输尿管镜检查的适应症：指南

Indications for Ureteroscopy: Guidelines

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Sorokin, I., Pearle, M.S. (2020). Indications for Ureteroscopy: Guidelines. In: F. Schwartz, B., D. Denstedt, J. (eds) Ureteroscopy. Springer, Cham. https://doi.org/10.1007/978-3-030-26649-3_2

输尿管镜检查的适应症：指南

     随着内窥镜技术和技术的进步，输尿管镜检查的适应症在过去几十年中不断扩大，导致全球输尿管镜检查在上尿路结石治疗中的应用有所增加。我们回顾了目前有关输尿管镜检查适应症的文献和临床指南，认识到输尿管镜检查在治疗较大肾结石、双侧肾结石和妊娠期结石、马蹄肾、肥胖患者和有出血倾向的患者中的作用。从历史上看，冲击波碎石术 (SWL) 是输尿管近端和小肾结石的首选治疗方式。然而，随着输尿管镜检查 (URS) 适应症的扩大，URS 的使用有所增加，以至于它现在已经等于或超过 SWL，成为世界上许多国家最常见的结石手术 。事实上，URS 的成本在结石手术中仍然是最低的，尤其是在发达国家。随着全世界结石病患病率的增加，美国泌尿外科协会 (AUA) [ 2 , 3 ] 和欧洲泌尿外科协会 (EAU) [ 4 ] 制定了基于结果的肾结石手术治疗指南文献。这两个指南在用于证据级别和推荐强度的分类（表2.1）[ 5 ] 方面有所不同，尽管两个协会的治疗建议总体上是相似的，在 URS 和 SWL 的适应症方面略有不同。我们探讨了这两个指南中的这些差异并回顾了文献，重点关注 URS 的具体适应症。

表 2.1 AUA 和 EAU 指南对肾脏和输尿管结石手术治疗的建议

输尿管结石

    输尿管镜检查可用于输尿管任何位置的结石。2016 年 AUA 结石手术管理指南 [ 3 ] 报告称，与 SWL 相比，URS 治疗输尿管结石患者的总体无结石率 (SFR) 更高（URS 中位 SFR 为 90%，而 SWL、RR SWL/URS 中位 SFR 为 72% 0.294, 95% CI 0.214–0.404, p  < 0.001)。虽然 URS SFR 在结石所在的输尿管远端增加，但 SWL SFR 并没有显示出位置依赖性。规模分层结果表明，对于≤10 mm 输尿管结石，URS SFR 在输尿管的所有位置均优于 SWL SFR（近端分别为 85% 和 66.5%；中段分别为 91% 和 75%；分别为 94% 和 74%，输尿管远端结石）。另一方面，对于大于 10 mm 的结石，URS SFR 在中段和远端输尿管中优于 SWL SFR（中段输尿管分别为 82.5% 和 67%，远端输尿管分别为 92% 和 71%） )，对于输尿管近端较大结石的两种治疗方式之间几乎没有差异（URS 为 79%，SWL 为 74%）[ 3]。来自泌尿外科学会临床研究办公室 (CROES) 的大型前瞻性国际 URS 登记系统由 9681 名输尿管结石患者组成，显示近端、中端和远端结石的 SFR 相似，分别为 84.5%、89% 和 94%输尿管。输尿管多处结石患者的总体 SFR 较低（77%）。对于输尿管结石患者的管理，推荐一种治疗方式优于另一种治疗方式不仅取决于 SFR，还取决于并发症发生率。AUA 指南小组 [ 3 ] 的分析显示，URS 和 SWL 在尿路感染 (UTI)、败血症或输尿管狭窄方面的并发症发生率没有显着差异，但 URS 与输尿管穿孔率相关的输尿管穿孔率高于 SWL (分别为 3.2% 和 0%）。因此，专家组表示，URS 是与单一手术中最高 SFR 相关的手术，但 SWL 与较低的发病率相关。

2017 年 EAU 尿石症指南 [ 4 ] 还发现，与 SWL 相比，URS 在长达 4 周的 SFR 更高，尽管在 3 个月时差异无统计学意义。同样，小组报告与 SWL 相比，对再治疗和二次手术的需求较少。然而，与 SWL 相比，URS 的并发症发生率和对辅助手术的需求更高，住院时间更长。因此，EAU 对治疗输尿管结石的建议（仅分为近端或远端）与 AUA 的建议略有不同。对于<10 mm 的输尿管近端或远端结石，EAU 指南建议将 URS 或 SWL 作为一线治疗。然而，对于 >10 mm 的输尿管结石，专家组推荐 URS 作为一线治疗，SWL 作为二线治疗。值得注意的是，两份指南所依据的大部分数据均来自回顾性研究，很少有前瞻性和/或随机试验。此外，许多评估输尿管近端结石患者结局的研究都是基于半刚性 URS。事实上，在来自 CROES 全球输尿管镜检查研究的 2656 名近端输尿管结石患者中，72% 的患者仅接受了半刚性输尿管镜检查 [ 6 ]。尽管 SFR 在半刚性和柔性 URS（分别为 84% 和 85.5%）、失败率（分别为 3.2% 和 1%，p  < 0.05）和再治疗（分别为 14% 和 8%，p  < 0.01）率之间没有显着差异半刚性 URS [ 6]。最近一项评估柔性 URS 治疗输尿管近端结石（平均结石大小 7.4 毫米）结果的多中心前瞻性研究报告，71 名患者的总体 SFR 为 95%，尽管通过腹部平片 (KUB) 和肾脏检查评估结石清除率超声（美国）在 4-6 周，而不是更敏感的计算机断层扫描（CT）[ 7]。值得注意的是，所有 10 名残留结石患者的初始结石大小均 > 10 mm。本研究进一步验证了柔性 URS 对治疗输尿管近端结石患者的认可。尽管 CROES 研究表明，半刚性 URS 可成功用于治疗输尿管近端结石，尤其是女性，但半刚性 URS 较高的失败率和再治疗率验证了 AUA 指南的声明，即“对近端输尿管结石进行 URS 的临床医生应使用柔性输尿管镜可用”[ 3 ]。

肾结石

治疗肾结石的适应症是多方面的。EAU 关于尿石症的指南列举了以下主动取石的具体指征：结石生长、有症状的结石、>15 毫米大小的结石、无法进行最佳观察的<15 毫米结石、感染、高危患者的结石结石生长、梗阻、患者对治疗的偏好、合并症和患者情况（职业、旅行）[ 4 ]。承认肾盏结石的治疗需求尚不明确，EAU 指南特别推荐治疗与梗阻、感染和急性和/或慢性疼痛相关的肾盏结石。AUA 指南还支持治疗有症状、非梗阻性肾盏结石且未发现其他疼痛病因的患者 [ 3 ]。此外，专家组建议在结石生长、相关感染以及职业要求或难以获得医疗保健等特定情况下对无症状结石进行干预。虽然 AUA 指南没有规定治疗的结石大小阈值，但 EAU 指南建议对超过 15 mm 4的肾结石进行主动取石。对于与感染或梗阻无关的无症状结石患者，是否需要干预尚不清楚。自然史研究表明，在诊断后 5 年内出现症状或需要干预的累积可能性接近 50% [ 8 , 9 , 10 ]。因此，AUA 专家组提出，可为无症状、非阻塞性肾盏结石的患者提供主动监测。对于需要和/或需要干预的患者，尽管 EAU 专家组还考虑了 SWL，但 AUA [ 3 ] 和 EAU [ 4 ] 指南都支持使用 URS 治疗 <20 mm 的非下极肾结石<10 mm 结石和经皮肾镜取石术 (PCNL) 可接受的一线治疗 对于 10-20 mm 结石可接受的一线治疗。AUA 指南建议对 <20 mm 的非下极肾结石采用 URS 或 SWL。对于大小超过 20 mm 的结石，人们一致认为 PCNL 是推荐的肾结石一线治疗，无论在肾脏的位置如何。然而，关于URS治疗> 20 mm肾结石的报告通常表明有良好的结果，在选定的系列中加权平均SFR为79 % （表2.2） . Geraghty 和同事 对 12 个系列进行了系统评价，包括 651 名接受 URS 治疗大（>2 cm）肾结石并报告 SFR 为 91% 的患者。然而，近一半的患者需要不止一次手术才能达到 SFR；在几乎所有系列中，腹部平片和肾脏超声用于确定无结石状态，许多系列中的“无结石”包括 <4 mm 的残留碎片。鉴于这种大小的结石 PCNL 的单次手术 SFR 较高，任何指南均不建议将 URS 用于大肾结石的常规治疗。

表 2.2 >20 mm 肾结石的输尿管软镜检查

出于治疗建议的目的，肾脏的下极与非下极位置不同，因为与其他位置相比，下极结石的 SWL 报告的 SFR 较低。对于 ≤10 mm 的下极结石，URS 和 SWL 都被认为是可接受的一线治疗方案。事实上，一项多中心随机对照试验 (RCT) 将 78 名下极结石≤10 mm 的初始患者随机分配到 SWL 或 URS 组，发现两种方式的 SFR 没有显着差异，尽管有 15% 的 SFR 差异有利于 URS。SWL 为 35%，URS 为 50%）。然而，对于 10-20 毫米大小的下极结石，AUA 指南推荐 URS 而不是 SWL，因为 SWL > 10 毫米结石的 SFR 较差 [ 20]。这一建议还得到来自 99 名接受 SWL 或柔性 URS 的匹配队列的回顾性数据的支持，这些患者通过 CT 成像发现 SFR 显着更高（分别为 86.5% 和 68%，p  = 0.038） URS 的再治疗率低于 SWL 的再治疗率（分别为 8% 和 60%，p < 0.001）。改进的输尿管镜、小型激光光纤和镍钛合金篮的发展减少了对输尿管镜偏转性的影响，从而使输尿管镜更可靠地进入难以进入的下极位置和成功的结石治疗 [ 19 ]。因此，URS 已成为下极结石的可行治疗选择。虽然引入激光光纤会导致柔性输尿管镜的 10–15° 偏转损失，从而导致无法进入下极 [ 22 ]，但将下极石重新定位到依赖性较小的花萼可以挽救输尿管镜手术并提高 SFR。与原位 URS 相比，在 URS 期间重新定位 1-2 cm 下极石导致更高的 SFR（100% 对 29%，p < 0.001) 在一项比较回顾性研究中 。

虽然从历史上看，肾内结石的一系列 URS 显示出高 SFR，范围从 77% 到 91% ，但这些早期的 URS 系列依赖于 KUB 和/或 US 来评估无结石状态。使用 CT 的更现代系列显示出显着较低的 SFR，范围从 50 %到62 %。残留碎片的后果包括结石生长、结石排出或需要手术干预。据报道，20-44% 的患者因残留碎片而发生结石相关事件，其中高达 29% 的患者需要手术干预 。尽管 AUA 指南没有规定推荐对 RFs 进行干预的大小阈值，但专家组确实建议为患者提供内窥镜手术以去除 RFs。另一方面，EAU 指南建议对 >5 毫米的碎片进行干预 [ 4 ]。这两个指南都没有考虑用于确定无结石状态的成像方式。URS 后肾结石再治疗的需要随着结石大小的增加而增加。Karakoyunlu 及其同事 [ 16 ] 进行了一项单中心 RCT，比较 了大于 2 cm 肾盂结石的PCNL（ n  = 30）和分期 URS（n = 30）（URS 的平均结石大小为 27 mm，PCNL 的平均结石大小为 26 mm）。重复 URS 直到患者没有 RF 或 RF ≤ 4 mm。PCNL 只进行了一次。URS 患者平均每名患者接受 1.83 次治疗（9 名患者接受 1 次治疗，17 名患者接受两次治疗，4 名患者接受 3 次治疗），并且平均需要 2 周的治疗时间才能消除结石。尽管 URS 的 SFR 较低（URS 为 67%，PCNL 为 87%，p = 0.067），因此作者得出结论，如果患者愿意接受更长的整体治疗和手术时间以及更多的手术，那么分期 URS 是一种有效且安全的方式。

双侧结石

   双侧结石经常发生，许多患者希望同时进行双侧治疗以防止将来发生结石事件。尽管有大量已发表的关于双侧 URS 的数据，但这两个指南都没有特别支持对肾结石进行非紧急、同时、双侧治疗。对 CROES 全球 URS 登记的审查确定了 2153 名接受多发肾和/或输尿管结石治疗的患者，其中 1880 名（87.3%）和 273 名（12.7%）分别接受了单侧和同次双侧 URS。尽管单侧和双侧 URS 组的并发症发生率没有显着差异，但单变量分析表明 SFR 较低（OR 0.7，95% CI 0.49-1.00，p  = 0.048），再治疗率较高（OR 1.52，95% CI 1.13） –2.05, p = 0.006）和更长的手术时间（OR 1.41, 95% CI 1.11–1.80, p  = 0.005），与单侧 URS 相比，同一会话双边 URS。Ingimarsson 及其同事 [ 34 ] 确定了 113 名患者，他们为肾和/或输尿管结石接受了 117 次双侧同期 URS。KUB/US 在 6 周时评估的 SFR 为 91%。2.1% 的肾单位（5/234）发生输尿管损伤，其中 3 例为浅表（I 级），1 例为 II 级和 III 级，均采用支架置入 2 周进行处理。短期并发症主要为 Clavien-Dindo I-II ( n  = 15)，其余为 Clavien-Dindo III ( n = 4)。在 6 周的随访中，没有患者表现出狭窄、新发肾积水或肌酐较基线显着变化的证据。值得注意的是，11% 的患者需要在手术后立即、计划外入院，另有 12% 的患者在手术后 30 天内因疼痛、发烧或其他症状在急诊室就诊。另有 19% 的患者在移除支架后出现支架疼痛或肾绞痛。作者承认，这些数字可能表明双侧 URS 后的不适率高于单侧 URS 后。事实上，在一项对 1798 名接受 URS 的患者的回顾性研究中，Tan 及其同事 [ 35] 在多变量分析中发现，双侧 URS 是与更高的意外入院可能性相关的因素之一（OR 2.88，95% CI 1.19–6.99，p  = 0.019）。

已报道了许多双侧同时期输尿管镜检查系列（表2.3）。一次治疗后的 SFR 范围为 52% 至 90%。轻度输尿管损伤并不少见，一项长期随访研究显示，4.5% 的患者在 6-12 个月后出现输尿管狭窄。术后主要并发症并不常见，大多数并发症为 Clavien I-II 级。尽管双侧 URS 被证明是安全和有效的，但是，许多外科医生仍然不愿意进行双侧 URS。里维拉及其同事 对 153 名泌尿外科学会成员进行了一项调查，询问他们对双侧结石病的首选管理方式。尽管与双侧 PCNL (38%) 相比，愿意同时进行双侧 URS 的泌尿科医师比例更高 (48%)，但仍有不到一半的接受调查的泌尿科医师表示他们愿意在相同环境下治疗肾脏和输尿管结石输尿管镜下。

表 2.3 双侧同次输尿管结石系列检查

虽然肾脏和/或输尿管中的结石在输尿管镜治疗既定指南范围内可以在相同的麻醉下进行输尿管镜治疗，但对于同次双侧手术的手术时间限制或总结石负荷没有建立指南。此外，应告知患者双侧手术和/或支架可能会导致更大的不适和/或急诊科就诊或住院的可能性更高。在没有进一步指导的情况下，双侧肾脏和/或输尿管结石的治疗应由外科医生自行决定。

孤立肾患者的结石

单肾单位的肾结石或输尿管结石患者的 URS 适应症通常遵循与双肾患者单侧结石相同的指南。最近的一项系统评价包括 12 篇论文和 696 名因单肾结石（平均结石大小 10-27 毫米）接受 URS 的患者，显示平均 SFR 为 72% [ 43 ]。尽管 16.4% 的患者出现并发症，但主要并发症（Clavien ≥3）仅发生在 2% 中，包括输尿管穿孔（n  = 6）和撕脱（n  = 4）。值得注意的是，AUA 指南指出，为了在 URS 后安全省略输尿管支架置入术，必须满足的标准之一是正常的对侧肾脏[ 3]。因此，强烈建议在单肾 URS 后放置输尿管支架。

出血性疾病患者的结石

AUA 指南专门针对患有结石和未纠正的出血素质的患者的管理，推荐在无法或不应纠正出血素质时将 URS 作为一线治疗。在 CROES 的全球 URS 研究中，在 11,719 名接受 URS 的患者中，6% 的患者在手术时服用会增加出血风险的药物，最常见的药物是阿司匹林。在这些患者中，1.1% 的患者出现出血并发症，而未接受治疗的患者为 0.4%（p  < 0.01）。此外，与未服用此类药物的患者相比，服用具有出血风险的药物的患者总体并发症发生率更高（7% 对 3.3%，p  < 0.001）。最近对八个 URS 系列（七个回顾性和一个来自 CROES 的前瞻性）的系统评价和荟萃分析比较了使用增加出血风险的药物与未使用此类药物的患者的结果。高危人群的出血并发症发生率为 2.2%，汇总分析显示治疗组 ( n  = 1075) 的出血风险比对照组 ( n  = 11,687) 增加三倍以上 (RR 3.59, 95% CI , 1.81–5.73, p < 0.0001)。主要并发症包括凝块滞留4例，凝块绞痛2例，轻度血尿16例，鼻衄1例，腹膜后出血需输血2例，出血需动脉栓塞1例。值得注意的是，对包括血栓事件在内的总并发症的汇总分析并未显示两组之间的统计学显着差异。基于这些数据，抗凝治疗患者的 URS 应谨慎处理，但该过程的风险相对较低。使用通路鞘和明智地使用加压冲洗以最小化肾内压力可能构成可以采取的降低出血风险的措施，尽管没有证据支持这一点。在一般人群中，与 URS 相关的包膜下血肿的发生率为 0.45%，诱发因素包括中重度肾积水、肾实质薄、手术时间长、高血压和术前尿路感染 [ 46]。因此，临床医生在考虑使用会增加出血风险的药物的具有上述任何特征的患者中的 URS 时应特别谨慎，并且应尽量减少手术时间。

肥胖患者的结石

    肥胖患病率的增加以及肥胖与结石病的关联导致越来越需要对患有结石的肥胖患者进行手术治疗。URS 是治疗肥胖患者的一种有吸引力的选择，因为它几乎不需要改变标准程序或需要像 PCNL 所需的专门仪器。此外，超过 F1 和 F2 之间距离的长皮肤到石头距离可能会禁止 SWL，从而降低 SWL 成功率。EAU 指南推荐 URS 优于 SWL 作为病态肥胖患者更成功的治疗选择 。Ishii 及其同事对 15 项研究进行了系统评价，包括 835 名患者，平均 BMI 为 40.5 kg/m 2，平均结石大小为 14.2 mm，发现总体 SFR 为 82.5%，并发症发生率为 9.2%，结果表明：与一般人群中 URS 报告的结果相当 。虽然在本综述中病态肥胖患者的并发症发生率为 17.6%，是肥胖患者 8.4% 的两倍，但病态肥胖组的所有并发症均为 Clavien II 级。虽然该系统评价的样本量很大，但评价的影响受限于证据质量低和研究中无结石定义的可变性。Krambeck 及其同事 分析了 CROES 研究的数据，其中包括 10,099 名接受 URS 并记录 BMI 的患者。在该组中，17.4%（n = 1758）的患者（n  = 1758）为肥胖，2.2%（n  = 223）为病态肥胖。虽然总体 SFR 为 87%，再治疗率为 16.8%，但多变量分析显示，较高的 BMI 与较低的 SFR 相关。另一方面，未发现 BMI 与术中并发症之间存在关联，总体上发生在 5.1% 的患者中。

AUA 专家组没有具体说明 URS 在肥胖患者中的作用，但他们确实承认肥胖和皮肤到石头距离对 SWL 成功的影响，以及当 SWL 不太可能成功时需要考虑内镜治疗。2 ]。因此，对于不适合 SWL 且结石大小不排除 URS 的肥胖结石患者，URS 应被视为一线治疗。

肾盏憩室患者的结石

    由于狭窄憩室颈的远端阻塞，SWL 通常不推荐用于治疗肾盏憩室结石。AUA 指南专家组的荟萃分析表明 SWL 的 SFR 仅为 13-21%，因此专家组建议内镜治疗以最佳管理肾盏憩室结石，报告 URS 的 SFR 为 18-90% 和 62.5-100%对于 PCNL [ 3 ]。尽管 EAU 指南承认，在憩室结石 SWL 后结石碎片不太可能清除，SWL 仍然被认为是一种选择，因为在一些患者中，尽管有结石碎片，但症状会消失 [ 4]。在内镜选择中，URS 通常最好用于处理中等大小（<15 mm）的中杯和上极憩室结石或前盏憩室结石。在大约 30% 的病例中，通过输尿管镜入路 [ 50 ] 识别口可能会出现挑战。

Bas 及其同事 [ 51 ] 进行的一项回顾性研究比较了 29 名接受 PCNL 的患者和 25 名接受 URS 的患者对含石肾盏憩室的管理。尽管 URS 的平均结石大小明显小于 PCNL（分别为 211 mm 2和 154 mm 2，p  = 0.023），但两种治疗方式的总体成功率、无症状率和并发症发生率均较高。主要并发症和输血需求仅发生在 PCNL 中，PCNL 的住院时间比 URS 长 2 天。尽管在这种非随机比较中，选择偏差可能会发挥作用，但确实表明，在正确选择的病例中，UR可以适当地代表对石制ca骨憩室的一线治疗。

马蹄肾患者的结石

    马蹄肾是一种常见的解剖变异，估计发病率为 400-666 人中有 1 人与结石相关，其中 21-60% 的人患有结石 。结石病的高发病率可能是多方面的，因为异常引流导致尿淤滞和代谢易感性。由于肾脏旋转不良和输尿管覆盖峡部导致输尿管盆腔交界处相对阻塞，SWL SFR 通常较差。然而，URS 也可能具有挑战性，因为高插入且通常狭窄的输尿管盆腔交界处以及与内侧下极花萼相关的急性漏斗盆角。尽管如此，马蹄肾中的一系列 URS 已证明 SFR 范围为 78% 至 84%。对 3 项研究的系统评价包括 41 名因马蹄肾结石（平均结石大小 16 毫米）接受 URS 的患者，结果显示 SFR 为 78%，并发症发生率为 32%（仅限 Clavien 1 和 II）。因此，EAU 指南建议将 URS 作为这种情况下的治疗选择之一，而 AUA 指南则警告不要对马蹄肾下极肾盏中大于 10 毫米的结石进行 URS。PCNL 仍然是 URS 或 SWL 失败的良好抢救选择，或作为马蹄肾中大型或复杂结石的一线治疗。

移植肾患者的结石

     移植肾中的结石可能会影响移植功能，如果它们阻塞会导致严重的发病率。虽然较小的结石可以在俯卧位使用 SWL 进行合理治疗，但顺行或逆行 URS 和 PCNL 是可行的治疗选择。成功的逆行 URS 取决于输尿管的曲折程度和输尿管口的位置。进入植入膀胱圆顶的输尿管即使不是不可能也可能具有挑战性，并且进入可能需要各种导丝、血管造影导管和护套。AUA 指南未涉及移植肾结石的治疗，而 EAU 建议所有治疗方式，包括灵活的 URS、PCNL 和 SWL 都是可行的选择，但承认 SWL 由于难以定位结石可能导致不良的 SFR。从逆行 ( n  = 7) 或顺行 ( n  = 5) 方法评估 URS 的结果。平均结石大小为 8 毫米，12 名患者中有 11 名得到充分随访，除一名患者留下 2 毫米 RF 并最终通过观察清除外，所有患者均无结石。虽然数据有限且存在技术挑战，但 URS 尝试在移植肾中减少结石负担是合理的。建议使用输尿管通路鞘来优化输尿管柔性镜的可操作性，但由于输尿管的血液供应受损，应谨慎使用。

孕妇结石

     据估计，每 200 至 1500 例妊娠中就有 1 例发生结石事件，这是孕妇因非产科原因住院的最常见原因]。尽管据报道结石的发生率并不高于一般未怀孕的女性人群，但孕妇的结石对于患者和临床医生来说都是一个具有挑战性和焦虑的情况。从历史上看，保守治疗失败的孕妇结石通常通过连续更换支架或肾造口管进行治疗。然而，URS 最近已成为一种广泛接受的治疗选择，多份报告显示无结石和并发症发生率与非孕妇相当。因此，EAU 和 AUA 指南都认可 URS 作为长期支架置入术/引流术的可接受替代方案，用于未观察到的孕妇 [ 2 , 4 ]。由于 SWL 禁忌用于妊娠期结石的治疗，而 PCNL 由于在大多数情况下需要透视检查而通常避免使用，URS 通常是妊娠期间唯一确定的结石手术。需要注意的是，大多数关于妊娠患者 URS 的数据都来自高容量学术中心的经验丰富的外科医生。因此，URS 推荐用于治疗中等大小（<15 mm）梗阻性输尿管结石的前提是要有足够的产科支持和经验丰富的输尿管镜医师。此外，大块或复杂结石的 URS 最好推迟到分娩后。

有症状的非阻塞性肾盏结石患者

     虽然大多数患有非阻塞性肾盏结石的患者不会感到疼痛，但一些患者报告了非典型肾绞痛的症状，其特征是直接在肾脏上进行的非放射性、持续性疼痛 。一些研究人员假设这些症状可能是由于结石对集合系统的刺激导致异常蠕动或由于集合管阻塞引起的局部肾压力增加。虽然疼痛的确切病因尚未阐明，但已有报道在治疗非阻塞性肾盏结石后消除了腰痛。URS 为这些患者提供了一个很好的治疗选择，并且可以减少与 SWL 相关的残留碎片的不确定性，但患者的选择应遵循与症状性肾结石相同的结石大小和位置的建议。如果已经排除了疼痛的其他病因，则 AUA 指南支持对有症状的、非阻塞性肾盏结石进行治疗。但是，重要的是在干预之前与患者进行诚实的讨论，以便他/她了解移除结石不一定会减轻他们的症状。

小儿尿石症

      反映成人尿石症的趋势，越来越多的文献表明儿童尿石症的患病率正在上升，因此对儿童结石进行手术干预的需求正在上升。SWL 是治疗儿童结石的一种有吸引力的选择，因为在大多数情况下不需要支架，而且碎片在儿童中往往比成人更容易通过，长期 SFR 范围为 57-92%。然而，输尿管镜和仪器的小型化使 URS 成为儿科人群中抗冲击波结石的越来越可行的治疗选择，在很大程度上消除了在 URS 之前进行预支架以被动扩张输尿管的需要。AUA 和 EAU 指南为儿童结石的管理提供了具体建议，考虑到与成人相比，儿童 SWL 的 SFR 更高。AUA 荟萃分析表明，对于 ≤10 mm 和 >10 mm 的输尿管结石，URS 的 SFR 分别为 95% 和 78%。对于可比较的 SWL SFR，对于儿童输尿管结石，这两种治疗方案都是可以接受的。值得注意的是，AUA 专家组建议不要在 URS 之前常规使用预支架，因为在大多数情况下输尿管镜通路的成功率很高。与成人的建议相似，虽然 AUA 专家组认为 URS 和 SWL 都可以作为儿童≤20 mm 肾结石的一线治疗选择，但 URS 不作为 >20 mm 肾结石的推荐治疗方案。相比之下，鉴于儿童较大结石 SWL 的成功率较高，EAU 指南建议将 SWL 作为所有 <20 mm 结石的一线治疗，而 URS 被认为是 SWL 失败或预计不会出现 SWL成功[ 4 ]。AUA 和 EAU 指南均未将结石位置作为选择肾结石最佳疗法的决定因素。

结论

      URS 治疗尿石症的适应症已从治疗输尿管结石扩大到包括越来越大的结石和肾结石。此外，随着仪器和技术的改进，URS 现在为各种情况下的结石提供了有效的治疗选择，这些情况下 SWL 是禁忌的并且 PCNL 被认为是侵入性太大的，例如马蹄肾或肾盏憩室患者、孕妇的结石，以及在有出血素质的患者中。目前来自 AUA 和 EAU 的指南建议反映了 URS 优于 SWL 治疗输尿管结石，以及接受 URS 作为 <20 mm 肾结石的一线治疗选择。虽然目前的指南受到少数已发表的 RCT 的限制，但缺乏对无结石的标准化定义，和术后成像实践的不均匀性，但它们为尝试为肾和输尿管结石患者选择适当治疗策略的从业者提供了指导。从这些指南的演变中可以清楚地看出，URS 将继续在上消化道结石的管理中发挥越来越重要的作用。

表 2.1 AUA 和 EAU 指南对肾脏和输尿管结石手术治疗的建议

来自：输尿管镜检查的适应症：指南

AUA 指南

EAU 指南

1. URS输尿管镜检查、SWL冲击波碎石术、PCNL经皮肾镜取石术、SFR无结石率

2. a整体 URS 在单次手术中具有更高的 SFR，而 SWL 的发病率更低

表 2.2 >20 mm 肾结石的输尿管软镜检查

来自：输尿管镜检查的适应症：指南

学习

类型

NO。

平均结石尺寸 (mm)

SFR

SFR定义

成像

并发症

意思是没有。过程

1. Pts患者，SFR无结石率

2. 克拉维恩≥2