全麻期间不知晓不代表『没反应』，是你忽略了连接意识的存在

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任何一个麻醉医生都知道，在手术过程中出现『术中知晓』是一件多么可怕的事情，不仅对患者造成不适感，严重者还会出现心理和精神障碍。

近年来由于精细化麻醉和监测技术的发展，全麻术中外显记忆的发生已经非常罕见。由于麻醉药具有『遗忘作用』，在对患者进行术后调查时无法捕获到所有的术中意识发生事件，因此可能忽略掉了患者在全麻手术期间对环境中感觉刺激（例如手术切开、气管插管等）产生的意识，即所谓的『连接意识』（connected consciousness）。

虽然我们很少抓到证据，但是不能等同于它从未发生过。

有调查表明，超过一半的患者认为：即便是手术后不能回忆起手术中发生的事，他们也无法接受这种意识的产生。除此之外，全麻手术中产生的内隐记忆还可能导致患者术后满意度降低、情绪烦躁不安和创伤后应激障碍。

那么如何减少全麻手术中连接意识的产生呢？最新的研究有什么进展吗？一起来看看最近发表在《British Journal of Anaesthesia》上面的一篇多中心队列研究结果吧！

Vol.1/   背景介绍

术中记忆分为『外显记忆』和『内隐记忆』，前者是指有意识的记忆，患者能够回忆起具体的事件（包括明确的时间和地点等）；后者则是指没有意识的记忆，但某些术中发生的特定事件能够导致患者术后在操作能力或行为方面发生变化。

有研究表明，患者在全麻手术中发生连接意识的频率远远高于外显记忆，为42%。此外，Lennertz等人的早期研究发现，40岁以下的年轻患者发生率更高。

为了评估年轻人在全麻手术中连接意识的发生率，并分析潜在的风险因素，Lennertz的研究团队进行了一项国际化的多中心前瞻性队列研究。

Vol.2/   试验方法

该试验最终纳入344名18-40岁、预计接受全麻并气管插管的患者参与研究。排除标准包括接受快速顺序麻醉诱导的患者。

该团队采用『IFT技术』来评估连接意识。IFT是指全麻过程中在使用肌松药前，应用血压袖带将前臂血流阻断，以便在注射肌松药后免受其阻断作用，麻醉医生可通过病人前臂的反应来判断指令是否被患者接受执行。

研究者在受试者接受气管插管后10秒开始阅读一系列命令、陈述和单词，或者将命令通过耳机传送给患者。

主要结局指标是连接意识是否存在。患者对口头命令或陈述做出回应的握手，这被认为是一种反应，表明有连接意识。

次要结果指标是患者全麻诱导后反应情况。研究者首先在患者接受气管插管后先后随机阅读两个陈述：(1)挤压研究人员手的命令和(2)音节匹配的陈述。然后再通过陈述或命令评估受试者的语言理解力以及是否感到疼痛。在一项陈述或命令之后(以及在下一项陈述或命令之前)开始握手的受试者被视为对该项目有反应。

为了评估内隐和外显记忆，研究者向受试者阅读了16个目标单词。在患者到达麻醉恢复室60分钟后，让其在目标单词和混淆单词中选择更熟悉的单词。

在患者到达恢复室后60分钟和手术后7天采用改良的Brice问卷来评估外显记忆，问卷结果由研究小组的三名麻醉医生分类为“不可能”、“可能”、或“肯定”发生了外显记忆。

研究小组的一名成员在患者术后15分钟和30分钟时使用护理妄想筛查量表(NU-DESC)对术后妄想进行评估。如果分数≥2则发生了精神错乱。患者的焦虑和疼痛程度用0-10的数字评分表进行量化。

Vol.3/   研究结果

 在344名受试者中，有338人完成了这项研究。其中有反应的为37人（11%），其中13%的女性（31人）有反应，而男性只有6%（6人）有反应。受试者在基线数据方面没有显著差异。

采用Logistic回归分析发现女性患者比男性患者更有可能出现反应（ORadjusted=2.7）。喉镜置入前进行持续麻醉的患者反应较小(ORadjusted=0.43)（表1）。

表1：IFT反应的预测风险因素

在有反应的37人中，有24人在最早的配对陈述中对至少一个陈述做出了反应，并且只对命令做出反应的患者（13人）比只对字音匹配陈述做出反应的患者（4人）多（表2）；有13个人对配对陈述没有反应，但是能对后面的语言理解力以及疼痛相关陈述做出反应。在这37人中，有18个人感受到了疼痛并且能够对“如果感到疼痛就捏手两次”的命令做出反应。

表2：受试者对命令和字音匹配（无意义）陈述的反应

在单词回顾测试中，有反应的患者和没有反应的患者获得的分数都是8分，在对性别和年龄等混淆因素进行调整后成绩没有显著差异（P=0.52）。

对患者进行改良版的Brice问卷调查后发现，有23人产生了连接意识，48人产生了非连接意识（即做梦），其中既产生了连接意识又产生了非连接意识的人有8个。除此之外，有3个受试者虽然调查结果不支持其产生了连接意识，但是却描述出了在麻醉诱导和麻醉苏醒之间发生的事情。在这些问卷结果中，有5个结果（1.5%）被判定为可能发生了外显记忆，有一份结果（0.3%）则被认为是肯定发生了外显记忆（表3）。

表3：问卷结果中认为麻醉期间肯定或可能出现了意识的反应

在患者麻醉复苏15分钟后，14%(5/37)有反应的应答者和7%(22/301)的无应答者出现了精神错乱。在麻醉复苏30分钟后，只有3%的应答者(1/37)和4%的无应答者(11/301)持续神志不清。而应答者在15分钟(OR=2.0；95% CI，0.5-5.9)或30分钟(OR=0.7；95% CI，0.0-5.3)时出现精神错乱的可能性没有显著增加。

Vol.4/   结论与讨论

这项多中心队列研究的结果表明，11%的年轻人在全麻插管后会出现连接意识，其中女性风险比男性更高，然而目前并不能解释出现这一现象的原因，可能与两性人群对麻醉药物的敏感性不同有关。

这项试验只关注了低于40岁的年轻患者在气管插管后的IFT反应，我们应该注意到一个事实：在整个麻醉过程中都可能会出现连接意识，并且在维持麻醉期间可能会更频繁地出现连接意识。

除此之外，年龄范围限制了这项研究评估年龄作为风险因素的能力，老年患者在接受全麻手术气管插管后的意识情况可能会有较大出入。

在临床麻醉工作中，我们可能将意识的管理集中在了减少外显记忆的发生，而忽略了在全麻术中还有连接意识的产生，这可能无形中降低了我们的干预效果。为了降低连接意识的发生率，应考虑在麻醉诱导和气管插管之间进行持续麻醉，这是最简单有效的干预措施之一。

有时由于操作困难或其他因素可能会大大延长麻醉诱导和气管插管之间的间隔，在这种情况下，麻醉医生通常会加用额外的麻醉剂。此时连接意识的发生率降低，并不会由于操作困难或延迟插管导致意识觉醒，从而达到『一举多得』的效果。

由此可见，咪达唑仑在扮演遗忘作用的同时，又掩盖了连接意识存在的真相。

参考文献

Connected consciousness after tracheal intubation in young adults:：an international multicentre cohort study[J]. BJA, 2022.

Incidence of Connected Consciousness after Tracheal Intubation[J]. Anesthesiology, 2017, 126(2)：214-222.

内容 | 李笔直

审核 | Doc.张

编辑 | 西 柚

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