张喜成：浅谈腹膜后肿瘤的诊断与治疗方法

原发性腹膜后肿瘤临床上较为少见，但腹膜后肿瘤中恶性肿瘤占80%，最常见为间叶组织来源的肉瘤占42%。根据美国国立卫生研究院SEER数据库的统计资料计算，我国每年腹膜后肉瘤新发病例应在10000人左右。

那么，如何治疗腹膜后肿瘤会比较有效果？在腹膜后肿瘤的诊断过程中需要注意哪些问题？

我们有幸邀请到了苏州大学附属独墅湖医院血管外科张喜成主任，张喜成是医学博士，博士生导师，具有30余年的外科临床经验，曾先后在台湾长庚纪念医院、德国Bielefeld医院和Munster Franziskus医院及国内其他医院学习，今天就由他给我们做专业的解答。

腹膜后肿瘤容易与哪些疾病混淆？

张喜成教授：腹膜后肿瘤早期无自觉症状， 不易发现， 待症状明显， 明确诊断时往往肿瘤已经很大。腹膜后肿瘤临床症状缺乏特异性， 如腹胀、 腹痛、 腰痛， 所以要与胃肠道肝胆胰肿瘤、 肾脏疾病、 腰椎及腰肌疾病等鉴别。

腹膜后肿瘤手术应注意的几个问题？手术时的难点是什么？

张喜成教授：腹膜后肿瘤手术应注意下面几个问题：

1. 术前准备要充分；权衡病人安全与肿瘤切除，术前的全面评估和准备非常重要，不能肿瘤切除病人又死于并发症。

2. 术前与病人及家属沟通充分，要消除家属的疑虑和过高的期望值；

3. 在腹膜后肿瘤手术过程中可能会大出血，如血源不足，没相应的血管手术器械，或没有丰富的应急处理经验、麻醉经验不足，术中出现突发状况不能及时有效处理，可能不得不中止手术。 

4. 术后并发症有充分的预见性及防范措施。 比如肠管广泛分离多处吻合后，除了术中的正确规范处置，术后一定要有吻合口漏的心理准备，术中就放好冲洗的双套管。

腹膜后肿瘤手术时的难点： 
①肿瘤巨大，暴露困难。 ②腹膜后肿瘤手术入路如经验不多则常把握不好。 ③腹膜后肿瘤术中对大血管的处理是大多数医生的难点。④术中出血难以控制。 ⑤腹膜后肿瘤容易复发，多次复发再手术时，腹腔广发粘连，分离粘连困难，费时费力，且有损伤相邻器官的风险。

腹膜后肿瘤侵犯大血管，如何做到安全切除？

腹膜后肿瘤因生长在腹膜后，发病隐匿，等确诊时常比较巨大，累及周围的临近器官，尤其是侵犯了腹部大血管，降低了手术根治性切除的比例，不少医生对此望而生畏。对这类病变，做到如下这些：

1. 术前细致的影像学评估，判断累及的器官及大血管走向，做到胸中有数。

2. 备好相应的血管手术器械以及血管移植物，首先解剖并控制血管，然后再根据无瘤原则切除，预防意外损伤及大出血。

3. 依血管累及的情况，做好血管的分离或联合切除，根据受累具体血管选择不重建或血管重建。

腹膜后肿瘤切除术后胃肠瘫痪，是什么原因？

张喜成教授：腹膜后肿瘤手术后胃肠瘫痪并非少见， 我们临床上也经常遇到，

尤其易发生在上腹巨大腹膜后肿瘤患者患者， 其原因可能有：

1- 病人术前存在营养不良， 维生素及微量元素缺乏。

2- 手术中分离腹膜后广泛导致腹腔脏器植物神经损伤。

3- 腹膜后肿瘤术后胃肠广泛粘连， 限制了胃肠蠕动功能。

腹膜肿瘤手术后复发率很高，往往多次手术也不能阻止肿瘤复发。

请您谈谈其高复发的可能机制及减少术后复发的措施？

张喜成教授：腹膜后肿瘤高复发率的机制，国内外尚无定论，根据我们多年研究及国外文献，我认为有以下几点原因：

1- 腹膜后肿瘤周围正常组织内卫星灶很常见，如脂肪肉瘤。 

2- 腹膜后肿瘤不同的病理类型，具有不同的生物学行为，有些肿瘤常沿组织间隙延伸常见，如肌束间隙，筋膜间隙。

3-腹膜后肿瘤累及器官常见，术中为保护器官易残留肿瘤，尤其侵犯血管时

很多术者望而却步， 仅切除肿瘤的一部分，或切除的范围不够。

减少腹膜后肿瘤复发的措施有很多，首先，术者需有广博的外科技术，包括普外、血管外科、泌尿外科等技术，遇到脏器受侵犯时有联合切除并重建的能力。 

其次，腹膜后肿瘤手术中务必要在肿瘤边界外正常组织中分离，而不要在肿瘤包膜内分离，这是很多术者易犯的错误，是担心损伤周围脏器，及大血管之心理所致。

请问腹膜后肿瘤的手术方式有哪些呢？术后又有哪些并发症呢？

张喜成教授：腹膜后肿瘤可位于广泛的腹膜后及盆底区域， 累及器官复杂， 所以没有固定的手术方式。腹膜后肿瘤可以通过淋巴或血行转移，但并不多见。更常见的是局部复发。所以手术在切除肿瘤及周围12.5px正常包膜以外，不要求做淋巴结清扫。现在推荐行间室切除，以达到更好的根治效果。腹膜后肿瘤如侵犯邻近器官，需进行联合脏器切除术，可以说，腹盆部所有脏器大血管均可能被联合切除并重建。 

腹膜后肿瘤术后并发症很多见，如肠瘘、 出血、 感染、 肠粘连、 感觉运动障碍、 深静脉血栓等， 所以围手术期处理团队应与手术者密切配合， 确保手术效果。

(编辑：陈钰涛）