【衡道丨笔记】阴茎鳞状上皮增生性病变病理诊断（第一讲）

上海交通大学医学院附属瑞金医院病理科主任王朝夫教授带来的「共同守"沪"，抗疫公益系列课程」受到了非常多病理同仁的关注，据后台统计，在线观看人数累计达3.6万人，点赞累计超过9.5万次。很多老师纷纷表示受益匪浅！

目前已播出六期课程，内容包括三期【消化道淋巴组织增生性病变病理诊断】和三期【阴茎鳞状上皮增生性病变病理诊断】，为了方便大家更好地学习，今天由渭南市妇幼保健院曹芳芹老师为大家带来《阴茎鳞状上皮增生性病变病理诊断第一讲》的配套学习笔记。

 具体病例风险评估

部分风险  ：  如  乳腺、舌头、阴茎、接近直肠肛门部位为高风险部位。  结肠或小肠的等位置风险相对小一  些。

年龄  风险  ：  比如乳腺，18岁的风险较80岁大。

标本风险  ：  大标本小风险，小标本大风险，因为小标本需定性，决定治疗方向。如果风险大的病例，无百分之百的把握，建议退一步。

 阴茎和包皮的解刨学及组织学

 阴茎体的解剖层次： 依次为表皮、真皮、肉膜、阴茎筋膜、白膜、阴茎海绵体、尿道海绵体。

图1.1： 阴茎横断面，两个阴茎海绵体和一个尿道海绵体，尿道海棉体的白膜不清楚，而阴茎海绵体的白膜清楚而厚

 龟头的解剖层次：依次为上皮、固有层、尿道海绵体、白膜、阴茎海绵体。

图1.2：大多数情况下，被白膜包绕的阴茎海绵体远端是龟头的一部分。通过冠状沟的连线可将龟头与阴茎体分开

补充：在冠状沟的连线远处为龟头，阴茎海绵体深入到尿道海绵体的基底部。需要识别尿道海绵体和阴茎海绵体的意义在于：肿瘤侵犯尿道海绵体是T2，侵犯阴茎海绵体是T3。

包皮的解剖层次：依次为表皮、真皮、肉膜、固有层、粘膜上皮。

图1.3：红圈示包皮，右图最上为皮肤，最下为粘膜，肉膜位于皮肤与粘膜之间，包皮的全层包括5层：角化的复层鳞状上皮（顶部）、真皮、肉膜、黏膜下层、黏膜的鳞状上皮（底部）

图1.4：从右向左依次：表皮、真皮、肉膜、粘膜下层。皮肤鳞状上皮基底层可见黑色素，有少量角化，阴茎鳞状上皮的厚度为：基底层是单层，棘细胞层为5-6层，很少超过10层

肉膜是比较特征性的成分，阴茎和阴囊皮肤有。为真皮下的平滑肌。

图1.5：左图为尿道，其旁为尿道海绵体，右图为阴茎海绵体。阴茎海绵体与尿道海绵体的区别：阴茎海绵体血管之间平滑肌比较多，间质比较少，而尿道海绵体血管之间纤维组织多，平滑肌比较少。

阴茎被覆鳞状上皮：

1.  阴茎体表皮

2.  包皮（皮肤面、粘膜面）

3.  龟头（粘膜上皮）

4.  冠状沟（粘膜上皮）：位于龟头和阴茎的交界处

鳞癌好发于：包皮、龟头、冠状沟，冠状沟和包皮为最常见的部位。

 阴茎鳞状上皮增生性病变

阴茎鳞状上皮增生性病变：

1.  鳞状上皮增生（四种模式）

2. 上皮内瘤变（分化型，未分化型等)

3.  乳头状肿瘤（尖锐湿疣，湿疣样癌， 乳头状癌，NOS）

4.  原位癌（Bowen病，WHOsh不推荐）

5.  鳞状细胞癌（普通型及亚型，NOS）

 正常的鳞状上皮：知道正常才知道异常

表皮： 正常的鳞状上皮一层5-7层，不超过10层，表皮里有4种细胞：角质形成细胞、黑色素细胞（保护免受紫外线损伤，与基底细胞比例1:10）、朗格汉斯细胞（抗原呈递细胞），梅克尔细胞（神经内分泌细胞）

图2.1：左图CD1α标记朗格汉期细胞，右图CK20（核旁点状阳）标记梅克尔细胞

真皮：致密的网状层富含胶原纤维，真皮乳头间质疏松。可见小汗腺。

真皮胶原特点：条索状、致密、斑片状，胶原之间有裂隙，呈迷路状。

 阴茎鳞状上皮增生：既非肿瘤性增生

扁平状鳞状增生：HE特点

1.  表面过度角化（罕见角化不全）

2.  棘层肥厚

3.  有正常成熟现象，无异型

4.  上皮与间质有“线性”交界面

图3.1： 左图基底层呈“线性”界面，右图鳞状上皮增厚超过十层，表皮过度角化，有成熟现象

乳头状增生：HE特点

1.  低倍镜下呈锯齿状外貌：鳞状上皮上下均不整齐

2.  乳头低，表面尖或圆，伴过度角化或角化不全

3.  细胞无异型

图3.2：表面略过度角化，表面呈波浪状，下方呈锯齿状，有成熟现象

假上皮瘤样增生：HE特点

1.  被覆鳞状上皮增生深入固有层/真皮，或固有层/真皮内出现从被覆上皮“脱落”下来的上皮巢（上皮巢小）

2.  细胞无异型

3.  常合并出现于扁平状或乳头状增生病变中

图3.3：被覆上皮增生深入真皮，与表皮相连，孤立的结节为切面原因，非真正的浸润

疣状增生：HE特点

1.  棘层肥厚，基底部宽（舌状，上皮基底宽大）

2.  细胞无异型

3.  可伴微小乳头状瘤样增生

4.  过度角化，可有颗粒层增厚

5.  常比邻疣状癌

图3.4：强调基底部宽，常常毗邻疣状癌。

萎缩性硬化性苔藓：HE特点

1.  表皮萎缩和增生混合存在

2.  基底层细胞胞浆内空泡状改变

3.  真皮乳头层/粘膜固有层玻璃样变、硬化

4.  硬化性病变下方淋巴细胞反应带

图3.5：萎缩性硬化性苔癣

1.  乳头层的间质不再疏松水肿，被致密的胶原取代，间质玻璃样变性；下面淋巴细胞反应带。说明发生了硬化性的改变。

2.  基底细胞胞浆里有空泡。其下可见裂隙。也是他的特点。

图3.6：左图：乳头层有玻变提示萎缩性硬化性苔癣。间质有水肿，切勿理解为正常的乳头层的疏松结缔组织。右图：水肿右侧基底层的细胞出现分化型的上皮内瘤变。

 上皮内瘤变

定义：在致瘤因子的长期刺激下，导致细胞遗传物质（包括DNA，RNA）发生改变，从而引起细胞异常增殖，所形成的新生物。肿瘤是基因病，多为克隆性增生。

第5版和第4版相比，把Paget病从鳞状上皮病变放入腺上皮病变，其他无显著性的差异。

 阴茎上皮内瘤变

分类：                                                  免疫表型：

分化型上皮内瘤变的诊断：HE特点

1.  表皮增厚，有细胞间桥（说明有分化）；可有表皮突拉长（有增生的表现）

2.  表面过度角化，角化不全

3.  基底层或棘层细胞异型（核大、深染，核仁明显）（基底层细胞正常是没有核仁的）

4.  轻微异常成熟（角化形成细胞增大，胞浆丰富嗜酸）

5.  1/3-1/2病例异型明显（frank atypia）基至多形

6.  无HPV感染证据；累及范围：基底层-全层

图4.1：黑线左侧上皮：与正常不同，细胞层次增多，底脚延长，基底层细胞密度增大，细胞明显增大，核浆比也增大，有轻度异型，胞浆嗜酸性（说明还是有分化的）。

图4.2：左图：真皮乳头层有玻变，炎细胞的浸润。联想到萎缩性硬化型苔藓。鳞状上皮层次增多，下1/3比较密集，发生了分化型上皮内瘤变。与正常的基底细胞不同出现了大而深染，有异型性，发生了肿瘤性改变，细胞与细胞之间。裂隙比较大，说明伴有水肿。右图：表面上皮角化不全，棘层增厚，细胞有成熟，有细胞间桥，细胞之间有明显的水肿。这是萎缩性硬化的基础上发生了肿瘤性改变。

图4.3：间质硬化，有萎缩性硬化，上皮层次增厚，基底层细胞核大、深染、密集，分化型上皮内瘤变。

图4.4：玻变性间质，在异型性（核大），分化型上皮内瘤变。

基底样型上皮内瘤变（又称未分化型上皮内瘤变）的诊断：

1.  表面薄层角化不全

2.  上皮被异型小细胞取代；核仁不明显；胞浆少（正常鳞状上皮被异型基底细胞部分或完全取代）

3.  核分裂象、凋亡现象明显

4.  偶尔，瘤细胞呈梭形、多角形或多形性

5.  有HPV感染证据，如P16+

图4.5：鳞状上皮层次增厚，细胞异型明显、细胞核密集，基底膜完整，表面角化不全，分裂相多见。

图4.6：如果是普通性增生，应该有成熟的基底细胞，如果是上皮内瘤变，基底细胞应核有核仁。左图黑圈处放大如右图：可见核仁，所以这个已经发生了上皮内的肿瘤性的转变。有细胞间桥，所以是分化型上皮内瘤变。

图4.7：左图：正常的鳞状上皮Ki-67表达在靠近基底部，不可以位置比较高，乳头层基底部不连续表达；中间及右图：Ki-67位置比较高（基底样型上皮内瘤变合并分化型上皮内瘤变），明显上移。

湿疣样(Bowenoid)型上皮内瘤变的诊断：HE特点

1.  表皮轻度乳头状突起伴不典型角化不全

2.  明显核多形

3.  明显挖空细胞

4.  明显核份裂象

图4.8：湿疣样型上皮内瘤变：基底细胞不正常，上面细胞有明显核周空晕（HPV感染），下1/3层细胞有异型，似湿疣

图4.9： 鳞状上皮增生，细胞有多形性，可见挖空细胞

少见型：

图4.10：湿疣型和基底细胞样性混合的一种上皮内瘤变：表皮乳头状增生，伴过度角化，基底层呈锯齿状，基底细胞核密集，全层见两类细胞：上面的细胞透亮，有异型，下面似基底细胞。

图4.11： 透明细胞型上皮内瘤变：胞浆空泡（不是挖空细胞，做P16应该是阴性）

陷阱之钟长鸣，学习永远在路上~

设计：鹏飞

编辑：小曹