万古霉素

万古霉素是一种用于治疗严重革兰氏阳性细菌感染的药物。它属于细胞壁合成抑制剂类抗菌药物。本活动回顾了万古霉素作为治疗革兰氏阳性细菌感染的有价值抗菌剂的适应症、作用和禁忌症这项活动将突出与跨专业团队成员在治疗具有临床意义的革兰氏阳性细菌感染患者相关的作用机制、不良事件概况、药代动力学和药物相互作用。万古霉素是一种三环糖肽抗生素，最初来源于生物体东方链球菌。万古霉素用于治疗和预防由革兰氏阳性菌引起的各种细菌感染，包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)。它对链球菌、肠球菌和对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌(MSSA) 感染也有效。万古霉素有许多 FDA 批准和说明书外的临床用途。

FDA批准的临床用途：艰难梭菌相关性腹泻（口服），葡萄球菌小肠结肠炎；伪膜性结肠炎，心内膜炎：白喉、肠球菌、葡萄球菌和链球菌，葡萄球菌感染：败血症、皮肤和软组织感染、骨骼感染、下呼吸道感染等。

说明书以外的临床用途：导管相关感染，社区获得性细菌性肺炎，艰难梭菌感染，B组链球菌的新生儿预防，由 MRSA 或耐氨苄西林肠球菌引起的腹腔感染，细菌性脑膜炎，细菌性眼内炎（全身或玻璃体内给药），原生椎体骨髓炎，腹膜炎，假体关节感染，坏死性皮肤和软组织感染，手术预防，手术部位感染。

作用机制

万古霉素是一种糖肽类抗生素，通过抑制细菌细胞壁中肽聚糖的聚合而发挥杀菌作用。细菌细胞壁包含具有高度交联结构的刚性肽聚糖层，由 N-乙酰胞壁酸 (NAM) 和 N-乙酰氨基葡萄糖 (NAG) 的长聚合物组成。万古霉素与 D-丙氨酰 D-丙氨酸结合，抑制葡糖基转移酶（肽聚糖合酶）和 P-磷脂载体，从而阻止肽聚糖层内 NAM 和 NAG 的合成和聚合。这种抑制作用会削弱细菌细胞壁，最终导致细胞内成分泄漏，导致细菌细胞死亡。万古霉素 仅对革兰氏阳性菌有效。

临床应用：万古霉素经 FDA 批准可通过静脉注射或口服途径给药。直肠给药是万古霉素的说明书外用途，可用于治疗艰难梭菌感染。给药取决于感染的类型和位置。万古霉素口服生物利用度差；因此，它的给药是通过静脉途径来治疗大多数感染。静脉注射万古霉素可治疗 MRSA 感染和其他易感革兰氏阳性菌。它有 5 mg/mL IV 溶液、10 mg/mL NaCl 0.9% 溶液或 5 mg/mL 葡萄糖 5% 或 NaCl 0.9% 溶液。它也可作为无菌粉末以每瓶 500mg、1 克、1.25 克、1.5 克和 10 克的形式重新配制。万古霉素的剂量所需的剂量取决于感染的类型和严重程度、患者的整体临床表现、肾功能和体重。所需的静脉内剂量应在至少 60 分钟内缓慢给药。给药频率为每 8 至 24h一次，应根据肾功能、年龄和血清谷浓度进行调整。需要密切监测所有患者的血清谷浓度。口服万古霉素全身吸收低，仅对治疗肠道感染有效。因此，其唯一适应症是用于治疗艰难梭菌相关性腹泻（CDAD）、伪膜性结肠炎和葡萄球菌性小肠结肠炎。对于影响其他器官或身体部位的全身性感染，口服万古霉素不是合适的治疗选择。口服万古霉素目前有 125mg和 250mg胶囊和 250mg/5 ml口服溶液。它通常每天给药四次，持续 7 到 10 天。然而，确切剂量和治疗时间的确定取决于多种因素，包括适应症、患者临床表现的评估和感染的严重程度。由于其全身吸收低，口服万古霉素不需要针对肾功能损害调整剂量。此外，不建议仅接受口服万古霉素的患者进行常规血清谷监测。

药效学/动力学:给药途径：静脉内、口服、直肠给药（说明书外）；抑制细菌生长：缓慢杀菌；PK/PD 参数：AUC：MIC；吸收：口服万古霉素的生物利用度低于10%。起效：万古霉素起效迅速，静脉输注完成后立即达到血清峰浓度。目前尚不清楚口服万古霉素的起效。分布：在身体组织和体液中大量分布（0.4 L/kg 至 1.0 L/kg），不包括脑脊液（CSF）和非发炎的脑膜。蛋白质结合：约 55%。代谢：无明显代谢（排泄不变）。清除率：肾功能正常成人为 0.71 mL/min/kg 至 1.31 mL/min/kg。半衰期：万古霉素具有双相消除半衰期，在肾功能正常的健康成人中，其初始半衰期相对较快，终末半衰期为 4 至 6h。肾功能不全患者的消除半衰期显着延长。这些患者需要密切监测。排泄：静脉注射万古霉素主要通过肾脏肾小球滤过（75%通过尿液）排出。口服万古霉素主要通过粪便排泄。

不利影响:静脉注射万古霉素,静脉注射万古霉素的常见不良反应包括肾毒性、低血压和超敏反应。过敏反应是万古霉素 可能发生的一种超敏反应。Redman 综合征是一种与快速静脉输注万古霉素相关的输注相关反应。症状包括面部、颈部和上半身出现潮红、瘙痒和红斑。红人综合症的迹象通常在开始输注后 4 到 10 分钟或完成输注后不久出现。红人综合征的发病率在患者中介于 3.7% 和 47% 之间。然而，红人综合征发病率的增加与万古霉素给药速度的加快之间存在直接相关性。万古霉素快速输注可导致伴随红人综合征的血管性水肿和低血压。报告显示，这种反应最严重的形式经常发生在 40 岁以下的儿童和患者中。因此，延长输注时间是用于缓解红人综合征的主要管理策略。然而，使用抗组胺药（如苯海拉明或羟嗪）进行术前用药可用于预防红人综合征的发生。不太常见的不良反应包括局部静脉炎、寒战、药物热、皮疹、嗜酸性粒细胞增多和可逆性中性粒细胞减少。在极少数情况下，报告 DRESS 综合征（伴有嗜酸性粒细胞增多和全身症状药疹）、耳毒性、血小板减少症、血管炎和 Stevens-Johnson 综合征。

口服万古霉素

口服万古霉素常见的胃肠道不良反应，如腹痛和恶心。此外，味觉障碍或味觉扭曲是万古霉素口服液特有的常见不良反应。如果这些不良反应严重且令人烦恼，患者应就医。请注意，许多这些不利影响是暂时的。口服万古霉素不太常见的副作用包括外周水肿、疲劳、头痛、腹泻、胀气、呕吐、背痛、尿路感染和发烧。存在使用口服万古霉素增加血清肌酐、红人综合征、间质性肾炎、肾毒性、耳毒性、血小板减少和血管炎的罕见病例的报告。

禁忌症：万古霉素禁用于对药物或制剂中任何成分有已知超敏反应的患者。

临床注意事项：尽管万古霉素没有很多禁忌症，但在患者护理期间需要牢记一些重要的临床注意事项。

老年人注意事项

由于与年龄相关的肾功能、分布容积和蓄积的变化，老年患者在静脉给药时更容易出现万古霉素毒性。这些患者需要仔细监测并需要更保守的给药方案。

怀孕注意事项

口服万古霉素胶囊被归类为用于妊娠的B类药物。相比之下，万古霉素静脉注射属于 C 类。万古霉素不应在怀孕期间使用，除非益处大于药物的风险。如果需要用万古霉素治疗，建议密切监测母体血液，以降低胎儿耳毒性和肾毒性的风险。动物研究尚未确定母体使用万古霉素对胎儿有害的任何证据。然而，万古霉素可穿过胎盘，研究人员已在胎儿血清、羊水和脐带血中检测到它。服用期间怀孕的患者万古霉素应立即联系其医疗保健提供者。此外，值得注意的是，由于药代动力学的改变，例如分布容积和总血浆清除率的增加，妊娠患者可能需要更高剂量的万古霉素才能达到治疗浓度。

母乳喂养注意事项

万古霉素在静脉内给药后随母乳排出。相比之下，口服万古霉素的全身吸收最少，因此通过母乳排泄有限。接受静脉注射万古霉素的母乳喂养母亲应在继续之前咨询其提供者，因为这可能会影响婴儿的健康。然而，万古霉素被推荐用于治疗 哺乳期妇女的艰难梭菌感染。建议在哺乳母亲开始万古霉素治疗之前仔细评估是否停止母乳喂养

肾功能不全

肾功能下降会导致万古霉素在体内蓄积，从而增加不良反应的风险。肾功能损害需要调整剂量。所有肾功能不全的患者都必须密切监测万古霉素谷浓度。如果患者出现肾功能下降的症状，如尿量减少、肿胀和腹痛，应接受咨询以联系其提供者，因为万古霉素可能会加重肾功能损害。

细菌耐药性

与其他抗菌药物一样，长时间或不适当地使用万古霉素治疗会导致细菌耐药，例如耐万古霉素肠球菌 (VRE)。提供者需要了解增加的抗菌素耐药性模式并实施适当的抗菌素管理。此外，患者应接受关于药物依从性的重要性的咨询，以防止发生耐多药感染。

药物相互作用

与万古霉素一起使用其他药物会增加不良反应和毒性的风险。因此，当万古霉素与某些药物联合使用时，应注意剂量调整、额外监测和考虑替代治疗。万古霉素与其他肾毒性药物（如氨基糖苷类、两性霉素产品和静脉造影剂）合用时必须谨慎。

监控

接受万古霉素治疗的患者需要监测以确保药物的安全性和有效性。定期进行肾功能检查和全血细胞计数可以帮助监测患者对药物的反应。强烈建议以下接受万古霉素静脉注射的患者评估万古霉素谷浓度：严重或侵袭性感染；危重病；肾功能受损或不稳定；病态肥胖（体重指数大于或等于 40 kg/m）；高龄；三到五天后对治疗的反应不足；同时使用肾毒性药物（即氨基糖苷类、哌拉西林-他唑巴坦、两性霉素 B、环孢素、袢利尿剂、非甾体抗炎药、染料）。还建议监测肾功能正常的稳定患者的万古霉素谷浓度，以评估令人满意的临床反应。获得万古霉素血清谷浓度使医疗保健专业人员能够评估万古霉素给药方案的功效和个体患者对药物的清除。目标治疗血清谷浓度取决于适应症，通常在 10 mcg/mL 至 20 mcg/mL之间。理想情况下，应在稳态条件下给药前立即（30 分钟或更短）抽取血清谷浓度。通常，稳态发生在第三剂万古霉素之后。与静脉注射万古霉素不同，口服万古霉素由于缺乏全身吸收，通常不需要监测血清浓度。

毒性

肾毒性和耳毒性与万古霉素的使用有关。尽管有许多归因于万古霉素使用的急性肾功能衰竭的病例报告，但目前只有有限的数据表明存在直接的因果关系。所提出的肾毒性机制是由于万古霉素对近端肾小管细胞的氧化作用导致的肾小管缺血。肾毒性的常见危险因素包括预先存在的肾功能损害、同时使用肾毒性药物、高龄和脱水。尽管万古霉素引起的肾毒性通常是可逆的，但将其与急性间质性肾炎和由于不受控制的感染导致的肾功能恶化区分开来可能具有挑战性。万古霉素在没有病因解释的情况下，可通过血清肌酐升高来识别诱导的肾毒性。根据估计的肌酐清除率给药万古霉素是预防肾毒性的常用技术。因使用万古霉素而出现急性肾功能衰竭体征的患者应立即停止治疗。同样重要的是要注意，有报道称口服和静脉注射万古霉素会引起肾毒性。与口服万古霉素相关的肾毒性病例通常发生在 65 岁以上的患者中。耳毒性是与万古霉素单药治疗相关的罕见并发症。常见于接受过量万古霉素、同时使用耳毒性药物（如氨基糖苷类、袢利尿剂、抗肿瘤药）的患者以及有潜在听力损失情况的患者。如果患者出现耳毒性迹象，如耳鸣、听力丧失和运动不平衡，则应停止治疗。值得注意的是，万古霉素引起的耳毒性在某些情况下可能是不可逆的。听觉功能测试可能有助于识别早期症状。

提高医疗团队协作

万古霉素已有 70 多年的历史。直到最近，它还是一种治疗大多数革兰氏阳性菌的经验疗法。它是一种非常有效的药物，但需要静脉给药。然而，对万古霉素的耐药性正变得越来越普遍，其使用需要受到限制。当有其他替代品时，药剂师对于确保临床医生不会凭经验订购万古霉素至关重要。大多数医院都有一个由医生和药剂师组成的药物委员会，以确保万古霉素的使用受到控制。
事实上，在许多医院，使用万古霉素之前必须获得传染病专家或药剂师的许可。万古霉素是少数对 MRSA 仍有活性的药物之一。万古霉素的另一个问题是药物浓度需要监测，因为它具有耳毒性和肾毒性。药剂师必须确保医疗保健提供者订购血清药物浓度。医务人员必须检查这些浓度并根据肾功能调整剂量。护士可能是第一个看到的万古霉素顺序，并应始终与药剂师交谈，以确定该顺序是否合适。药剂师在开绿灯前应核实患者的用药记录。
最后，护士应教育患者万古霉素的副作用如雷德曼综合征以及耳和肾功能障碍的可能性。如果没有涉及临床医生、专家、护理人员和药剂师的跨专业团队方法，万古霉素的经验性使用将使该药物对大多数感染无效。控制药物成本和经验性处方的唯一方法是设立药物委员会，负责监督医疗保健提供者开出的药物及其原因。
最后，当有较便宜的替代品可用于控制医疗保健成本时，委员会应该有一份药物清单，如果没有特殊需要就不能开处方。实现万古霉素治疗的临床目标需要跨专业的团队协作，包括临床医生、护士、传染病专家（医生和药剂师），所有这些都协同工作以实现最佳的患者治疗效果。