【麻海新知】腹部大手术后贫血与患者预后的关系

背景

   贫血被认为是导致患者预后不佳的最重要风险因素之一。术后贫血是大型手术后的常见并发症，发生率高达80%~90%。术后贫血的原因可能是：术前贫血、术中失血、炎症、血管扩张和围手术期过量液体输注。术后贫血会导致患者住院时间延长、术后并发症增加，影响术后生存，但目前能证实这些观点的临床研究还很少。

   近日，墨尔本阿尔弗雷德医院麻醉科进行了一项回顾性队列研究，探索了大手术后贫血患者的持续性残疾发病率、死亡率及感染性并发症、再住院情况等预后指标，相关成果于2022年6月发布在British Journal of Anaesthesia杂志。

方法

   这项回顾性队列研究的数据来自一项大型腹部外科手术限制性与自由性静脉输液（RELIEF）的临床试验，研究纳入了接受择期腹部大手术且术后并发症风险增加的成年人。排除限期手术和ASA分级Ⅴ级的患者。研究分析了来自47个中心的2983例成年患者的前瞻性数据。研究的主要终点是手术后90天内的持续性残疾或死亡，其中持续性残疾的定义为术后30天和90天的WHODAS 2.0评分至少24分(48分制)，反映残疾水平至少为25%。次要终点包括30天死亡率或主要感染性并发症(脓毒症、手术部位感染、吻合口瘘和肺炎)的综合指标，再加上输血、急性肾损伤、ICU和住院时间、非计划入ICU、再入院和恢复质量(QoR-15)。在术后第3天和30天，使用QoR-15评分对患者的康复质量进行评估。在手术后90天评估死亡和残疾，在手术后3、6和12个月评估再次入院。贫血定义为男性Hb <130 g/L，女性Hb <120 g /L。术后Hb浓度的最低点常常发生在术后第3-4天，所以研究选用术后第3天的Hb结果对患者有无贫血进行分类。研究人员采用多变量回归对基线风险和手术进行了调整。

结果    

   在2013年5月到2016年9月参加RELIEF试验的患者中，共有7个国家47个中心的2983例患者符合本研究的纳入标准。发生术后贫血的患者年龄较大，有更多的手术危险因素，基线时Hb略低。有731例患者(24.5%)在第3天缺失了Hb数据；在术后第3天测量了Hb的患者(2252例)中，贫血的发病率为83.0%。根据所有分析变量和所有预测第3天Hb或Hb缺失的变量进行多重归因后，Hb数据缺失的人贫血发病率估计为64.7%。总体而言，有78.5%(95%置信区间[CI]为76.7%~80.1%)的患者术后出现贫血。

   主要终点

   术后贫血患者的术后90天内死亡或残疾的风险高于无贫血患者：18.2% vs 9.2%(风险比[RR]=1.51;95%CI为1.10-2.07,p=0.011) （见表2）。

   次要终点

   术后贫血患者有较高的30天死亡/感染性并发症复合风险、脓毒性并发症（包括手术部位感染和吻合口瘘），以及计划外入住 ICU的风险。但在肺炎、急性肺损伤以及3个月内再次住院率方面没有显著差异。在RELIEF试验中使用的自由液体输注组对这些结果没有显著影响(P>0.05) （见表2）。

表2 术后第3天的主要终点和次要终点

   敏感性和探索性数据分析

   对主要终点的亚组分析结果显示，输液(限制性/自由性)、术前贫血(是/否)或红细胞输注(是/否)对90天内的持续性残疾或死亡没有显著影响（表3）。唯一显著的亚组差异是在术后第3天自由液体输注组比限制性液体输注组的QoR-15评分低。

   如果使用更严格的Hb阈值(<100g/L)，限制性液体组(30.9%)和自由液体组(31.6%)的显著贫血发生率相似(RR=0.98；95%CI，0.88-1.10；P=0.77)。

表3 主要终点的亚组分析

   研究确定了恶化性贫血(第3天Hb浓度降低)与术后第30天残疾评分增加之间的关系，术后第3天测得的血红蛋白(Hb)浓度男性＜85 g/L、女性＜100 g/L与术后第30天测得的WHODAS评分增加相关（图1）。

图1 术后第3天Hb浓度与术后第30天WHODAS评分的关系

结论

   术后贫血很常见，对腹部大手术后的恢复有严重影响。贫血患者在术后90天内恢复质量差、出现严重并发症导致死亡或残疾的风险增加。需要研究最佳的预防和治疗策略。  

麻海新知的述评

   术后贫血是很常见的围手术期并发症，但其后果尚不清楚。对围手术期β-受体阻滞剂大型试验的数据进行二次分析发现，术后贫血与术后30天内心肌梗死的风险增加有关，但缺乏以患者为中心的长期研究结果。本研究在对基线风险、手术类型/时间和基线Hb进行调整后发现，与没有术后贫血的患者相比，在腹部大手术后的几天内发现贫血的患者发生严重并发症的风险更大，整体恢复质量更差，意外进入ICU以及术后90天内死亡或残疾的风险也更大。  

   贫血通常只由Hb浓度来定义。通常的理解是，如果术前就有贫血，而且围手术期失血过多、频繁抽血、过量输液、围手术期营养不良，则更容易出现术后贫血。虽然腹部手术的传统围手术期输液方案可能导致患者在手术当天接受3～7升液体，并在随后的3～4天内每天接受3升以上的液体，但本研究没有发现任何证据表明更自由地静脉输液会影响结果，说明血液稀释可能并没有对术后贫血产生重要影响。  

   患者血液管理的目的是通过管理和保存患者自身的血液来优化患者的红细胞数量、减少失血，并改善患者的治疗效果，但对于术后贫血的治疗没有具体的指导。心衰、肾病等造成的贫血以及特殊手术（骨科手术、结肠癌切除术、子宫切除术和髋关节/膝关节置换术）后的贫血通过静脉铁剂治疗是有效的。在PREVENTT（术前静脉注射铁剂治疗腹部大手术前的贫血）试验中，24例被随机分配接受静脉注射铁剂的患者与安慰剂相比，术后贫血得到了纠正，并减少了因并发症而再次入院的情况。但是在术后诊断铁缺乏症也非常困难。急性期的炎症反应会导致铁蛋白水平虚假升高。不过术后使用静脉注射铁剂可以看到Hb反应。因此，静脉注射铁剂可能是治疗术后贫血的有效方法，但这还需要在未来的临床试验中进行评估。抗纤维蛋白溶解药物氨甲环酸显然能减少手术出血，但对其致血栓和潜在的致惊厥风险仍存疑问。当然，术中和术后的出血是显而易见的导致贫血的原因，良好的手术止血仍然是预防术后贫血的关键因素。除此以外，需要研究最佳的预防和治疗策略以改善患者预后。  

摘译 李鹏  

述评 包睿  

原文：  Paul S Myles, Toby Richard, Andrew Klein, Erica M Wood, Sophie Wallace, Mark A Shulman, Catherine Martin, Rinaldo Bellomo, Tomás B Corcoran, Philip J Peyton, David A Story, Kate Leslie, Andrew Forbes, RELIEF Trial Investigators. Postoperative anaemia and patient-centred outcomes after major abdominal surgery: a retrospective cohort study.  Br J Anaesth. 2022 Jul 15  ;S0007-0912(22)00315-4. doi: 10.1016/j.bja.2022.06.014.  

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