飞检5省启动！医保监管如何从 “事后补救”到“事前防控”?

自今年7月起，国家医保局、 财政部、国家卫生健康委、国家中医药局四部委联合组织开展覆盖全国31个省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团的医保基金飞行检查。

2022年度医保飞检进程一览

● 7月8日，国家医疗保障基金飞行检查黑龙江启动会在哈尔滨召开;

● 7月11日，国家医疗保障基金飞行检查吉林省启动会在长春市召开;

● 7月25日，国家医疗保障基金飞行检查广西启动会在广西玉林召开;

● 7月26日，国家医疗保障基金飞行检查河北启动会在河北石家庄召开;

● 7月28日，国家医疗保障基金飞行检查内蒙古启动会在内蒙古锡林郭勒盟召开。

　　(图片来源于网络)

“倒查两年半” 重点检查内容

5月31日，国家医保局发布《2022年度医疗保障基金飞行检查工作方案》(以下简称《工作方案》)。方案中明确指出，检查时间范围为自2020年1月1日以来的医保基金使用情况，即追溯过去两年半的两定医药机构医保基金使用违法违规行为。

根据《工作方案》，针对定点医疗机构检查包括：基金使用内部管理情况，财务管理情况，病历相关资料管理情况，药品和医用耗材购销存管理情况，和分解住院、挂床住院、违反诊疗规范、违规收费(包括违规收取新冠病毒核酸和抗原检测费用)、串换项目、违规采购线下药品、未按要求采购和使用国家组织集采中选产品等行为。

值得关注的是，此次飞检进一步升级“智慧监管”手段，加强了数据分析，监管愈加严格。

飞行检查常见问题举例简析

　　2021年度医保基金飞行检查违规情况

1、重复收费

例：行同侧乳腺癌根治术时，重复收取乳腺肿物切除、象限切除术费用。

违规点及原因：乳腺癌根治术是常见的治疗乳腺癌的手术方式之一，乳腺癌根治术需要切除乳房部分皮肤，以及乳腺腺体全部和胸大、小肌，并进行腋窝淋巴结的清扫。医疗服务价格收费价格制定时，已经考虑到操作路径，给予相应的价格。所以，除医疗服务价格有除外标注，不可再行收取。

2、超标准收费

例：阿尔兹海默症，住院期间使用医保基金支付了4次记忆广度检查费用， 其中1次属于超标准支付。

违规点及原因：根据西安市医保相关规定：有明确记忆障碍患者，记忆广度检查费用一个住院期间医保支付不超过3次。

3、串换收费

例：疼痛科神经阻滞治疗按神经阻滞麻醉收费。

违规点及原因：神经阻滞治疗和神经阻滞麻醉，看似名称相似，实施路径也有相似，但按照《全国医疗服务价格》收费项目名称来区分的话，神经阻滞治疗为神经系统的临床治疗，而神经阻滞麻醉则在手术治疗的麻醉中。

4、无资质开展诊疗服务

例：血液透析机核定数量与实际使用数量不符或未取得许可开展血液透析业务。

违规点及原因：根据血透科室日总人次推断出设备数量，与医疗机构副本登记数量不符或副本未登记血透业务，往往结算数据大于应传数据。有的透析设备为赠送或租赁，或透析业务先建后批，未进行备案，造成超出部分设备产生的费用被扣减。

医院如何应对?

从历年医保飞检相关政策脉络可以清晰地看出，飞行检查工作也在逐步常态化、规范化。随着 “两库”建设的落地和全国统一医疗保障信息平台的建成，可以预测，未来医保飞行检查工作将会更主动、更精准。

医院机构要适应信息化发展，大力挖掘和利用医保大数据，全面推进医保智能监控，提升医保管理服务水平。

医保智能审核系统是以知识库和规则引擎为基石，对事前、事中、事后的医保全流程进行审核的信息化应用系统，通过全面审核，实时监控、及时提醒。智能分析等为医保基金安全和医保制度可持续稳定运行保驾护航，协助医院加强医保政策风险控制。

● 事前提醒：在院医嘱实时审核，过程中实时预警提醒，从事前减少医保违规问题发生;

● 事中监控：在院患者数据定时审核，从事中解决医保问题隐患，合理规避违规行为;

● 事后审核分析：医保违规数据管理，从事后分析总结，便于医疗机构对异常数据的跟踪、发现、整改，避免下次问题出现。

医保智能审核系统应用效果

1、提高医保审核效率

医保智能审核系统依托大数据、关系网络建立识别算法模型，对违规行为精准稽查，同时对医疗费用监测分析，为院内医保运行提供科学、精准的数据支持，避免传统人工审核精确度不高且效率低下问题。

系统质控结果后台进行审核，分为违规、疑似两种预警级别，可根据预警等级，病案号，患者姓名等字段进行筛选搜索，快速找到目标规则，同时能够在页面直接进行通过、待举证、查询详情、导出，方便操作。

　　医保审核列表

2、医疗流程管理标准化

事前提醒、事中监控、事后审核分析，贯穿整个医疗业务流程。事后统计分析功能显著提高制作医保报表的工作效率，使医院医保管理更加科学化，系统化。

通过对统计报表的分析，找出关键问题使得医保管理工作更加精细化，监管执行力将更加高效地落实。同时根据发现的问题可以及时的调整审核规则，持续改进医保政策的落实。

以下为某二级综合医院使用部分实例情况

事前提醒：

事中监控

3、规范医生诊疗行为

实现信息共享，医保三目信息、在院患者数据等信息查询，避免系统来回切换，并在医生操作时，进行智能提醒，对可能违反诊疗规范和医保规则的医嘱实时反馈,变被动管理为主动参与，为医生合理、科学诊治提供帮助, 促进合理检查、合理用药。

4、医保监管更加精准

人工医保审核无可避免地会出现错审和漏审情况，导致医院医保报销费用拒付，对医院资金造成不必要的损失。医保智能审核系统内置质控规则包含项目、药品、耗材、医疗行为、医保实战审核经验等数千项，同时可根据医院实际业务情况自定义定制规则。极大增加了审核准确性，较好地解决了错审和漏审等问题。