【患者安全】警讯事件定义及目标

2022-08-03 14:45

警讯事件是一种患者安全事件（与患者疾病的自然发展过程或潜在状况无关）

Sentinel Events (SE)

编译自：Comprehensive Accreditation Manual for Home Care，The Joint Commission，图片来自网络

89741659481204051

I 警讯事件

美国联合委员会（The Joint Commission）于1996年正式发布了一项有关警讯事件的政策，以帮助经历严重不良事件的居家照护机构提高照护安全，并从那些已经发生的警讯事件中学习。细致的调查和分析患者安全事件，同时采取有效、持续及促进系统改进的强有力措施，对于降低风险和预防患者伤害至关重要。警讯事件政策解释了美国联合委员会与经历过严重患者安全事件的组织如何合作，以达到保护患者、改进系统并防止进一步伤害的目的。

警讯事件的定义

警讯事件是一种患者安全事件（与患者疾病的自然发展过程或潜在状况无关），该事件影响患者的安全并导致以下情形：

死亡
永久性伤害
严重的暂时性伤害*
如果一个事件符合下列条件之一，也会被视为警讯事件：
在配备有工作人员的全天候医疗照护机构中，接受治疗、护理或服务的任何患者，或在出院后72小时内(包括从急诊科)的自杀
足月婴儿意外死亡
抱错婴儿
绑架接受照护、治疗或服务的患者
患者从全天候医疗护理机构（包括急诊室）出走（未经医生批准）而发生死亡、永久性伤害或严重的暂时性伤害
输入血液或血液制品，发生ABO血型和非ABO血型（Rh、Duffy、Kell、Lewis 和其他临床上重要的血型）不相容、† 溶血反应或输血造成的严重暂时性伤害、永久伤害或死亡‡
强奸、殴打（导致死亡、永久性伤害或严重暂时性伤害）或杀害在护理机构接受照护、治疗或服务的患者§
强奸、殴打（导致死亡、永久性伤害或严重暂时性伤害）或杀害医疗照护机构的医务人员、有资质的独立从业人员、探视者或供应商等
在错误的部位、错误的患者身上进行手术或其他侵入性操作，或这个手术本身是错误的（非预期的）||
侵入性操作或手术后，异物意外遗留在患者体内#
新生儿重度胆红素血症（胆红素>30毫克/分升）
延长累积剂量> 1500拉德的X线透视时间，或向错误的身体区域进行放射治疗，或高于原计划放射治疗剂量的25%
在患者医疗照护期间发生火灾、燃烧、烟雾弥散、高温或闪光。包括在患者家中与医护人员提供的医疗照护或治疗相关的火灾，比如家庭氧气管理失误，作为家庭照护服务的一部分，无论是否有家庭护理人员在场，都可能被视为警讯事件**
产妇在分娩期（与分娩过程相关）死亡
严重的孕产妇疾病（与患者疾病的自然发展过程或潜在状况无关），并导致永久的伤害或严重的暂时性伤害††
跌倒导致以下的临床结局：骨折；手术、固定或牵引；患者发生神经系统疾病(如颅骨骨折、硬膜下或颅内出血)或身体内部损伤(如肋骨骨折、肝脏损伤 )需要医疗咨询、紧急处理或舒适的护理。凝血功能障碍患者因跌倒而接受输血治疗；或因跌倒受伤而导致死亡、永久性伤害（并非生理事件导致跌倒）‡‡

上述列举的情形在所有联合委员会认证项目中都是一致的，尽管其中一些事件在某些情况下不太可能发生。如果居家照护组织不确定患者安全事件是否为联合委员会定义的警讯事件，则该事件将被推定为患者安全事件，而非警讯事件，除非通过进一步调查或相关信息的呈现另行确定。患者安全事件需要进行分析并通过组织响应，与医疗质量和患者安全办公室共享。

所有警讯事件都必须由组织和联合委员会审查。获得认证的组织应识别和响应组织内发生的，或与该组织照护服务相关的所有警讯事件(由联合委员会定义)。适当的响应包括以下内容：

构建正式的团队响应，稳定患者情绪，向患者和家属披露警讯事件，并为参与到此事件的家属和工作人员提供支持
发布组织领导的通知
即刻调查
开发一个识别事件发生原因和促成因素的综合分析系统
根据已识别的原因和促成因素采取强有力的纠正行动，消除、控制系统危害因素或漏洞，从而促进系统持续性改进
为实施纠正行动创建时间线
具备可衡量结果的系统性改进

警讯事件是患者安全事件的一类。患者安全事件是可能导致或已经导致患者伤害的事件、事故或状况。患者安全事件可能是但不一定是系统或流程设计缺陷、系统或设备故障，或人为错误导致的结果。患者安全事件还包括不良事件、无伤害事件、未遂事件和危险状况，其定义如下：

不良事件是指对患者造成伤害的患者安全事件
无伤害事件是指触及到患者但没有造成伤害的患者安全事件
未遂事件（close call or “good catch”)是指未触及到患者的患者安全事件
危险（或“不安全”）事件是指增加不良事件发生概率的事件（患者自身的疾病及发展过程或健康状况除外）

居家照护组织该如何应对不符合联合委员会警讯事件定义的患者安全事件？对于这类事件，应及时通知组织领导，进行调查，并按照组织对患者安全事件的响应过程采取纠正行动。不良事件可能由差错引起，也可能并非如此。

根据组织对不符合警讯事件定义的患者安全事件的响应流程，无伤害事件、未遂事件和危险事件被追踪并被视为预防伤害的重要机会。这些机会可能包括综合分析、风险识别、纠正行动的实施和维持。

II. 警讯事件政策目标

该政策有以下四个目标：

在改善患者诊断、治疗、照护以及预防意外伤害方面产生积极影响。
将经历过警讯事件的机构注意力集中在分析事件发生的因素（如潜在原因、潜在条件和防御系统中的主动失效或组织文化）以及改变机构的文化、系统和流程上，从而降低未来此类事件再次发生的概率。
提高对患者安全事件，事件发生原因以及预防策略的总体认识。
维持公众、临床医生和机构的信心，让他们相信患者安全是认证机构的优先事项。

注释：

* 严重暂时性伤害是指持续时间有限且无后遗症、但是程度严重，危及生命，需要转变为长时间、高级别的护理/监测，以便及时处理危及生命的情况，或者接受手术和其他相关的治疗。

† 如果临床诊断证明Rho(D)阳性血液用于Rho(D)阴性受体或非交叉匹配血液用于紧急抢救生命，这不会被视为需要审查的警讯事件。

‡ 血液或血液制品的安全性、有效性或纯度不达标时，涉及到的血液制品将接受实验室的检查。资料来源：食品药品监督管理局，生物制品评估和研究中心。

§ 性虐待/骚扰（包括强奸）作为一种警讯事件，被定义为患者在接受治疗时或在机构内与另一名患者、工作人员或犯罪者发生的未经同意的性接触。必须出现以下一种或多种情形，以此确定该事件为警讯事件：

· 所有在场的工作人员都目睹了上述性接触。
· 犯罪人员承认在本机构发生的上述性接触。
· 机构获得足够的临床证据证明未经同意进行性接触的指控。

|| 在错误的部位、错误的患者身上进行手术或其他侵入性操作，或错误的（非预期的）手术，无论手术类型或结果的严重程度，都可以根据政策进行审查。侵入性操作是指切开或刺穿皮肤、粘膜和/或结缔组织，通过身体自然孔洞插入手术器械，或将异物置于体内，达到诊断或治疗的目的。侵入性操作包括中心静脉导管和胸导管安置、活检、肿瘤切除以及所有经皮操作（如心脏手术、电生理检查、介入放射治疗）。排除静脉穿刺，这是从静脉采集血液。注：排除的操作仍被视为患者安全事件，应该由当地的医疗质量和安全团队进行恰当的审查。

# “手术后”定义为完成皮肤缝合后的时间段，即使患者仍滞留在手术区或在手术室处于麻醉状态。该定义基于这样一个前提，即没有在缝合皮肤前识别和纠正异物的非预期遗留，这代表系统故障，需要进行分析和重新设计。延长手术操作和麻醉时间也会增加患者的风险。基于临床判断，寻找并取出异物的相对风险大于取出异物的益处，而将异物（例如针尖或螺钉）遗留在患者体内，这不会被视为需要审查的警讯事件。但是，在这种情况下，组织应做到：（1）向患者告知非预期遗留，（2）记录遗留物，以确定改进的趋势和模式（例如，按手术类型、按遗留物类型、按制造商、按操作者）。

** 火灾被定义为快速氧化过程，这是一种化学反应，产生不同强度的光和热。资料来源：国家消防协会。NFPA 901：事故报告和消防数据的标准分类。.Quincy, MA：NFPA，2016年。

†† 严重的孕产妇疾病由美国妇产科医师协会、美国疾病控制与预防中心以及母胎医学会定义为从产时到产后即刻（24小时内）发生的患者安全事件，需要输注4个或更多单位的红细胞悬液（PRBC）和/或转入重症监护室（ICU）。转入ICU就意味着进入了一个可以提供24小时医疗监护并能够提供机械通气或开具血管活性药物的科室。持续提高警惕，有效地识别风险患者，并及时实施符合循证指南的临床干预措施，是提供安全性、可靠性照护的重要步骤。适当的系统改进可以通过调查孕产妇发病率、审查病例和分析临床结局来进行。

‡‡ 跌倒这个定义适用于24小时护理情境。对于非24小时护理的情况，跌倒必须发生在工作人员在场的某个时间，才能引用此定义。

（待续）

55501659481204651