北京协和医院麻醉科诊疗常规：专科手术麻醉之整形外科手术麻醉

第十三节  整形外科手术麻醉

一、前言

整形美容外科是现代医学的重要组成部分，也是世界发展之潮流。做整形外科手术的麻醉需要了解受术者的心理特点：他们对外形的心理期望值较高，因为他们中大部分人接受的是锦上添花的手术，要求只许成功不能失败，所以对麻醉质量也有更高要求。术前访视患者时要注意他们的心情多具有易变性，对手术方案设计犹豫不定。要求过高或要求一次解决多种问题等。

整形外科患者以身体健康的中青年居多，小儿甚至新生儿及老年人也有。小儿的特点先天性畸形多，多种畸形并存，分多期手术。以唇腭裂为例，先心病的发生率高达3％～7％。老年人以恶性肿瘤为主，合并多器官退化，对他们要特别关注。整形外科患者性别上以女性为主，她们是乳房美容手术的主体。

整形美容手术多以表皮和骨骼组织的中小手术为主，深部位手术较少。麻醉的宗旨是为手术创造良好的条件，让患者在手术时痛觉消失。理想的麻醉应该是适当的肌肉松弛和安全、无痛。在临床中，根据麻醉的方法、药物等，将麻醉分为全麻、局部麻醉和椎管内麻醉。麻醉选择的原则：①必须满足手术的需要；②必须手术安全；③必须考虑患者的意愿。

局部麻醉是指应用药物作用于周围神经而使身体局部区域无痛，包括局部浸润麻醉、表面麻醉、区域阻滞麻醉等。局部麻醉是整形外科应用最广泛的麻醉方法，它具有简单易行、安全性高、并发症少、对受术者生理机能影响小等特点。局部麻醉时，受术者始终保持清醒状态，并能及时将自身感受反馈术者。整形外科全麻时，术者也常辅用局部麻醉，可减少全麻药用量，并有助于术后止痛（麻药浓度原则：切口：0.25％利多卡因；创面：0.5％利多卡因；阻滞：1％利多卡因；局麻手术加5％碳酸氢钠；全麻手术，不加5％碳酸氢钠。局麻手术利多卡因总量第1小时不超过400mg；第2小时追加利多卡因200mg；第3小时追加利多卡因100mg。整台手术不能超过700mg利多卡因，如果是全麻手术利多卡因量可稍加大）。

另外还有局麻＋强化麻醉、椎管内麻醉、全身麻醉（气管插管、喉罩）。协和医院整形手术以全麻和局麻为主。总的来说对麻醉的要求是需要维持长时间的浅而平稳的麻醉，确保术中肢体制动，术后保证包扎固定过程患者无躁动、无呛咳。要保证患者绝对安全。警惕超女王贝整容死亡的类似事件发生。

二、烧伤手术的麻醉

（一）病种简介

烧伤在日常生活和工作中是很常见的损伤，可由热水、火焰、电流、化学物品等引起。小面积烧伤，麻醉处理无特殊性，大面积烧伤是一种严重的外伤，除局部组织遭受严重的破坏以外，身体可能受到强烈的刺激，内脏功能发生显著的改变。严重烧伤患者在整个治疗过程中病情变化复杂，而且往往需行多次手术，如早期反复切痂植皮，后期需要整形，给麻醉带来一定困难。因此麻醉医生必须全面熟悉病情变化发展，熟悉手术特点，才能较正确地进行麻醉前准备、麻醉选择和麻醉处理，提高麻醉安全，减少麻醉意外的发生。

烧伤分期：

（1）体液渗出期：此期主要是血容量不足导致的组织灌注不良、缺氧、心肌功能降低和（或）急性肾衰竭。如有吸入性损伤，缺氧更为严重，甚至发生肺水肿。这一时期的治疗措施着重在补充血容量、纠正水和电解质紊乱、防治肾功不全、镇痛和保暖等。局部处理主要是伤面清创，必要时气管切开、焦痂切开减压或筋膜切开减压或早期坏死组织切除。此期最长持续到烧伤后72小时。

（2）感染期：体液回收创面细菌可随之进入体内。患者在身体抵抗力低的情况下可以发生败血症。此期不仅要控制感染，还要保护患者的体力和抗病能力，消灭创面。手术包括焦痂切除、自体或异体取皮移植及其他坏死组织切除。手术虽不复杂但需多次进行，有时仅隔1～2天。

（3）创面修复期：主要是残余创面和肉芽创面植皮手术。创面感染越轻者修复越快。由于机体抵抗力低下，败血症仍将发生，因此消灭创面是减少感染的重要措施。

（4）康复期：手术目的是整形，恢复肢体功能及容貌。

（二）术前准备

正确的麻醉前准备是减少麻醉并发症、防止麻醉意外的重要环节。麻醉的危险性和患者的生理体质状态的基本关系不变，因此应积极进行术前准备。

1．循环系统

（1）既往病史：有无心脏病、高血压、贫血及低蛋白血症。

（2）生命体征：这是对循环代偿功能最简便的观察。但大面积烧伤的患者因肢体肿胀不宜观察，只要肾功能正常可以将尿量作为观察指标。

（3）心电监测。

（4）血容量监测：血容量是保持内环境稳定的最基本、最重要的条件，临床经验证明严重烧伤麻醉中所出现的并发症绝大多数与血容量不足有关。血容量不足是引起低血压的主要原因，麻醉前应详细了解补液情况。

2．呼吸功能严重烧伤患者的呼吸功能都有不同程度的减退，从而导致各个阶段皆可出现缺氧。因此术前要对呼吸功能的状态有所了解，有助于麻醉的选择和处理。

（1）伤前有无肺部疾患，对伤后呼吸代偿功能影响极大。烧伤有无合并吸入性肺损伤亦有影响。

（2）观察呼吸运动、呼吸频率及节律，肺部听诊，了解呼吸道的通畅程度。

（3）了解呼吸机应用的情况及呼吸参数，阅读胸片及血气报告。

术中针对导致缺氧的原因加以分析和处理。例如术前有低血容量、贫血者，术中应尽可能多输血和血浆；颈部或口咽部肿胀时往往影响通气，应根据患者情况给予吸氧、置入口、鼻咽通气道，或行气管插管、气管切开，进行辅助或控制呼吸。合并呼吸道烧伤者，气管内分泌物增多，声带水肿、支气管痉挛、气管黏膜坏死脱落等可造成呼吸道梗阻，应加强吸引，保证呼吸道通畅，给氧充分。对于非吸入性损伤，头面部显著水肿，估计气管插管有一定困难的患者，应行气管切开。患者的鼻黏膜水肿，失去了过滤、湿化等保护功能。所以，实际上正确的手术操作和护理，可以减少或避免气管切开的并发症，相反，由于气管切开后减少了解剖无效腔、降低气道阻力、利于分泌物吸引，使患者的通气功能改善，保证了气道通畅，能量消耗降低，麻醉安全性大大提高。

3．其他脏器功能 肾功能不全或肾衰竭者，应注意有无高血钾、肺水肿；肝功能不全对麻醉用药选择和用量关系密切。

（三）麻醉要点

1．静脉通道的建立 广泛性烧伤由于浅表静脉损伤，常无法进行静脉穿刺。然而烧伤患者切痂手术失血量较大，要求在短时间内大量补充血容量，因此术前常需行静脉切开，为保持通道畅通应妥善固定穿刺针。大面积切痂手术创面暴露大，渗血多，止血困难，尚需加压输液，才能及时补充血容量。

2．监测困难烧伤面积越大，病情越重，麻醉中应该有很多监测指标，但在大面积烧伤患者却不能得到。甚至于血压、脉搏测量都无法进行。由于抗生素的应用进展及监测条件与技术的改进，有条件应积极进行有创动脉血压监测。麻醉中常以尿量、心率改变作为判断循环状况的参考，一般情况下，每小时尿量＞0.5ml／kg则表示组织的血流灌注满意。但是在麻醉中常应用影响周围血管阻力的药物，应用该类药物时，尿量每小时应保持在1ml／kg以上。可利用Doppler超声血流图寻找动脉静脉进行穿刺，对穿刺困难者有一定价值。一般在麻醉后，患者的心率大多数增快，而在麻醉前心率已经较快的患者，有时反见下降。麻醉中心率加快主要原因为麻醉较浅或血容量不足。因此凡在麻醉中心率增快而又能排除浅麻醉的因素者，必须仔细估计出血量和纠正低血容量。

3．手术麻醉次数多，时间长 严重烧伤患者的病程长，在整个治疗过程中需经受多次手术和麻醉，烧伤面积越大所需手术次数越多，多次麻醉则需考虑患者的耐受性、耐药性、变态反应性和患者是否愿意接受多次麻醉等问题。除烧伤引起的直接损伤外，各种并发症使患者体质衰弱，代偿能力下降，极易出现麻醉意外。一般来说，麻醉危险性和麻醉中或麻醉后并发症的发生率与麻醉时间成正比。麻醉时间越长，麻醉剂的代谢和分布的改变越大。脂溶性的麻醉剂在反复静滴后容易造成蓄积、过量，长时间麻醉使体液酸化，也明显影响药物的代谢。所以，危重患者在麻醉前必需对手术范围和手术时间有所估计，并充分注意麻醉选择和麻醉药的应用方法，力求缩短手术和麻醉时间。术中还需加强麻醉观察，及时判断患者对麻醉手术的耐受能力，尽早发现病情的变化趋向，以便及时采取预防和治疗措施。此外，给药时需酌情减少剂量，降低药物浓度，特别是静脉内输注药物时必须缓慢递增。

4．术中体位改变 大面积烧伤患者的植皮手术，多需在不同部位进行，因此手术过程往往要改变体位。麻醉中体位的突然改变常常是导致麻醉并发症的重要原因之一。虽然烧伤患者在麻醉中都以轴向180°转身（仰卧位-俯卧位），对循环动力的影响比较小，不过仍是一个不容忽视的问题，特别是对体质极为衰弱的病例更需提高警惕，为防止体位改变造成的并发症，尤其是循环系统并发症，应注意以下几点：

（1）避免深麻醉以防抑制心脏和削弱其保护性反射，使血容量尽可能接近正常。

（2）变换体位前注意把静脉通路、监护仪导线理顺，防止脱落。变换体位的动作应力求迅速又轻柔。

（3）密切观察患者的生命体征，翻身之前尽可能将血压和心率维持在比较稳定的状态。俯卧位时支撑物不能压迫腹部以防影响呼吸，俯卧位更换为仰卧位时，应观察有无喉头水肿及舌后坠，如果估计手术时间很长者，尤其是通气功能较差者应选用气管内麻醉，便于术中呼吸管理，以改善通气功能和减少术后肺部并发症。

5．避免深麻醉烧伤患者的切痂、取皮等手术，麻醉一般不需太深，也无需肌肉松弛，尽量做到清醒迅速。但这些手术的浅表刺激却很大，镇痛要求较高，绝大部分可采用自主呼吸下的静脉全身麻醉。目的之一就是为了避免气管内插管的诱导和麻醉维持中的深麻醉。

6．应用抗生素的影响 每个烧伤患者的治疗过程中都需应用许多抗生素，大部分在手术中仍需按时静滴抗生素，麻醉医生需警惕某些抗生素对神经肌肉接头的阻滞作用。凡属氨基苷类抗生素都可抑制乙酰胆碱酯酶释放和稳定终板电位，从而影响神经肌肉接头的正常功能。如同时应用肌肉松弛剂，则这种抑制作用更为明显。一旦出现呼吸抑制，除给予辅助呼吸或控制呼吸外，尚可用钙剂拮抗。可选用氯化钙0.25g静注，可获得一定的效果。

7．体温的变化大面积烧伤患者由于皮肤功能的丧失，体温受环境温度的影响较明显。加之麻醉后血管扩张，体温大量散发以及术中术后输入大量库存血均可使体温下降，小儿患者更加明显。体温过低易导致心律失常，所以，术中一定要注意保温，尤其当大量输血时需把血液温热不致太冷。

8．常用麻醉方法

（1）部位麻醉

1）局部浸润：多用于小面积取皮和植皮，病情危重者也可用作为全麻的辅助。通常加肾上腺素以减少出血，但对高血压者应注意血压的变化。

2）神经阻滞和椎管内麻醉：上肢手术除非存在禁忌，原则上都可采用臂丛神经阻滞麻醉。中小面积和单纯肢体烧伤的切痂植皮以及晚期整形手术，选用各种神经阻滞和椎管内麻醉，效果最确切。不过，椎管内麻醉常因背部穿刺点或其附近的皮肤已经烧伤或感染而不适用。

（2）静脉全麻：对烧伤手术有一定优点，如诱导平稳、对呼吸道无刺激，方法简单，药物选择有较大余地。但也有缺点，静脉麻醉药物个体差异大，有不同程度的呼吸抑制，特别是剂量较大、注药过快或浓度过高时尤为明显。

1）靶控输注异丙酚复合芬太尼全麻：异丙酚镇静及催眠作用迅速、平稳且恢复快，体内无蓄积，毒性小，但几乎无镇痛作用。剂量偏大或注射过快易抑制呼吸和循环系统。异丙酚使心肌收缩力、前负荷及外周阻力都有不同程度下降，引起血压下降、脉率减缓。缺点：两者对呼吸均有抑制作用，与注药速度、剂量呈正相关，采用靶控输注给药，能保持稳定的血药浓度，对呼吸影响小，易于调节麻醉深度，麻醉过程平稳。鉴于烧伤的特点，大多数患者有吸入性损伤，而且常常需要气管切开，全凭静脉麻醉是首选，注意吸痰。

2）氯胺酮麻醉：氯胺酮是一种非巴比妥类速效静脉麻醉药，具有明显的镇痛作用，可使动脉压升高，心率加快，心输出量增加，对循环功能不全的患者很适用。但对有高血压、冠状动脉供血不足者应用要谨慎。氯胺酮不使咽喉部保护性反射消失，因此易于保持呼吸道通畅，对呼吸抑制轻微，不增加气道阻力，潮气量和呼吸频率均无明显改变，适用于头面部和呼吸道烧伤患者，但如剂量增加或速度过快，则有不同程度的呼吸抑制，可致呼吸停止。应给氧或用面罩辅助呼吸，另外，氯胺酮增加呼吸道分泌物，术前应用阿托品，手术后患者多有幻觉、谵妄，癫痫病史者可诱发癫痫发作。时间短者，2mg／kg静推，维持时间20～30分钟。肌注，4～8mg／kg，镇痛20～40分钟。手术时间长，可重复给药，

反复多次给药延长苏醒时间。为克服单独应用的不良反应，可复合应用咪达唑仑、异丙酚或依托咪酯，可使氯胺酮作用时间延长，副作用减轻，但应注意呼吸抑制。通常使用氯胺酮静脉推注维持麻醉，而且多次手术后患者对氯胺酮产生明显的耐药性。另外术中出血可引起循环中药物丢失，氯胺酮用量常常很大。

（3）吸入麻醉：由于异氟醚、七氟醚等广泛应用于临床，使吸入麻醉在烧伤尤其是晚期整形麻醉中应用越来越多。

（4）静吸复合全麻：采用静脉麻醉药诱导插管，然后吸入七氟醚等维持麻醉，此法是目前国内普遍采用的麻醉方法。

9．常见烧伤手术的麻醉

（1）早期清创：大面积烧伤后应在休克控制后进行早期清创，麻醉要求是镇痛不加重休克。一般简单清创多不需麻醉，对不合作者可用全麻。小儿可用氯胺酮肌注基础麻醉。

（2）早期切痂：切痂的手术时机依烧伤程度而定。轻度或中度可在伤后立即进行；重度需在48小时休克控制以后，不过因休克导致的生理功能紊乱并未完全恢复，尤其是一次切痂面积过大，超过20％以上面积时，较易发生意外，麻醉处理应谨慎。多以静脉全麻或静吸复合全麻为主。

（3）肉芽创面游离植皮术：多在烧伤后期，主要为取皮、刮除肉芽组织和游离植皮。麻醉可用氯胺酮麻醉或静吸复合全麻。

（4）烧伤后期整形患者的麻醉：患者对疼痛较敏感，所以镇痛要完善。麻醉的重点是颜面和颈部手术过程中一定要保持呼吸道通畅。

  摘自：《北京协和医院医疗诊疗常规——麻醉科诊疗常规》

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