遵守尿石症管理指南：不同的患者间是否存在差异？

Adherence to guidelines in the management of urolithiasis: are there differences among distinct patient care settings?

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Eismann, L., Kretschmer, A., Bader, M.J. et al. Adherence to guidelines in the management of urolithiasis: are there differences among distinct patient care settings?. World J Urol 39, 3079–3087 (2021). https://doi.org/10.1007/s00345-020-03562-9

遵守尿石症管理指南：不同的患者护理环境之间是否存在差异？

尿石症是泌尿外科的常见诊断。新技术提供了多种诊断和治疗，因此对医疗保健系统造成了经济负担。因此，临床实践指南 (CPG) 对于实施循证医学和确保资源有限的护理标准至关重要。迄今为止，没有证据表明 CPG 对尿石症的使用和依从性。材料与方法 因此，我们进行了一项横断面研究来分析 CPG 对尿石症的使用。数据收集是通过向 400 名德国泌尿科医师发放的问卷进行的。该调查包括使用和遵守指南、评估临床情况、治疗范围和工作场所。总共收到了 150 份 (37%) 问卷并纳入我们的调查。通过SPSS使用Chi-quadrat检验/Fisher精确检验进行统计。结果 在我们的研究中，泌尿科医生在办公室、附属医院、非学术或学术中心的比例分别为 53%、32%、16% 和 5%。74% 和 70% 的泌尿科医生在诊断和治疗中坚持使用 CPG。有趣的是，工作场所和治疗范围决定了不同 CPG 的使用（p  = 0.01；p  = 0.022）。学术泌尿科医生更有可能使用 EAU 的国际 CPG（40%），而门诊泌尿科医生更倾向于使用国家 CPG（46%）。86% 的泌尿科医生对大量尿石症进行干预，而在少量尿石症患者中这一比例为 53% ( p  = 0.001)。超过 80% 的泌尿科医生使用 CPG 的短版和应用版。结论 我们首先描述了对尿石症的依从性和 CPG 的使用。EAU 和 DGU 是最常用的 CPG。

介绍

    尿石症是一种常见的泌尿系统诊断，患病率从 1% 到 20% 不等，据报道在德国为 4.7%，在美国高达 12% [   1   ,   2   ,   3   ]。在欧洲，2011 年有 4900 万人患有尿路结石 [   4   ]。新的诊断和治疗工具，如广泛使用的低剂量计算机断层扫描和新的柔性输尿管镜，改善了患者护理。尽管如此，它们也出现在患病率不断上升的背景下——这给医疗保健系统带来了巨大的经济负担  。2014 年，与尿路结石相关的费用为 51 亿美元，且呈上升趋势  。为确保在保留资源的同时提供最佳患者护理，必须明智地选择适当的诊断和治疗方式。

在过去的几十年中，临床实践指南 (CPG) 实施了循证医学并支持临床实践中的决策。这种方法已证明可以改善患者管理 [   7   ]。各机构提供尿石症CPG，对处理尿路结石具有高度共识；尽管如此，仍有争议的临床情况，如近端输尿管结石的手术治疗[   8   ]。据报道，不同领域在遵守临床指南方面存在很大差异  。临床实践与当前指南的差异似乎是多方面的。各种原因导致偏离建议，例如对临床情况的误解、实施困难或与指南不一致[  10   ]。  然而，没有证据表明临床医生是否使用并坚持当前的 CPG 治疗尿石症。  因此，我们根据医生的特点调查了CPG在尿石症中的应用。

材料和方法

在一项横断面研究中，2018 年在全国泌尿外科会议上向 400 名德国泌尿科医生发放了一份包含 16 个问题的问卷。这些项目包括工作环境，区分住院泌尿科医生、具有医院附属机构的住院泌尿科医生或非学术和学术医院的泌尿科医生。  一项质疑泌尿科医生每年就诊的尿石症患者与总患者护理的比例。  问卷还包含治疗方案：单纯保守治疗与保守联合手术治疗。  此外，我们记录了泌尿科医生是否对复发性尿石症患者进行代谢诊断。  如果肾脏科医生应该进行。  我们还评估了诊断途径和治疗，尤其是介入治疗是否按照指南进行。  此外，我们询问使用最多的指南提供以下选项：美国泌尿外科协会 (AUA)、欧洲泌尿外科协会 (EAU)、德国泌尿外科协会 (DGU) 或其他。  同样，我们想了解应用程序版本或指南的简短版本的使用。  此外，调查问卷还发现了泌尿科医生面临的困难临床情况，包括无结石状态、复发性尿石症的治疗、无症状性尿石症、手术方式的选择、输尿管支架的术后使用以及对患者进行分层治疗。  结果通过交叉表、卡方检验和Fisher精确检验使用SPSS进行分析。结果在  p ≤ 0.05 时显着，在  p   ≤ 0.01 时非常显着 。

结果

工作场所分析

我们报告了根据其工作场所提供保守或保守和手术治疗的泌尿科医生的高度显着差异（p  < 0.01）。泌尿科医生办公室仅提供 70% 的保守治疗，相比之下，94% 的医院附属泌尿科医生提供保守+ 介入治疗。所有非学术医院的泌尿科医生都提供保守 + 介入治疗；而在学术中心，40% 只接受保守治疗（图   1b  ）。

图1  

a根据德国医学协会的调查和德国医学协会 [    11    ]，泌尿科医生的工作场所分布。b治疗范围取决于工作场所。c治疗范围取决于患者群体  

此外，根据医生的部门，报告了不同 CPG 和 CPG 组合的选择 ( p  = 0.01)。办公室泌尿科医生大多仅使用 DGU CPG (46%)，只有 6% 仅使用 EAU CPG。另一方面，附属于医院、非学术中心和学术中心的泌尿科医生使用 EAU CPG 的比例分别为 19%、19% 和 40%。DGU 和 EAU 的结合已普遍用于 39% 的具有医院附属机构的泌尿外科医生、40% 的办公室、50% 的非学术机构和 40% 的学术中心。  在工作场所选择手术方式的挑战存在显着差异（  p    < 0.05）。6% 的办公室泌尿科医生发现很难选择合适的手术技术，而医院附属泌尿科医生的这一比例为 23%。对于其他具有挑战性的临床情况，例如无结石的定义 (   p    = 0.19)、无症状的尿石症 (   p    = 0.45)、围手术期使用输尿管支架 (   p    = 0.5) 和使用过敏反应 (   p    = 0.98)因工作场所而异。

 同样，根据专业领域（表1 ），使用 CPG 的简短版本（   p  = 0.5）和应用程序版本（p = 0.95）没有区别。

表 1 泌尿科医师特征和 CPG 依从性  

治疗谱分析

      51% 的泌尿科医生在非学术医院雇用了介入治疗 + 保守治疗的泌尿科医生。相比之下，单独保守治疗的泌尿科医生占 92%。根据治疗谱，工作场所不同（p  < 0.01）。仅提供保守治疗和介入 + 保守治疗的泌尿科医生在诊断和治疗中对 CPG 的依从性方面没有差异（ p  = 0.67，p  = 0.24）。独立于治疗范围，泌尿科医生进行代谢诊断，更愿意自己进行代谢调查（p  = 0.064，p  = 0.21)。对于临床具有挑战性的情况，包括无结石、无症状尿石症、手术方式、使用输尿管支架和代谢诊断分层，在治疗谱方面没有发现差异（p  = 0.23；p  = 0.17；p  = 0.28；p  = 0.59；p  = 0.71)。泌尿科医师介入 + 保守或仅保守的CPG选择存在显着差异（p  < 0.05）。泌尿科医生仅保守治疗使用 DGU CPG 占 49%，而介入治疗 + 保守治疗的泌尿科医生使用 DGU 和 EAU 的组合，占 41%。

患者集体分析

     此外，我们报告了患者群体在专业领域的显着差异（p  < 0.01）。治疗 < 30% 尿石症患者的泌尿科医生在 62% 的办公室、30% 的附属医院、4% 的非学术机构和 4% 的学术中心。相比之下，治疗超过 30% 的尿石症患者的泌尿科医生有 38% 是附属医院或在非学术医院工作。在这个集体中，24% 是办公室。因此，尿石症比例高（> 30%）的泌尿科医生在 86% 的病例中使用保守 + 介入治疗，14%仅保守治疗与泌尿科医师相比，泌尿科医师的尿石症患者比例较低（< 30%），而仅有 53% 的患者提供两种治疗方案，47% 的患者仅提供保守治疗（p  = 0.01）（图   1b  ）。  此外，泌尿科医生对是否应由肾科医生进行代谢诊断的意见也存在显着差异，当看到高比例的尿石症 (> 30%) 时，只有 3% 同意，而泌尿科医生在面对低比例的尿石症 (< 30%) 时有 18% 的同意( p≤0.05  )。  在诊断或治疗方面，两组泌尿科医生治疗高或低比例的尿石症患者遵循 CPG 之间没有差异（p  = 0.61，p  = 0.61）。从患者群体来看，CPG 的使用没有显着差异（p  = 0.25）。  此外，表2  中询问的临床情况显示两组没有显着差异（p  = 1；p  = 0.78；p  = 0.19；p  = 1；p  = 0.81）。

表 2 定义为具有挑战性的临床情况  

讨论

     尿石症是一种常见疾病，尤其是在工业国家 [   1   ] 的患病率越来越高，并带来了巨大的经济负担 [   4   ]。CT 扫描的可用性正在增长，与多种介入方式相比，保守治疗已经确立。尽管如此，它仍然使医生面临着为最佳患者护理做出具有挑战性的决策。因此，发布了多种 CPG 以帮助临床医生选择最佳的诊断和治疗方案，并帮助实施循证医学。

自然，即使没有司法参与，治疗医师也应该遵守当前的国家和国际临床实践指南。对于非肌肉浸润性膀胱癌的治疗，已经很好地描述了个体患者衍生的和医生衍生的以及结构因素可以促进对各自患者的非指导性依从性管理  。从法律方面来看，CPG 推荐的治疗偏差必须有充分的理由，因为在法律问题上，CPG 建立了评估的基础。  据我们所知，没有关于 CPG 在多大程度上用于治疗结石病患者的数据。  在我们的横断面研究中，回答问卷的泌尿科医生中有一半以上是办公室的。根据德国医学协会的统计，这似乎是一个代表性很强的队列。德国医师协会报告称，2018 年共有 6075 名泌尿科医生在德国工作，其中 53% 在办公室工作（图   1   a）  。  在急性绞痛的情况下，症状的严重性可能导致患者进入急诊室 (ED)，或者在医疗实践中在影像学或血尿检查中偶然诊断出尿石症  。在我们的调查中，门诊泌尿科医生的尿石症患者占患者总数的不到 30%；然而，文献描述了过去十年来 ED 就诊次数的增加 [   15   ]。

      有趣的是，我们报告说治疗方案因泌尿科医生工作场所而异。以办公室为基础的泌尿科医生提供较少的保守和手术治疗。相比之下，几乎所有在医院工作或附属于医院的泌尿科医生都提供了这两种选择。这可能是由于在门诊泌尿科医生的门诊手术基础设施中的高额财务参与必须采取的。霍林斯沃思等人。调查了在佛罗里达州（美国）为尿石症进行门诊手术的泌尿科医生，并讨论了进行门诊手术需要一定的病例负荷来支付投资成本  。此外，Durner 等人。报告欧洲国家的手术方式因负担能力而异；然而，内窥镜治疗的总体趋势被描述  。有争议的是，与医院或附属医院更多介入性工作的泌尿科医生相比，几乎所有办公室泌尿科医生都没有表示最佳手术方式具有挑战性（22%）。

        此外，CPG 对结石情况的推荐具有高度共识，但一些临床情况似乎可以讨论 [   8   ]。关于我们的结果，泌尿外科医生通过自己进行干预来体验 CPG 建议的局限性；然而，更保守的治疗泌尿科医生可能会重定向这些患者的反应。此外，这可能表明 CPG 仍然缺乏特定的临床病例，例如位于输尿管近端的结石 CPG 显示各种建议 [   8   ]。然而，对临床情况的评估与工作场所无关。这可以通过德国泌尿科医生的同质知识和经验来解释。

关于我们的数据，我们阐明了不同的 CPG 和 CPG 组合取决于工作场所。国际 CPG，尤其是 EAU 的 CPG，更多地出现在医院中；而 DGU 的国家 CPG 则在办公室泌尿科医生中得到更多关注。在不同泌尿外科协会的指南中，在推荐治疗尿石症方面几乎没有差异  。  一项针对糖尿病足病的 CPG 研究表明，与国际 CPG  相比，国家 CPG 可能在方法学上和/或考虑国家具体情况不同。当医院的学术精英在 1990 年代发明指南时，可能会在历史上推动医院使用国际指南的倾向 [   19  ]。综上所述，DGU 和 EAU 的 CPG 是目前治疗尿石症最多的 CPG，与德国报道的 CPG 治疗肾细胞癌的情况一致  。

      根据泌尿科医生提供的治疗范围，使用不同的 CPG。与上一节相反，我们发现治疗范围和工作场所之间存在高度关联；这可以用已经提到的原因来解释。有趣的是，泌尿科医生根据治疗范围和工作场所使用不同的 CPG，但自我报告的依从性相似。因此，这可能假设某些 CPG 在手术或保守决策中更有帮助。在这两个亚组中没有报告对 CPG 的依从性差异。萨默尔等人。报告了各专业对 CPG 的依从性差异，尽管在外科和内科之间没有发现差异  。与文献相对应，我们的研究结果表明，介入表现与医生对 CPG 的依从性无关。

      这项调查的进一步重点是评估患者集体依赖的差异，因为在大容量中心可以看到更好的手术后肿瘤学结果  。首先，我们报告说，患有尿石症的患者比例较高的泌尿科医生提供了更广泛的治疗选择。一种可能的解释可能是急性肾绞痛患者经常被转诊到医院的急诊室，因此医院附属泌尿科医生更经常提供介入治疗。在遵守指南方面，低（< 30%）或高（> 30%）泌尿科医生之间没有差异。对于多种肿瘤疾病，与低容量中心相比，高容量中心记录了更好的结果，例如，泌尿科对接受根治性膀胱切除术治疗尿路上皮癌的患者进行了很好的描述  。一项系统评价表明，需要 56-100 次手术才能获得灵活的输尿管肾镜检查治疗尿石症的能力。  一项前瞻性多中心研究表明，输尿管镜检查在大容量中心的无结石率和手术时间方面有更好的结果  。有趣的是，研究表明，在遵循 CPG   时，无论医院数量如何，肉瘤的结果都相同。除了为学习曲线和良好的手术结果提供足够的病例负荷外，还需要进一步的研究来评估 CPG 依从性对临床结果的影响。

与所有德国泌尿科医生一起，临床情况的评估似乎具有可比性，因为我们的数据显示在评估无结石、无症状尿石症、手术方式、输尿管支架的一般围手术期使用（关于支架前）方面没有显着差异和术后持续时间）和代谢诊断的分层。  有趣的是，很大比例的泌尿科医师将 CPG 的建议结合到患者护理中。减少混乱和改善患者护理的未来观点可能是不同指南的融合  。  测量医生对 CPG 的依从性是一个具有挑战性的研究领域。大多数确定依从性的研究都是描述或分析 CPG 实施前后的临床文件  。在这项研究中，我们专注于对 CPG 对尿石症治疗的依从性的自我报告评估。根据我们的研究，大约 70% 的泌尿科医生始终或至少经常遵循诊断或治疗建议。AUA CPG 治疗良性前列腺增生的依从性也有类似的报道，其中 13-29% 的泌尿科医生在最低依从性组中被分类 [   28  ]。埃本等人。据报道，院前环境和急诊科的 CPG 依从性差异很大，具体取决于医疗条件，分别为 7.8% 至 95% 和 0% 至 98%  ]。特别是，在急诊科就诊的尿石症患者接受的影像学检查、镇痛和保守治疗的差异很大 [  。

    尽管大多数泌尿科医生评估他们的管理与 CPG 一致，但文献仍然报告对患有肾结石的患者的管理存在偏差。Berner 和 Graber 报告说，由于过度自信，医生可能会下意识地忽视指南 [   30   ]。因此，必须始终仔细解释自我报告的指南一致性。  对不同医学领域不遵守 CPG 的问题进行了深入讨论。迄今为止，已经报道了多种原因，例如不了解、误解、错误应用、分歧和可用性有限  。因此，我们的研究询问了 CPG 短版和应用版的使用情况。超过 80% 的泌尿科医生在临床实践中使用短版本和移动应用程序版本。关于 CPG 的未来实施，这些工具似乎是接触临床医生的必要工具。

总之，这项横断面研究表明，德国泌尿科医生的代表性分布令人满意。我们注意到，德国泌尿科医生处理尿石症时使用不同的 CPG，具体取决于工作场所和治疗范围。根据我们的结果，国家 CPG 对办公室泌尿科医生的作用更为关键；而在医院工作的泌尿科医生中，国际 CPG 更多。DGU 和 EAU 的 CPG 最常单独使用或组合使用。总体而言，根据文献，对 CPG 的坚定依从性被描述为在具有挑战性的临床情况和 ED 中例外。在临床实践中充分利用了指南短版和应用程序版。  我们调查的局限性可能在于，一般而言，横断面研究依赖于准确的回忆，最终患者的管理仍然不确定。此外，其响应率为 37% 的参与者数量有限，这可能会导致响应者/非响应者的偏差，特别是对于学术医院的泌尿科医生的小型亚组群 (   n    = 3)。此外，这项调查受到其国家性质的限制，因此需要进行更大规模的国际调查来确认这些初步结果。

结论

据我们所知，我们首次报告了泌尿科医生对尿石症临床实践指南的遵守情况。根据工作场所和治疗范围，使用不同的 CPG。EAU 和 DGU 提供了最新的尿石症指南。总而言之，泌尿科医生对 CPG 对尿石症的依从性是令人满意的。CPG 的应用版是泌尿科医生必不可少的工具。

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