【短效肌松大家谈第二期】袁红斌教授：临床常用肌松药安全性及其处理

主题:

临床常用肌松药安全性及其处理

受访专家：袁红斌教授

中国医师协会麻醉学分会常委

中华医学会麻醉学分会骨科麻醉学组副组长

中国心胸血管麻醉学会副会长

上海长征医院麻醉科主任

采访背景

肌肉松弛药（肌松药）是作用于神经肌肉接头前膜及后膜（终板）烟碱样乙酰胆碱受体的药物，肌松药作用于神经肌肉接头后膜受体，阻滞了神经肌肉兴奋的正常传递，产生肌肉松弛。肌肉松弛药的临床应用为外科手术和机械通气创造了良好的条件，且提高了某些疾病的治疗效果；随着全身麻醉的增加，肌松药的应用也明显增加。

因此，肌松药对于麻醉医生来说，是手里的一个重要武器。但我们普遍认为是比较安全的药物，往往忽略了很多药物存在着较多不良反应和副作用。因此如何正确认识肌松药、合理使用肌松药与拮抗药，是麻醉医生的基本功。

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问答

Q1

您在工作中选择肌松药时最关注的问题是什么？肌松药应用存在哪些临床问题？

袁红斌教授：镇痛、镇静和肌松是全身麻醉的三个要素，因此在肌松药选择上除了关注临床有效性外，更要关注它的安全性。

肌松药在临床应用时主要面临以下三个问题：第一，术中肌松不够，特别是腹腔镜手术时面临着深肌松麻醉的问题；第二，术后肌松残余，肌松残余会导致病人术后苏醒延迟；第三，过敏反应。因此，术中肌松好、术后不残余、不过敏是肌松药临床应用的理想目标，也是麻醉医生需要关注的问题，尤其是肌松残余和过敏反应，它关系到病人的生命安全，需要引起我们高度重视。

Q2

目前临床上常用的肌松药有哪些呢？理想肌松药具备哪些特点？

袁红斌教授：肌松药从药理机制上可分为去极化和非去极化肌松药，去极化肌松药的代表药物是琥珀胆碱；非去极化肌松药又分为甾体类和苄异喹啉类，甾体类代表药有罗库溴铵、维库溴铵；苄异喹啉类代表药有顺式阿曲库铵、米库氯铵。

根据作用时效不同，肌松药又可分为短、中、长效，琥珀酰胆碱和米库氯铵是短效肌松药；中效肌松药有顺式阿曲库铵、罗库溴铵、维库溴铵；长效肌松药有泮库溴铵、哌库溴铵，临床上长效肌松药的应用越来越少，主要是存在肌松残余的问题。

理想的肌松药要基于临床需求和安全性，所以应该满足以下条件：第一，最好使用非去极化肌松药，它排除了去极化肌松药（如琥珀酰胆碱）所带来的肌痛、高血钾、高眼内压、高腹压等副作用；第二，无明显蓄积；第三，不依赖器官代谢；第四，肌松效应要高；第五，无明显组胺释放；第六，恢复迅速；第七，血液动力学影响少；第八，起效快；第九，个体差异小，易拮抗。

Q3

围手术期过敏反应主要原因有哪些？肌松药与组胺释放密切相关，临床有何措施？

袁红斌教授：法国曾经调查了近20年围手术期，特别是麻醉期间过敏反应的原因。调查显示非去极化肌松药是最主要的过敏原因，其次是乳胶和抗生素。在非去极化肌松药中，罗库溴铵引发过敏最多，其次是琥珀酰胆碱、阿曲库铵、维库溴铵，米库氯铵和顺式阿曲库铵最少。

一般国内引起麻醉期间过敏反应的原因主要是非去极化肌松药、抗生素和代血浆，乳胶引起的过敏反应较少。组胺释放是所有肌松药共有的不良反应，可出现与组胺释放相关的免疫调节（过敏反应）和化学调节（类过敏反应），严重过敏反应会导致病人死亡。组胺浓度和过敏反应严重程度是密切相关的，正常血浆组胺浓度为0.6ng/ml，当组胺血浆浓度达到2~10ng/ml就会出现心率上升、血压下降、皮肤红斑等现象；当组胺血浆浓度>15ng/ml，就会出现心肌收缩力下降、心脏传导阻滞、支气管痉挛、肺血管收缩等现象；当组胺血浆浓度>50ng/ml，就会出现过敏性休克、严重紫绀，甚至心脏停搏。

为了减少过敏反应，我们实际在临床上可以用以下几个方法进行调整，第一，调整给药次数，小剂量分次给予；第二，减慢注药速度，比如原先30秒注射完毕的，可以延长至60秒注射完毕；第三，术前使用抗组胺药物或激素药物处理。但是在整个肌松药使用过程中，我们切记不要加大肌松药诱导浓度和剂量来提高插管速度，这是得不偿失的。

Q4

肌松药的残余作用危害是什么？肌松残余的标准近年来有什么变化？

袁红斌教授：肌松残余的危害主要包括：第一，急性呼吸事件，包括低氧血症和气道阻塞；第二，术后肺部并发症风险增加；第三，PACU停留时间延长；第四，肌无力不适感，也会增加患者恐惧及不适感。

肌松残余的标准一直在提高，1974年四个成串刺激比值（TOFr）>0.7，随后在1989年和1997年进行了修改，现在已经将标准定义为TOFr>0.9。

Q5

肌松残留是否可以预防？或有什么方法应对吗？

袁红斌教授：肌松残余与肌松药使用总量密切相关，因此全麻过程中应该常规进行肌松监测，术后采用肌松拮抗。尽管很多指南也是如此规定，但是肌松监测在中国各级医院没有得到普遍使用，从相关调查可以看出还停留在一些实验过程中。

常用的非去极化肌松药的拮抗剂主要有2类，第一，新斯的明拮抗，拮抗机理是抑制Ach酯酶，增加Ach浓度，正确的拮抗方式是TPF出现2个波形，新斯的明总量≤60μg/kg，即出现了自主呼吸了才可以进行拮抗，如果没有出现自主呼吸而进行拮抗，属于无效拮抗，在拮抗过程中也可能会出现严重窦性心律过缓等心血管事件。第二，舒更葡糖钠，舒更葡糖钠可对罗库溴铵发生竞争性拮抗，能迅速拮抗中度和深度的肌松，所以用舒更葡糖钠拮抗肌松恢复TOFr>0.9的平均时间只要1.5分钟，而新斯的明一般需要16~18分钟，所以临床上来说舒更葡糖钠有优势，但价格问题和自费问题是限制临床使用的重要原因。

目前还有一种肌松药可供临床麻醉医生选择——米库氯铵，它是目前临床上唯一的短效非去极化肌松药，尽管它同样面临着肌松残留的问题，但研究表明它的肌松残余发生率远远低于罗库溴铵（39%）、阿曲库铵（51%）、顺阿曲库铵（33%），它起效较快、作用时间短、而且完全没有蓄积作用，可迅速恢复，所以对于米库氯铵来说是唯一不需要常规进行拮抗的肌松药，也是一个接近理想肌松的肌松药。

Q6

米库氯铵的临床应用、药理学性质与不良反应？

袁红斌教授：米库氯铵是苄异喹啉类非去极化肌松药，可被血浆中的胆碱酯酶快速降解，作用时间短，填补了琥珀酰胆碱和中长效肌松药药效学之间的空白，特别适用于日间手术麻醉，没有潜在神经毒性，可广泛应用于神经外科实践。

米库氯铵是短效非去极化肌松药，其恢复时间和给药剂量、给药时间无关，不会在体内蓄积，代谢产物无活性，安全性高，米库氯铵自主恢复时间很快，拮抗只会使原有的恢复期缩短5~6分钟，因此不需要常规拮抗。米库氯铵的主要不良反应是组胺释放引发的类过敏反应，临床主要表现为皮肤潮红、皮疹、心动过速等现象，相对来说比较轻微，与给药剂量和注药速度密切相关。减少米库氯铵引起过敏反应的方法主要采用分次给药：米库氯铵诱导剂量0.25mg/kg，我们可以0.125mg/kg分两次，间隔30秒给药；或者缓慢给药，将0.25mg/kg注射60秒，也能够大大减少因为米库氯铵组胺释放引起的过敏反应。

Q7

米库氯铵对于一些特殊人群也一样安全吗？

袁红斌教授：米库氯铵适用于婴幼儿、老年、肝肾功能减退等特殊病人，这已经在多个指南和专家共识得到证实。

米库氯铵临床表现良好，安全性和耐受性表现都不错；但需要值得注意的是，因为米库氯铵95%是经过血浆假性胆碱酯酶代谢，因此对肝功能不全的病人仍然需要谨慎使用。

Q8

米库氯铵的适用手术与禁忌证包括？

袁红斌教授：米库氯铵尤其适用于短小手术，时间不确定的手术和需要持续输注的较长时间手术。

米库氯铵自主恢复很快，一般6~8分钟，常用的置入喉罩剂量为1~2倍ED95，气管插管剂量为2~3倍ED95，较长手术可以采用持续肌松药的泵注，也是指南推荐的持续泵注肌松药，成人持续输注剂量为6~7μg/（kg.min），儿童剂量为11~14μg/（kg.min），同时米库氯铵无剂量依赖性和蓄积作用，因此更适合长时间输注，《米勒麻醉学》中推荐米库氯铵为儿童肌松持续输注维持的最佳选择，作为临床麻醉医生来说，除了了解适应证的同时，更要牢记它的禁忌证，米库氯铵的禁忌证有：第一，小于2个月的幼儿；第二，血浆胆碱酯酶缺陷的病人；第三，本身对米库氯铵过敏病人，此外还有一些情况我们需要引起高度警惕，谨慎给药：第一，哮喘给药时间大于60秒，第二，神经肌肉疾病，恶病质的病人；第三，严重酸碱平衡失调的病人，实际上这几类患者在所有用药过程中都要引起高度重视。

Q9

在ERAS理念的指导下肌松药选择应该注意什么问题？

袁红斌教授：随着ERAS理念和日间手术模式的大力推行，多部指南和共识都推荐在全麻手术中使用中短效非去极化肌松药。 

特别是在颅脑外科、眼科手术、腔镜手术，要求麻醉医生采用深肌松麻醉，因为深肌松可以解决高气腹压带来的心血管风险，能够减少腹腔内脏器官灌注过少的问题，以及术后疼痛的问题。使用深肌松麻醉带来的临床风险就是肌松残余，所以在临床上要么常规使用拮抗剂，要么采用持续泵注短效肌松药——米库氯铵，米库氯铵自主恢复很快，是首选用药。

促进患者术后快速康复是医学未来的发展方向，麻醉医生在ERAS和日间手术麻醉过程中发挥着越来越重要的作用，肌松药是一把双刃剑，正确选择肌松药是我们麻醉医生每天都要面临的问题，让肌松药安全用于每位患者也是我们麻醉医生每个人的责任。

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