Duchenne肌营养不良患者行脊柱矫形手术的麻醉管理

董媛媛崔士和 杨学林 马正良

南京大学医学院附属鼓楼医院麻醉科，南京 210008

国际麻醉学与复苏杂志,2022,43(06):621-624.

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20210225-00569

CASE DISCUSSION

【病例析评】

Duchenne肌营养不良（duchenne muscular dystrophy, DMD）常伴有脊柱侧凸[1‑2]，且呈持

续进行性发展，一旦出现脊柱侧凸度数持续性进行性发展，手术矫形是唯一有效的治疗方法[1]。然而，与普通脊柱侧凸矫形手术的麻醉相比，DMD患者特有的病理生理改变、其矫形手术的复杂性，导致麻醉管理极具挑战。南京大学医学院附属鼓楼医院近期成功完成1例DMD患者的后路脊柱矫形手术，本文通过病例汇报和文献复习，探讨该罕见病的麻醉管理。

1 病例简介

1.1　一般资料

患者，男，11岁，147 cm，40 kg，因“发现腰背部隆起不对称畸形２年”入院。患儿3岁时外院肌肉活检及基因检测诊断为DMD。后肌力逐渐减弱，双膝关节屈曲畸形，7岁时已无法下地行走，9岁时发现胸背部不对称，且进行性加重。目前患儿双上肢、双下肢肌力3级，肌张力减弱，病理征阴性，双膝关节屈曲挛缩，双膝腱反射正常。入院诊断：脊柱侧凸，DMD，双膝关节屈曲挛缩，呼吸功能不全。入院立位全脊柱正位Ｘ线片示：脊柱侧凸畸形，Cobb角49°。ECG示：窦性心律不齐，V1导联R/S>1。心脏彩色多普勒检查示二尖瓣、三尖瓣轻中度反流，射血分数49%。肺功能检查示：严重混合性通气功能减退，用力肺活量（forced vital capacity, FVC）实测值/预测值29.2%，分钟最大通气量实测值/预测值28.0%。

1.2　麻醉前评估与处理

患者日常活动依靠轮椅，无明显心悸、呼吸困难及吞咽困难病史。气道评估：头颈活动、张口度正常，Mallampati评分Ⅱ级；家族史无异常。因呼吸功能不全，术前予行Halo‑vest traction头环牵引术及呼吸功能训练（无创呼吸机辅助通气2 h/d）一月余。动脉血气分析示（低流量吸氧）：pH 7.41、PaCO2 39 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、PaO2 105 mmHg、实际碳酸氢根24.7 mmol/L、标准碳酸氢根25.0 mmol/L、碱剩余0.1 mmol/L。完善术前准备后拟在全身麻醉下行“后入路胸腰椎融合术”。

1.3　麻醉管理

患者入室后血压 122 mmHg/66 mmHg、心率86次/min、SpO2 95%，面罩吸氧（5 L/min）后SpO2 100%。随后开放外周静脉通路，静脉滴注乳酸钠林格液（生产批号：8I79G16，中国大冢制药有限公司）250 ml扩容，局麻下左桡动脉穿刺置管监测连续动脉压及脉搏压变异度，同时进行血气分析（pH 7.41、PaCO2 47 mmHg、PaO2 102 mmHg、乳酸0.8 mmol/L、Hb 120 g/L）。

麻醉诱导：静脉分次注射咪达唑仑（生产批号：20190201，江苏恩华药业有限公司）0.05 mg/kg、依托咪酯（生产批号：20191009，江苏恩华药业股份有限公司）0.4 mg/kg、维库溴铵（生产批号：18111311，扬子江药业集团）0.1 mg/kg、芬太尼（生产批号：91E05071，宜昌人福药业有限责任公司）5 μg/kg、地塞米松（生产批号：2001092212，辰欣药业股份有限公司）0.25 mg/kg。普通喉镜暴露会厌及声门，使用2%利多卡因（生产批号：1B200613101，河北天成药业股份有限公司）3 ml通过耳鼻喉麻醉喷雾器（河南驼人贝斯特医疗器械有限公司）对患者会厌周围、声门、气管内进行表面麻醉，置入气管导管（内径7.0 mm）。

气管插管成功后机械通气，设定容量控制通气模式，潮气量8 ml/kg、FiO2 60%、氧流量1~2Ｌ/min、呼吸频率12 次/min、吸呼比1∶2，吸气峰压18~22 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）。右颈内静脉置管监测CVP，连接BIS监测。

患者采取俯卧位后，气道压升高至35 cmH2O，通气模式改为压力控制通气模式，吸气峰压控制在25~30 cmH2O，监测动脉血气，根据血气结果调整呼吸频率为16~20次/min、维持PaCO2在40~50 mmHg。

术中麻醉维持：丙泊酚（生产批号：1703001，Corden Pharma S.P.A，意大利）150~300 mg/h、瑞芬太尼（生产批号：90A12021，宜昌人福药业有限责任公司）0.25 mg/h、右美托咪定（生产批号：20010831，扬子江药业集团有限公司）8 μg/h，切皮前芬太尼3.75 μg/kg。依据BIS值调整维持用药，维持BIS在50~60，并通过体感诱发电位和运动诱发电位监测脊髓功能。

手术开始前静脉滴注氨甲环酸（生产批号：A2007010，湖南洞庭药业有限公司）15 mg/kg，并持续静脉泵注2 mg·kg−1·h−1至术毕。手术过程持续近6 h，术中出血1 200 ml，尿量700 ml，输液3 775 ml［乳酸钠林格液1 600 ml、羟乙基淀粉 130/0.4 电解质注射液（生产批号：81LF081，北京费森尤斯卡比医药有限公司）1 000 ml、红细胞悬液700 ml、自体血250 ml、血浆225 ml］。矫形期间持续泵注去甲肾上腺素（生产批号：1901151，天津金耀药业有限公司）0.03~0.06 μg·kg−1·min−1，维持MAP在80 mmHg左右。

1.4　镇痛方案

术后镇痛采取局部伤口浸润麻醉和减量芬太尼镇痛泵静脉持续给药联合的方式。关闭切口前用0.2%罗哌卡因（生产批号：LBSW，Astra‐Zeneca，瑞典）20 ml局部阻滞，手术结束后即刻给予患者自控静脉镇痛：芬太尼15 μg/kg+昂丹司琼（生产批号：AD2301，齐鲁制药有限公司）2 mg/kg+地塞米松0.25 mg/kg，0.9%氯化钠注射液（生产批号：0F74A1，中国大冢制药有限公司）稀释至100 ml，持续背景输注2 ml/h。以提高镇痛效果，避免术后镇痛可能导致的呼吸抑制与无力。

1.5　术后情况

患儿术中生命体征平稳，因术前合并严重的呼吸功能不全，术毕转入ICU予监测治疗。期间予以充分吸痰、雾化吸入、低氧流量+小潮气量+呼气末正压（FiO2 40%、潮气量320 ml、呼气末正压4 cmH2O）、间断膨肺等治疗措施以改善呼吸功能。50 min后患儿清醒，能执行指令，循环稳定，尝试拔管。拔管前30 min进行试撤机，予吸氧5 L/min，脱机期间患儿自主呼吸平顺，心率、血压无明显波动，动脉血气示pH 7.33、PaCO2 44 mmHg、PaO2 107 mmHg、乳酸0.8 mmol/L、Hb 102 g/L，拔除气管导管，2 d后转回普通病房。2周后复查CT，恢复良好，予以出院。

2 分析与讨论

DMD是由于DMD基因突变引起肌细胞膜上的抗肌萎缩蛋白缺失或部分缺失而导致的一种X连锁隐性遗传的肌肉疾病，以进行性肌无力和肌肉萎缩为特点[3‑4]。作为最严重的肌肉疾病之一[5]，其临床表型多样，对骨骼肌、心肌、平滑肌、骨骼发育等方面均有损害，严重影响多个器官系统的功能。

DMD患者通常在失去活动能力后发生脊柱侧凸[6]，一旦出现，侧凸角度每年以16°~24°快速增长[1]，后路矫形术可以纠正DMD患者的脊柱畸形，维持患者站立、坐位时的平衡，延缓患者在呼吸和心脏方面并发症的进程。

与特发性脊柱侧凸患者肺功能减退与侧凸角度相关不同，DMD伴脊柱侧凸患者的肺功能降低是多因素作用的结果。呼吸肌病变、肌纤维化和挛缩以及脊柱畸形是导致其肺通气障碍的三大重要因素。脊柱侧凸出现后，FVC以每年退化4%的速度迅速恶化，如无辅助通气技术治疗，患者大多在20岁左右因呼吸衰竭而死亡[7]。FVC<35%虽不是脊柱矫形手术麻醉的禁忌，但预示着术后呼吸并发症增多[8‑9]。呼吸肌乏力、术中俯卧位机械通气的气压伤以及对肌松剂的代谢异常是DMD患者行后路脊柱矫形手术呼吸管理中必须关注的问题。对此，我们采取的措施主要包括： 

① 术前1个月的呼吸肌功能锻炼，改善呼吸肌力。术前呼吸训练能有效改善DMD患者的呼吸功能，对FVC低于30%的患者也可显著减少其围手术期呼吸系统并发症[10]。DMD患者的呼吸功能不全，很大程度上源于呼吸肌乏力，而术后咳嗽、咳痰能力下降，是DMD患者术后易于出现肺部感染的原因。患者吹气球、术前无创正压通气训练可以提升呼吸肌力，增加患者咳出口腔分泌物的能力，促进肺部扩张，提高肺和胸廓的顺应性，提高术后呼吸功能的恢复。

② 脊柱侧凸患者肺组织的受压与移位使肺内小气道发生扭曲，呼吸阻力增加，术中俯卧位机械通气时，兼顾潮气量与气道压力设定呼吸参数，避免气压伤。术中以压力控制通气模式为主，吸气峰压控制在30 cmH2O以下，维持PaCO2在40~50 mmHg，调节呼吸频率，在吸气峰压和通气量之间找最佳平衡。③ 不用或早停用肌松剂以避免术后肌松残余和肌无力导致的呼吸功能障碍。DMD患者对非去极化肌松药的敏感性增强，而矫形手术对肌松的要求不高，诱导后即可停用肌松药，最大程度避免肌松残余导致的呼吸肌无力。

DMD患者大多伴有不同程度的心肌损害[11]，临床常表现为扩张性心肌病和心律失常[12]，其典型的心脏病体征通常被低下的体力活动所掩盖[13]。外科手术时，低血压与有效循环容量的转移可导致脆弱的心肌迅速恶化[14]。本例患者整体心功能下降，在并发脊柱侧凸以后，胸廓变形、胸腔缩小，直接引起大血管与心脏受压移位，心泵功能降低；麻醉诱导时血管扩张、手术时期的俯卧位以及矫形时的大量失血，可能进一步降低患者心排血量，导致心功能失代偿。我们采取的措施： 

① 麻醉诱导前，预先补充容量，减轻血管扩张和容量丢失导致的心排血量下降；

 ② 麻醉诱导期间，缓慢分次静脉推注镇静、镇痛药物，做好气道表面麻醉，避免循环剧烈波动； 

③ 全程体温保护，避免低体温导致的心肌缺血； 

④ BIS监测维持合适的麻醉深度，避免麻醉过深引起的心肌抑制；

⑤ 矫形期间目标血压的设定：根据患者术前的基础血压以及脊柱矫形手术对MAP的要求[15]，目标血压维持在MAP 80~90 mmHg。去甲肾上腺素是α1受体和β1受体的激动剂，小剂量（0.03~0.06 μg·kg−1·min−1）使用可以提高患者心肌收缩力，增加心排血量，同时提高血管壁平滑肌张力，收缩外周血管，避免术中血管过度扩张。

对该病例，术中容量管理采用严格容量监测下的限制性输液方案：以生理需要量（4‑2‑1法则计算）和手术创面的损失量（以5 ml·kg−1·h−1估计）为每小时输注的基础量，以监测指标为向导在基础量上调整输液量和输液速度，维持脉搏压变异度在13%~15%，尿量≥１ml·kg−1·h−1。由于骨质疏松、骨骼肌收缩无力、血管壁平滑肌张力下降、手术涉及的节段长，DMD患者更易发生大出血[1]。DMD患者因为心排血量减少、肺功能受损以及术中避免脊髓缺血的原因，需要更高的Hb水平：以目标Hct 30%计算最大允许失血量作为开始输血的指征，维持术中Hb≥100 g/L；出血量>20%预估血容量时1∶1补充新鲜冰冻血浆。控制性降压和血液稀释虽然可以减少脊柱矫形手术的失血，然而对DMD患者却可能增加心、肺并发症的发生，氨甲环酸静脉输注和自体血回收的方式可以减少DMD患者的出血和异体血输注[16‑17]。

值得注意的是，DMD是恶性高热的易感人群[18]，麻醉的诱导与维持必须避免使用激发的药物，全凭静脉麻醉是合适的选择。尽量选择短效药和对脊髓电生理监测影响小的麻醉药，理想的选择是在麻醉深度的监测下调整满足临床麻醉的最低剂量。右美托咪定为临床麻醉常用的辅助药物，广泛运用于脊柱矫形手术中，0.1~0.3 μg·kg−1·h−1复合异丙酚‑瑞芬太尼用于术中维持，可减少麻醉药物的用量，减少术后恶心、呕吐、寒战等不良反应，缓解术后疼痛，提高患者苏醒质量。动物实验中，右美托咪定具有神经保护作用，特别是对于缺氧/缺血和兴奋性神经毒性损伤，对减轻脊柱矫形手术患者脊髓功能损伤可能有益。

综上所述，DMD患者行后路矫形手术的麻醉管理，需充分理解和掌握该类患者的疾病特点和伴随的病理生理改变，选用恰当的麻醉药物，积极的呼吸、心泵功能保护措施、目标导向的输血输液方案，优化术中麻醉管理，保障手术安全。

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