RDN治疗高血压，何去何从？郭艺芳教授：未来可期

肾动脉去神经术（RDN）是高血压领域近年来的热点话题，尽管尚未广泛应用于临床，但随着各项临床数据的出炉，越来越多的行业目光聚焦在RDN上。

RDN的目标是交感神经系统，其确实在血压升高中起作用。因此，RDN选择性地逆转高血压的一种机制。但高血压是一种多因素疾病，靶向单一的致病机制真的足以在大量高血压患者中产生有效和持续的血压降低吗？医心特别采访了河北省人民医院副院长郭艺芳教授，分享了他对RDN未来前景的一些看法。

  RDN长期效果再添一证  

近日，RADIANCE-HTN SOLO试验3年研究结果公布，证实超声RDN的安全性和有效性持续到36个月。

研究纳入了停用高血压药物4周后，日间动态血压≥135/85 mmHg和<170/105 mmHg的患者，随机分为超声RDN组或假手术组。36个月随访时的结果显示，RDN组收缩压和舒张压较基线时分别降低17.7 mmHg、11.3 mmHg。安全性方面，随访期间受试者并未发生与器械或操作相关的不良事件。

针对这一研究结果，郭艺芳教授指出，近年来，RDN的有效性和安全性一直是高血压治疗领域的重要话题，受到国内外学者的广泛关注。RADIANCE-HTN SOLO研究为高血压的器械治疗提供了很有价值的新证据。然而，考虑到近年来先后公布的多项关于RDN研究结论的差异以及本研究自身的局限性，对这项研究结果郭教授持谨慎乐观的态度。

  RDN循证之路  

RDN的基本原理是通过射频能量、超声能量或在血管周围空间注射热量，来阻断肾动脉血管周围交感神经传入和传出交感神经的活动，减少交感神经系统对肾血管阻力和肾素释放以及钠重吸收的影响。RDN在一定程度上阻断大脑和交感神经之间的信号传导，从而降低高血压患者的交感神经兴奋性，理论上可以通过一次微创手术实现长期降压的效果。

早在2009年和2010年，RDN在欧洲和澳大利亚等地区相继完成了两项早期的临床试验，即Symplicity HTN-1和HTN-2。3年随访结果显示：接受RDN的顽固性高血压患者，平均收缩压与舒张压分别下降了大约30 mmHg和14 mmHg，而且没有出现明显的不良反应与并发症。更为重要的是，这些患者经过3年左右的随访，没有发现血压有明显反弹的迹象。

由于这是历史上第一个被证明的、可明确降低患者血压的微创手术技术，在经历过上述探索性试验之后，RDN大放异彩，但著名的假手术对照试验——SYMPLICITY HTN-3未得到阳性结果，削弱了人们对于RDN的热情：虽然研究证明了其安全性，但与对照组相比并未显著降低血压。

在总结SYMPLICITY HTN-3研究经验与教训的基础上，研究者们后续开展了新一代随机对照试验，例如SPYRAL HTN-OFF MED、SPYRAL HTN-ON MED、 SPYRAL HTN-OFF等，这些研究采用不同的技术和方法对肾动脉交感神经进行消融，结果表明，无论是否使用降压药物，RDN组动态血压和诊室血压均出现具有临床意义的降低。

RDN临床研究历程

（图片来源：Nat Rev Cardiol. 2020 Oct;17(10):614-628. ）

不同研究中，与假手术组相比，RDN组收缩压降低情况

REQUIRE研究旨在评估难治性高血压患者中超声肾动脉消融系统控制血压的有效性与安全性。该研究者入选143例顽固性高血压患者（诊室血压 ≥150/90 mmHg和24小时动态SBP≥140 mmHg），随机分配到RDN或假手术组。术后3个月时，24小时动态收缩压降低值在RDN组（-6.6 mmHg）和假手术组（-6.5 mmHg）组之间不存在显著差异（P=0.971）。家庭自测血压与诊室血压SBP降低值的组间差异分别为-1.8 mmHg（P=0.488）和-2.0 mmHg（P=0.511）， 亦无差异。药物负荷在两组之间没有显著差异。未发现与手术相关的主要不良事件。

在2022年EuroPCR年会上，公布了多项RDN的研究数据：Global Symplicity Registry、SPYRAL HTN-ON MED 、 RADIANCE HTN SOLO & TRIO，进一步证实RDN作为治疗高血压的辅助疗法的潜力，补充现有的一线疗法，从而改变生活方式和药物治疗。

  郭艺芳教授：RDN未来可期  

高血压的发生是一个复杂的过程，涉及多种机制，不应希望通过一种药物或技术解决所有患者的问题。RDN只是阻断肾交感神经支配，对于其他引起并维持血压升高的机制可能并无治疗作用。而且，RDN的降压效果是适度的，只相当于服用一种抗高血压药物。

对于RDN的未来前景，郭艺芳教授谈了他的一些看法。他指出，RDN目前仍处于研究探索阶段，尚不能作为一种成熟的治疗技术常规用于临床实践。从病理生理机制讲，交感神经系统在高血压的发生与维持中发挥着重要作用，因此理论上讲RDN肯定会对某些高血压患者具有理想疗效。但是不同患者血压升高的病理生理机制不一致、不同患者肾动脉结构存在明显不一致、不同类型RDN技术与设备的原理不一致、不同术者的经验与技术水平不一致，这4个“不一致”势必会影响RDN治疗的有效性与安全性以及在降压治疗中的应用价值和临床地位。

总的来看，对于经生活方式干预以及多种降压药物充分治疗后血压仍不能得到满意控制的患者、存在明显的交感神经亢进表现的患者、或者不能耐受降压药物治疗的患者，在技术成熟的医疗中心，进行RDN治疗是合理的。相信随着相关技术的日趋进步以及治疗设备的不断改进，在将来的高血压治疗领域，RDN必将占有更为重要的地位。

专家简介

郭艺芳

河北省人民医院

主任医师/教授，博士研究生导师，现任河北省人民医院副院长。兼任中国医师协会高血压专业委员会副主任委员、中国老年医学学会高血压分会副会长、中国高血压联盟常务理事、河北省医学会老年医学分会主任委员 、河北省医师协会高血压专业医师分会主任委员、河北省医学会医学工程分会主任委员等职。以及《中华内科杂志》《中华老年医学杂志》《中华心血管病杂志》《中华全科医师杂志》编委，《中华高血压杂志》与《中国心血管杂志》常务编委。享受国务院特殊津贴。

参考文献

1. David E. Kandzari, Raymond R. Townsend, George Bakris, et al. Renal denervation in hypertension patients: Proceedings from an expert consensus roundtable cosponsored by SCAI and NKF. Catheter Cardiovasc Interv. 03 August 2021. 

2. 《中国心血管医疗器械产业创新白皮书2021》

3. Nat Rev Cardiol. 2020 Oct;17(10):614-628.

4. C. Venkata S. Ram. Renal Denervation Therapy for Hypertension: All That Glitters Is Not Gold. Medscape. https://www.medscape.com/viewarticle/976670_1

5. Ultrasound renal denervation meets primary efficacy endpoint in RADIANCE II study. Cardiovascularnews. 26th July 2022.

6. Florian Rader, Ajay J. Kirtane, Yale Wang, et al. Durability of blood pressure reduction after ultrasound renal denervation: three-year follow-up of the treatment arm of the randomised RADIANCE-HTN SOLO trial. DOI: 10.4244/EIJ-D-22-00305

排版：医心编辑部

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