同步双侧Mini -​PCNL

同步双侧Mini -PCNL

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TP, R., Naganathan, K., Zeeshan Hameed, B.M. (2022). Simultaneous Bilateral Mini PCNL. In: Agrawal, M.S., Mishra, D.K., Somani, B. (eds) Minimally Invasive Percutaneous Nephrolithotomy. Springer, Singapore. https://doi.org/10.1007/978-981-16-6001-6_24

肾结石疾病的发病率在全球范围内正在增加。更小的仪器，光学技术的进步以及强大的激光机器的引入导致了PCNL的小型化。由于通路更小，术后疼痛更少，住院时间更短，术后恢复更快，Mini PCNL越来越受欢迎。对于腔内泌尿科医生来说，同时干预双侧肾结石仍然是一项艰巨的任务，需要专业知识以及多种器械的可用性。在双侧肾结石患者中，必须知道是否存在任何代谢异常，结石负担，感染的存在，肾脏的功能和泌尿系统中的异常以计划手术。同步手术可以是同步的，也可以是异步的，具体取决于病例选择和手术团队的熟练程度。它提供与分期PCNL相当的无结石率，可减少累积手术时间，整体住院时间并避免多次麻醉。应针对每个病例调整双边同时进行PCNL后的退出策略。并发症发生率与单侧或分期 PCNL 相当。

肾结石疾病的发病率在全球范围内呈上升趋势。全球尿石症的患病率在1%-15%之间，在亚洲大陆，尿石症的患病率在1%-5%之间。近四分之一的患者表现为多处结石。在一段时间内，33%的无症状结石患者最终接受干预。经皮肾镜取石术 （PCNL） 是大面积肾结石的标准治疗。在过去的几十年中，仪器领域与尺寸，内窥镜镜片和设计有关的各种创新;强大的激光机和配件的出现导致了这一过程的小型化。由于通路更小，疼痛更少，住院时间更短，术后恢复更快，Mini PCNL越来越受欢迎。在有症状的双侧肾结石疾病病例中，与分期 PCNL 相比，始终不愿意同时进行 PCNL。同步手术可以是同步的，也可以是异步的，具体取决于病例选择和手术团队的熟练程度。尽管对发病率和并发症的风险存在担忧，但最近的许多研究（包括Wang等人的随机对照试验）都证明了这一点[4]双侧同时标准PCNL（BS-spinal）的安全性和有效性引起了有经验的内分泌泌尿科医生的兴趣，将这种程序用于双侧肾结石[5， 虽然文献中没有关于双侧同步迷你PCNL（BS-mPCNL）实践的研究报道，但我们讨论了对双侧肾结石疾病进行该手术所涉及的各种复杂性和技术方面。

侧尿石症的原因

双侧尿路结石的发生一直是患者严重危险的来源，泌尿科医生在治疗策略方面面临困境和困难。在双侧肾结石患者中，必须知道是否存在任何代谢异常，结石负担，感染的存在，肾脏的功能和泌尿系统中的异常以计划手术。无尿和感染的存在是立即干预的明显体征，例如肾造口术或双侧J支架置入术，但可能不是双侧同时清除结石的候选者。Amaro等人在158名患者的队列中检测到以下代谢紊乱的存在 - 高钙尿症（74%），低枸橼尿症（37.3%），高草酸尿症（24.1%），低镁尿症（21%），高尿酸尿症（20.2%），原发性甲状旁腺功能亢进症（1.8%），继发性甲状旁腺功能亢进症（0.6%）和肾小管酸中毒（0.6%）。此外，95.5%的尿石症患者表现出代谢变化。

双侧肾结石的治疗选择

双侧肾脏疾病的治疗选择包括同步和分期手术。对于内分泌泌尿科医生来说，同时干预双侧肾结石仍然是一项艰巨的任务，需要专业知识以及多种军械库的可用性。因此，它们构成了严峻的挑战，通常在高容量中心进行。通过仔细选择患者和外科医生的能力，同步手术的结果是有利的，具有成本效益的，并改善了生活质量[8]。手术团队应提供适当的术前咨询，包括其他手术选择，如冲击波碎石术（SWL），经皮肾镜取石术（PCNL），逆行肾内手术（RIRS），开放/腹腔镜/机器人辅助肾盂切开术，其无结石率和并发症率。如果有必要，应告知患者推迟对侧手术的可能性。

 同步双边迷你PCNL的演变

自1976年Fernstrom和Johansson首次描述经皮手术切除肾结石以来，PCNL经历了多项技术修改和创新。它甚至取代了复杂肾结石和鹿角结石的开放性手术。虽然PCNL在技术上具有挑战性，但它是内泌尿科医生对结石病最常见的手术之一。PCNL模拟器和其他培训模型的可用性以及该腔内泌尿外科领域专家的丰富知识已经在全球范围内极大地升级了住院医师培训。在适合仰卧位和ECIRS的病例中，正在重新考虑数十年来的易感PCNL。离开肾造瘘管的传统做法被无内胎PCNL（仅双J支架，无肾造瘘术）和完全无管PCNL（无双J支架，无肾造瘘术）所取代，患者耐受性更好，恢复率更高，结局相似。

Colón-Pérez等人于1987年报道了3例同时进行的双侧PCNL病例系列。关于双侧同时与分期 PCNL 治疗双侧肾结石的表现，一直存在争议。尽管理论上存在肾损伤和发病风险，但近期研究证明，双侧同时进行标准PCNL是安全的，且结局更好。更小的仪器，光学技术的进步以及强大的激光机器的引入导致了PCNL的小型化。迷你PCNL的确切定义是有争议的，但它通常被定义为小于或等于22 Fr的肾道大小。任何超过 22 Fr 的东西都被视为标准 PCNL。迷你PCNL的适应症或多或少与标准PCNL相同。侵袭性的最小化拓宽了小于2cm的较小肾结石中小型PCNL的适应症，其中包括成人下极肾结石;输尿管镜检查失败，由于狭窄的，难以接近的花萼;花憩室结石;小儿肾结石和残余碎片的二次获取。最近也对鹿角结石和近端输尿管结石进行了这种低发病率的手术。目前尚无直接研究将 BS 标准与 BS-mPCNL 进行比较，但出于所有实际目的，我们假设小型 PCNL 对双侧中小型结石的有效性至少与标准 PCNL 一样有效。

 双边同步与分阶段 PCNL

传统上，由于担心并发症发生率较高、肾功能受损以及担心急性肾功能不全，因此首选分期 PCNL。Kadlec等人的一项比较研究纳入了47例双侧PCNL与78例单侧PCNL，与单侧PCNL相比，双侧PCNL组的总体并发症发生率更高.随后的研究包括一项关于外科医生对双侧肾结石偏好的调查，在并发症发生率方面没有显示出任何差异。事实上，这些研究已经发表了BS-PCNL在手术时间，总麻醉时间，无结石率，手术成本和患者康复方面的有利结果。很明显，通过仔细选择患者和咨询，BS-PCNL具有与分期PCNL相同的优势。在同步BS-PCNL中，两个手术团队将协同工作，而在异步方法中，第二侧由相同或另一个团队在第一侧完成后进行操作。以下是双侧同时进行PCNL和分期PCNL在适应症、程序、军备、并发症、住院、恢复和成本效益方面的比较（表24.1）。

表 24.1 双边同步与分阶段 PCNL 的比较

双边同步迷你PCNL的优势

Lingeman等人对腔内泌尿外科学会成员进行了一项关于双侧肾结石疾病手术治疗的调查[31]。在153名受访者中，只有38%在麻醉下进行双侧PCNL，这表明腔内泌尿科医生开始双侧PCNL的总体趋势。然而，BS-PCNL的安全性和有效性在许多研究中得到了很好的证实。减少累积手术时间、总体住院时间、避免多次麻醉是双侧同时进行PCNL的一些优点。Bagrodia等人报告说，当PCNL在双方同时进行时，总成本至少降低了30%。[30]如果双方在同一次坐姿中处理，则不需要重复血液检查和成像。限制使用一次性用品、减少药物使用及其相关成本以及缩短累积住院时间，这些都有助于患者总支出的总体减少。

6 双边同步迷你PCNL的缺点

手术时间延长，体温过低，出血风险略有增加是同时进行双侧PCNL的一些主要问题。需要重新定位透视和其他泌尿外科武器，包括监视器，碎石机和激光机，这很耗时，需要更多的手术室人员。如果考虑在仰卧位进行双侧PCNL，则患者也需要在第一侧手术结束时重新定位。手术外科医生的一个主要缺点是一次进行双侧PCNL的经济抑制因素。在全球范围内，如果在同一个诊所进行，所有健康保险公司仅报销第二次手术授权金额的一半。

10 技术注意事项

从技术上讲，除了需要两套仪器外，同时和分阶段的双边PCNL之间没有重大区别。然而，应适当考虑病例选择、患者体位和手术室设置。

10 案例选择的重要性

成功的双边同步迷你PCNL最重要的步骤是正确的病例选择。在各种形式的PCNL（如标准PCNL和迷你PCNL）方面建立足够的经验和专业知识后，腔内泌尿科医生应同时尝试双侧迷你PCNL。最初，临床医生应选择肾功能良好、肾萼解剖结构良好且无大结石负担的年轻患者（图 24.1）。最初不应选择任何需要在一侧进行多条束的解剖结构进行同步手术。

图 24.1

X 线 KUB 显示双侧肾结石，非常适合 BS-mini PCNL  

全尺寸图像  

随着一个人随着经验和信心的成长，更复杂的解剖结构，可以包括合并症有限的年轻患者和老年患者。对于具有复杂结石和花萼解剖结构且预计一侧有超过两条束的患者，不应同时选择双侧 PCNL（图   24.2  ）。

图 24.2  

X 线 KUB 显示双侧大鹿角结石，每侧需要两个以上的束，对于 BS-mini PCNL 来说不是理想情况  

应根据患者人口统计、合并症、结石和花萼解剖结构、外科医生和麻醉师的经验来定制病例选择[  1  ]。还应讨论 PCNL 的其他并发症，如出血、脓毒症、肾盂穿孔、外渗和残余碎片。

11 俯卧位与仰卧位

双侧 PCNL 可同时在俯卧位和仰卧位进行，具体取决于外科医生的偏好。然而，俯卧位更适合双侧迷你 PCNL，因为无需改变对侧的患者位置。在俯卧位提供大的工作空间是另一个优势。  改良仰卧位的 PCNL 允许同时进入上尿路和下尿路。  在成功完成单侧治疗后，必须对患者进行重新定位，以允许进入对侧进行仰卧 PCNL。

12 手术室 （OR） 设置

OR设置包括仪器推车的位置，透视和碎石设备根据患者的位置而变化。首先操作具有最大结石负荷，复杂解剖结构或更多症状的一侧。在两侧放置逆行导管后，患者重新定位为俯卧位。手术外科医生站在同侧，监视器和透视仪位于另一侧。气动/超声波碎石机/激光机器位于手术外科医生的后面或侧面。在同侧成功完成后，所有东西都需要重新定位到另一侧，以允许对侧PCNL。一些有经验的腔内泌尿科医生可能能够在同侧本身进行透视检查来完成PCNL。  对于仰卧位 PCNL，患者位于改良仰卧位，同侧置于工作台边缘，躯干向另一侧略微倾斜 15 至 20 度，同侧手臂得到充分支撑。同侧大腿和膝盖伸展并略微降低（图24.3）。仰卧PCNL的标准地标，如后腋窝线，12  千肋骨和髂嵴有标记，以便更好地定向。

图 24.3  

患者仰卧位PCNL，注意右大腿和膝盖的位置  

11 用于双边同步迷你PCNL的武器装备

两套

标准微型肾镜（沃尔夫/卡尔·斯托斯/奥林巴斯）

可变尺寸的安普拉茨护套

两部分穿刺针

导丝和逆行导管

筋膜扩张器

气动/超声波碎石/激光机

钳和取石器

双J支架

12 通路和扩张

肾通路可以通过超声或透视引导来实现，具体取决于外科医生的经验和偏好。超声引导通路具有辐射暴露较少的优点，并且还有助于避免穿刺和扩张期间邻近器官的损伤。刺穿所需的花萼后，将亲水性软片尖端导丝（0.032/0.035英寸）通过穿刺套管放入输尿管或肾盂或所需的花萼中。导丝上的导管扩张应使用金属扩张器或球囊扩张器在透视下监测。单步扩张可节省时间，并减少患者和手术团队的辐射暴露。应在透视引导下，使用Seldinger技术在导线上使用适当大小的Amplatz护套固定该道。

13 镜检查和结石清除

标准迷你肾镜范围从12 F到18 F（Karl Storz，Olympus，Wolf）。充分冲洗后，应确保视力清晰，应进行彻底的肾镜检查，以评估肾腭皮的解剖结构和结石位置。碎石术可以使用激光，气动或超声波碎石机进行。由于灌溉液流动产生的漩涡效应，石块碎片被被动清除，因此对石材抓取器的需求大大减少。由于漩涡效应可快速被动清除结石，因此手术时间与标准PCNL相当.

14 退出策略

Weld and Wake，于2000年首次进行无管双则同时PCNL  。从那时起，发表了几个成功的无管化BS-PCNL系列  。应针对每个病例定制双侧同时PCNL后的退出策略[  5  ]。无内胎或完全无内胎应取决于术中出血量、任何穿孔、残留碎片、后续重视计划、外科医生的偏好和其他特征。对于小细胞道，不需要常规放置肾造瘘管  。Thapa发现在他的系列中，75-80%的miniperc是无内胎的[  34  ]。作为术后无尿，在一侧放置至少双侧J支架总是安全的，但罕见的是双侧PCNL后一种可怕的并发症  。

后续工作

术后需要对肾脏、输尿管和膀胱区域进行 X 线检查，以便在 24 小时后评估任何残留的碎片和支架位置。血象图和肾功能检查应在 24-48 小时后重复进行，以识别任何显著的失血和肾功能损害。CT KUB 在识别残留片段方面可能更精确，尤其是在放射可溶性结石中。

18 并发症

PCNL固有的任何并发症理论上在双侧同时PCNL中加倍。但在实践中，大多数研究发现并发症发生率与单侧或分期PCNL相似或至少相当  。在大多数研究中，发热是同时进行双侧PCNL后最常见的并发症  。结石破碎和操作过程中细菌和细菌内毒素的释放是术后发热和脓毒症的原因  。即使术前尿培养阴性，也可能发生发热和全身炎症反应，因为术前尿培养并不代表大量病例的结石培养。Korets等人前瞻性地评估了198例接受PCNL的患者术前尿培养，肾盆尿培养和结石培养之间的相关性。他发现，48.5%的结石培养阳性病例术前膀胱尿培养阴性，表明两者之间的相关性较差[  39  ]。术中维持低压系统对于预防脓毒症和发热至关重要[.  血尿、需要输血的延迟出血、持续性尿漏经束部位、肠损伤和肺部并发症的发生频率与单侧PCNL相似，如果单独考虑每个单位而不是患者人数[5  ]。在Li等人进行的一项随机对照研究中，与标准PCNL（6.9%）相比，迷你PCNL的输血率（1.1%）要低得多。

17 结论

双侧同时进行小型 PCNL 对于小的双侧肾结石是可行且安全的。该程序可以同时进行，也可以分阶段进行，具体取决于病例，患者的同意以及武器和人员的可用性。然而，通过仔细选择病例和外科医生的经验，可以降低手术的发病率。