每日一学 | NO.158 妊娠期结石的评估及治疗

编者按

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一、症状  

虽然肾绞痛是住院孕妇腹痛最常见的非产科原因，但妊娠患者尿石症的诊断非常具有挑战性；许多常见的症状和体征可能会被患者的妊娠状态所掩盖。在妊娠过程中，疼痛的感知和定位会发生变化。据报道，在最终诊断为阻塞性结石的孕妇中，有28%最初被错误地诊断为阑尾炎、憩室炎或胎盘早剥。

对于大多数患者而言，最常见的症状是腰痛，通常伴有肉眼或镜下血尿，有时伴有UTI（泌尿系感染）。正常的妊娠过程中偶尔会出现血尿；然而，无痛性血尿是罕见的。对这些患者进行尿培养检查特别重要，因为即便正常妊娠患者的尿液分析中也通常会出现脓尿，会降低对UTI 检测的敏感度。在持续UTI或尿素分解菌感染的妊娠患者，应考虑诊断为尿路结石。

其他尿路结石症状还包括刺激性排尿症状、寒战、恶心和呕吐。然而，其他急腹症也会出现类似症状，因此泌尿科医师在检查这些患者时必须保持高度警惕。

二、检查  

出于辐射暴露这个原因，超声检查已成为评估肾绞痛孕妇的首要标准。可是，超声检查很难清晰显示输尿管，而且很难区分输尿管扩张是正常妊娠导致的还是输尿管结石导致的。目前已推荐几种方法来提高超声的诊断能力，彩色多普勒成像使超声医师能够区分骼动静脉与扩张的输尿管。彩色多普勒成像可以区分骼动脉下输尿管导致的梗阻；还可以显示尿液呈弹射状从输尿管排到膀胱。如果怀疑有梗阻的一侧输尿管口没有喷尿，诊断输尿管梗阻的敏感度为100%，特异性为91%。然而，也有研究报道，妊娠晚期输尿管射尿是不对称的，建议谨慎使用这种技术。存在急性梗阻时肾血管阻力增加，而多普勒超声检查可通过计算肾血管阻力指数来定量这种改变。

一项研究显示肾血管阻力指数测量对输尿管结石的诊断敏感度为77%，特异性为83%，采用阻力指数变化测得的敏感度为88%，特异性为98%。在整个妊娠过程中肾阻力指数与未妊娠状态相比保持不变，并且不受妊娠生理性肾积水的影响，这种方式可能有助于妊娠患者的急性上尿路梗阻的诊断。另一项研究发现阻力指数在诊断输尿管梗阻性结石的敏感度为45%，特异性为91%，采用阻力指数诊断的敏感度为95%和特异性为100%。

如果传统超声检查不能显示梗阻性结石，经阴道超声检查可以显示远端输尿管的影像。一项多中心纵向研究影像学评估妊娠期结石研究发现，接受X线照片检查而进行结石干预的女性中，有最终发现14%的患者没有结石。

如果临床医师认为超声检查证据不充分，则可考虑其他影像学检查，如：静脉肾盂造影、核素扫描、磁共振成像（MRI）等。

三、治疗  

对于有症状性结石的妊娠患者，50%～80%的在经水化及镇痛治疗后可自行排出结石。

大约1/3的患者需要干预，通常因镇痛药不能缓解疼痛或持续尿路梗阻和感染。当选择治疗方法时，最适当的干预方法是有争议的。有学者认为，输尿管支架是最佳治疗方法。尽管输尿管支架能有效地解除梗阻，但它们绝不是最佳方案。妊娠期间发生的尿液化学成分变化，特别是高钙尿症和高尿酸尿症，与输尿管支架结石的形成有关。由于这种现象，建议妊娠妇女的输尿管支架每4～6周更换一次。很明显，对于处于早期妊娠阶段的女性而言，在妊娠过程中将需要多次更换内支架。留置支架可使妊娠妇女患菌尿，UTI和支架移位的风险增加，所有这些都可能会对妊娠产生不利影响。输尿管支架本身与疼痛有关，这对患者的生活质量也会产生负面影响。

经皮肾造口是梗阻性肾结石妊娠的另一种治疗选择。能有效地解除上尿路梗阻，可仍有一些缺点。比如：因造瘘管移位或梗阻而需要换管，再次置管或冲洗；由于碎片阻塞，常需要更换管道；因反复尿路梗阻、发热、疼痛需要行肾造口术。

输尿管支架放置和肾造口引流都是暂时性手术，不能去除造成梗阻的结石。因此，这两种干预都意味着在产后阶段，患者需要进行结石取出手术。可以认为，留置输尿管支架和肾造口的优点之一是这两种手术都不需要全身麻醉。然而，目前有许多妊娠期进行输尿管镜检查采用局部麻醉、区域麻醉或镇静联合局麻，而未进行全麻的报道。外科技术的改进可能是输尿管镜在妊娠妇女治疗中使用增加的原因。近年来，半硬性和输尿管软镜技术取得了巨大进步。因此，目前输尿管镜可简单、安全地到达肾，一般不需要进行扩张输尿管或其他特殊的操作。体内碎石技术如钬激光等的广泛使用，能够在任何位置安全地击碎结石。柔性取石设备的改进提高了结石取出效率。

总体而言，输尿管镜应用于妊娠妇女的并发症并不常见。一项荟萃分析发现输尿管镜检查的妊娠妇女和非妊娠妇女的并发症发生率没有差异。

在非妊娠患者中有效取石方式不一定适合妊娠患者，虽然有报道称，妊娠患者无意中接受ESWL治疗，对胎儿没有不良后遗症，但是妊娠仍然是这种治疗的禁忌证。PNL 应该在胎儿出生后进行，因为这种手术通常需要较长时间的麻醉和辐射照射。

参考文献：

（美）艾伦.J.维恩等主编；夏术阶等主编译，-11版：《坎贝尔-沃尔什泌尿外科学.第3卷，泌尿结石与肾病外科学》，郑州：河南科学出版社，2020.6版，437-440页.

编辑：张桂芳

审核：王欣

终审：郭涛

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