剖相比，二叶主动脉瓣左冠瓣、右冠瓣之间有假嵴时，进行TAVR手术后的冠状动脉通路可能更简单，因为这会导致人工瓣膜的不对称扩张，使瓣架与冠状动脉开口之间存在空余空间。相反，在二叶主动脉瓣解剖中高位植入人工瓣膜(即对准假嵴而非虚拟基底环)代表冠状动脉通路技术上的挑战，尤其是在冠状动脉低位开口（low takeoff）的情况下。

0型和1型二叶主动脉瓣需考虑的一个关键因素是连合-连合区（commissure-to-commissure area）的方向(图12)。对于理论上的左冠瓣、右冠瓣连通的二叶主动脉瓣，在主动脉根部复合体最右侧与无冠瓣之间会有一个连合（commissure）存在。对于这种构型(0型AP，1型L-R融合)中，导管会自然落于RCC-NCC间连合处。用于实现连合对齐的导管技术与三叶主动脉瓣使用的导管技术类似，其后将介绍各种装置类型。对于这种瓣叶构型的二叶瓣，目标是将接合柱置于假嵴或理论上的RCC-LCC连接处前方。对于非L-R的1型二叶主动脉瓣构型(0型NCC-RCC连接，1型N-L或N-R融合)，需高阶导管技术来实现连合对齐。目标仍然是在主动脉瓣左-右连合处置放一接合柱。在此情况下，必须进行深入的术前CT评估，以确定正确的二瓣重叠视图并对准前连合。对于此类二叶主动脉瓣进行Evolut瓣操作，通常将冲洗口（flush port）置于6 - 9点钟方向之间。根据主动脉弓迂曲程度和角度的不同，在穿过患者血管时可能会有用力过度。谨慎操作是关键。另外，冠状动脉对齐(其后介绍)在冠状动脉起源偏心的二叶主动脉瓣解剖中可能有助于避免新连合与冠状动脉重叠。

图12 可能做到的二叶主动脉瓣的连合对齐技术

根据假嵴的位置和（或）术者对THV连合位置的偏好，建议在垂直于偏好THV连合方向的透视视图中植入THV，并将其中1个THV连合标记对齐于透视图像的右手侧(R-L融合)或左手侧(R-N融合)。

瓣叶不对称和偏心性冠状动脉起源

Redondo等和Wang等最近做出假设：尽管进行充分的连合对齐，冠状动脉偏心性仍对TAVR术后冠状动脉重叠有影响。鉴于此，他们探讨了基于重叠冠状动脉开口起源[冠状动脉开口重叠视图，通常为更陡峭的右前斜足位（RAO-CAU），而非左右瓣重叠视图]来部署TAVR的新方法，而非传统基于自体瓣叶连合方向的方法。纳入100名进行TAVR术前CT检查的患者，在每位患者主动脉瓣根部参数模型中模拟理想的连合或冠状动脉对齐。作者发现，基于连合对齐的瓣膜植入，RCA和LCA冠状动脉重叠的风险显著增加。此外，他们推测当采用聚焦冠状动脉方向(冠状动脉对齐)时，瓣叶修饰技术将更有可预测性，因此即使存在高危冠状动脉风险特征，也可进行优化瓣膜置入。

同时回顾性数据结果证实，TAVR术前CT在识别三叶瓣和1型二叶瓣中冠状动脉偏心性中的作用。17.5%的三叶瓣和69%的1型二叶瓣存在中度或重度瓣叶不对称。右冠状动脉更多呈偏心开口（eccentric takeoff）。根据上述研究发现，作者建议采用最佳患者个体化的THV植入方法，以优化冠状动脉对齐(图13)。在三叶瓣患者中，RAO/CAU象限最常获得R/L瓣和冠状动脉口重叠视图，在透视角度上略有差异。但对于冠状动脉口明显偏心者，有指征采用冠状动脉开口重叠视图。TAVR术前CT易于识别冠状动脉开口，通过重叠冠状动脉开口可以创建冠状动脉重叠视图，以确定植入THV的最佳透视投影，从而使最终的THV连合位于透视屏幕的右侧。但如右前斜足位（RAO/CAU）投影过于陡峭而无法实现，这种透视投影可能并不可行。左侧前斜头位投影显示右冠开口向透视投影的右侧，左冠开口向透视投影的左侧，同时在植入THV时将接合柱置于2个冠状动脉口为目标，可能是一种替代选择。

图13 决定冠状动脉开口重叠视图的方法

X线透视RCA/LCA开口重叠视图是通过重叠RCA和LCA开口来确定的，两者都投影在环状平面上，以保持自体主动脉环的对齐。来自Wang等。

冠脉对齐vs连合对齐

连合对齐系一简单概念，可适用于大多数TAVR的主动脉根部解剖。但鉴于部分患者的冠状动脉开口偏心超过120°-130°，其中1个开口靠近自体主动脉瓣连合，将THV连合50:50均分置于2个冠状动脉口之间，可避免连合与任一冠状动脉的严重重叠，以利于2个冠状动脉通路的保持。虽然左冠口位置通常保持在左窦的中心或附近，但右冠口的位置可有更多变异。此外，左冠通常低于右冠口，而部分患者呈左优势型冠脉循环。在THV 新-裙边（neo-skirt）、THV支架框（stent frame）设计和自体瓣膜可成为左冠低位开口的物理障碍的情况下，如果由于冠状动脉明显偏心导致无法进行优化冠状动脉对齐，且因透视投影过于极端（陡峭）而无法获得冠状动脉重叠视图，优化THV连合方向以便于左冠状动脉通道维持可能更为重要。在TAVR过程中，目前尚不清楚是否需要常规的冠状动脉对齐而非进行连合对齐，以优化冠状动脉通路和再次行TAVR，这将是未来需进行实验和临床研究的问题。有趣的是，与自体瓣膜相比，外科主动脉瓣置换术后冠状动脉偏心性减少；此可反映在SAVR时，外科医生更常进行冠状动脉对齐，而非进行连合对齐。目前，我们尚不能说冠状动脉对齐在冠状动脉通路或再次TAVR方面优于连合对齐。

未来方向

在当代TAVR临床实践中，最佳的瓣膜选择和植入技术对于改善手术结果已变得非常重要。但应进一步在完善THV和输送系统设计上努力，以优化连合对齐。目前的瓣膜制造商已经意识到TAVR手术对简单、安全的连合对齐的迫切需求，及未来的THV系统将必须如何解决这一问题，以改进冠状动脉通路和再次TAVR。这可能要涉及到对THV和输送系统的设计进行改进。首先，透视下在支架框或输送系统上可清楚地看到连合柱（瓣叶柱）的位置。其次，当输送导管跨瓣时，旋转瓣膜系统应容易操作，且无损伤瓣膜本身或主动脉根部复合体的风险。最后，应该可以从透视图像中了解是顺时针还是逆时针旋转是实现连合对齐最简单的方法。Evolut瓣膜TAVR术后进行冠状动脉通路的前瞻性研究（如(eg, CAN-ACCESS [Coronary Access After Supra-Annular THV Implantation]; NCT05075590）将有助于澄清TAVR术后瓣膜对齐是否有助于冠状动脉导管进入。体外实验研究也将有助于确定连合对齐是否有助于瓣叶处理策略，如BASILICA，使再次TAVR更为可行。

结论

越来越多的证据表明，TAVR的连合对齐会影响冠状动脉通路、瓣膜血流动力学以及再次TAVR的可行性(核心插图)。鉴于TAVR在年轻患者中的适应症不断扩大，未来冠状动脉造影和（或）经皮冠状动脉介入以及再次TAVR的数量有望增加。因此，保留进行冠状动脉通路和再次TAVR的能力是这些患者终身管理的优先事项。应该更加重视术后和术后的成像工具以评估连合对齐，及开发和采用THV植入时连合对齐所需的新装置和技术。目前，传统THV只对对输送系统插入和旋转技术方面的改良，与更好的连合对齐和更少的冠状动脉重叠，但这仅为权宜之计（Band-Aid solution）。进一步的研究需要证实它们在广泛的瓣膜种类和血管解剖中的可重复性。目前，TAVR术者应熟我们描述的不同瓣膜的植入技术，以优化连合对齐，更好地保存TAVR患者未来的再干预选择。最后，ALIGN-TAVR联盟强调，任何获得最佳连合对齐的尝试都不能以牺牲TAVR手术的安全性和近期有效性为代价。

核心插图 经导管主动脉瓣置换术中连合对齐（摘要）

文献来源：

TANG G H L, AMAT-SANTOS I J, DE BACKER O, et al. Rationale, Definitions, Techniques, and Outcomes of Commissural Alignment in TAVR: From the ALIGN-TAVR Consortium [J]. JACC: Cardiovascular Interventions, 2022, 15(15): 1497-518.