【爱儿小醉】新生儿尸体样本中超声引导下竖脊肌筋膜平面阻滞的解剖特征

上海市儿童医院

竖脊肌平面阻滞自初次报道以来已被成功用于成人和儿童的各种躯干手术中。然而，儿科人群的解剖学特征、扩散路径和皮肤覆盖范围仍未明确。Sabashnee等学者通过在新鲜新生儿尸体样本中行超声下竖脊肌平面阻滞来确定竖脊肌筋膜平面间隙的解剖特征，其结果于2020年发表在Pediatric Anesthesia 杂志上。

研究目标

研究者假设造影剂会扩散到相邻间隙，从而解释其作用机制。主要目标是通过注射亚甲蓝染液后对相关区域进行解剖来观察其在筋膜平面内的扩散范围，并确定扩散的椎体水平的数量。次要目标是确定进针朝向头端或尾端是否对扩散产生影响，或者针头置于横突或横突之间是否会影响扩散。

材料和方法

本研究获得南非比勒陀利亚大学研究伦理委员会的批准。通过比勒陀利亚大学和 Sefako Makgatho卫生科学大学的国家组织库，获得了九具冷冻保存的新鲜早产新生儿尸体。在超声引导下，对所有新生儿中行双侧竖脊肌平面阻滞（右侧为T5水平，左侧为T8椎水平）。所有操作中均使用带有 6-13MHz 线阵探头的 EdgeTM 超声机器（P15000-11，SN-03P55Z）。亚甲蓝混合液由10 mL碘化造影剂溶解于85 mL 0.9% 氯化钠中配制而成。

尸体于俯卧位下，识别出棘突及其相应的横突。实施竖脊肌平面阻滞时，将探头平行于脊柱放置在T5和 T8 的横突上，即棘突外侧约1cm。 采用平面内技术，将32mm21G针头沿头端到尾端的方向（反过来也一样），朝横突外侧端进针。针尖接触横突后，注入0.05mL生理盐水确认针尖位置。当竖脊肌肌束从骨性结构分离，即可确认竖脊肌筋膜平面。然后注入亚甲蓝染液 (0.1 mL/kg)，同时观察染液在深筋膜平面内的扩散。 

少数尸体（n=2）进针方向为头-尾，其余的为尾-头方向，以确定进针方向是否影响扩散。此外，“阻滞”的注射位点是在相邻横突间(n=2)或者横突的外侧端，来确定注射位点是否影响扩散。染料注射30分钟后进行解剖。解剖包括暴露筋膜组织平面，并暴露竖脊肌浅表和深面的广泛头尾扩散情况。观察肋间隙内脊神经的腹侧支和背侧支的染色情况。在所有操作中记录并计算向头尾和外侧扩散的椎体水平。观察从第1到第 12 胸椎的扩散情况。

结果

在九具新鲜尸体（n=18）中行双侧竖脊肌平面阻滞，完成后进行解剖。从总样本量来看，14例阻滞成功。剩余的样本为不完全阻滞的（n=1）和阻滞失败（n=3）。不完全阻滞定义为仅在注射染液的椎体水平看到造影剂，未见头尾扩散。阻滞失败定义为完全没有造影剂浸润。

解剖后，在所有尸体的斜方肌、菱形肌、背阔肌和竖脊肌上均呈现出表面染色（图4A）。7具尸体（n= 14）中，在横突的后方，肋横突韧带/肋横突孔附近以及神经孔周围可见亚甲蓝染液。在大多数尸体（n=15）中，椎旁沟中脊神经的前后根/神经节呈现更深的染色（图4B，C）。随着染液往脊髓根部扩散，15例出现了椎旁和神经孔的扩散，14 例中可见肋间扩散，而仅在9例中发现硬膜外扩散。 下面的表1提供了“阻滞”的详细摘要，包括使用的容量、扩散和皮节范围。

染液在胸部和腹部的扩散平均覆盖5个（范围 3-7）椎体水平。每公斤每皮节的剂量范围为 0.02 到 0.1 mL（表1）。我们还确定进针方向头-尾（n=2）与尾-头（n=13）并没有改变染液在筋膜间隙中的分布。同样地，在相邻的横突间(n=2)或横突角注入染料(n=13)不会影响扩散。

结论

本研究旨在评估新生儿尸体中实施竖脊肌平面阻滞时局麻药的扩散情况。扩散分布于椎旁、硬膜外和肋间隙，平均覆盖5个皮节水平。头端或尾端进针或染液是否在横突间注入几乎没有差异。

“爱儿小醉”点评：

竖脊肌平面阻滞作为一种新型的躯干神经阻滞技术，因其容易操作，安全性高，已用于小儿的各种躯干手术中。竖脊肌平面阻滞确切的扩散机制尚不明确，国内外学者的研究结论各异，关于儿科人群的报道有限。成人样本的数据外推到儿科人群是不合适的。本研究为唯一一项关于新生儿样本中扩散范围的尸体研究报告，研究证实竖脊肌筋膜平面间隙与周围的筋膜平面有多重连接，染液由竖脊肌深面扩散至椎旁、硬膜外及肋间隙，且覆盖节段较广。虽然尸体模型中的扩散情况与活体的情况可能存在偏差，但该研究结果也为新生儿人群中竖脊肌平面阻滞对脊神经腹侧支的阻滞提供了新的临床证据，并为儿科临床实践提供了参考。

编译：刘珺珺   审校：魏嵘  

参考文献：Govender S , Mohr D ,  Bosenberg A , et al. The anatomical features of an ultrasound‐guided Erector Spinae Fascial Plane block in a cadaveric neonatal sample[J]. Pediatric Anesthesia.

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