一文掌握 | 胫骨前、后外侧手术入路技巧详解

股骨髁间及髁上粉碎性骨折的切开复位内固定需要丰富的经验及熟练的手术技术。需行广泛显露和解剖，同时需要相应的配套器械并能够熟练地使用。为了预防不满意结果，必须严格遵循基本原则和手术技巧。

手术标准

• 关节面解剖复位；

• 内固定足够牢固而不需外固定；

• 固定允许膝关节早期主动活动；

• 皮肤和软组织适于承受大手术。

入路选择

• Swashbuckler入路（改良的前侧入路）

• 髌骨旁入路；

• 入路优点：改善显露；不损伤股四头肌肌腹；手术瘢痕不妨碍以后的全膝关节置换；

Swashbuckler入路技巧

• 患者仰卧位，最好用可透视手术台。

• 仅在需要时使用消毒的止血带以避免股四头肌内侧牵拉。

• 膝下垫一圆枕或三角枕。在骨折上方做一个正中切口，向外侧经过髌骨。

▲纵向切开股四头肌表面的筋膜，向外侧掀起离开下面的肌肉

• 向下加深切口到股四头肌筋膜，沿皮肤切口切开股四头肌筋膜，向外侧锐性分开股外侧肌表面的股四头肌筋膜，至筋膜与髂胫束融合处。

• 向外牵开髂胫束和筋膜，继续向下分离至粗线。

• 切开外侧髌旁支持带，将其与股外侧肌分开。

▲进一步向外，股四头肌表面的筋膜与髂胫束会合，切开外侧髌骨旁关节囊,在股外侧肌和膝外侧支持带之间向近侧切开关节。

• 切开外侧髌旁关节囊显露股骨髁。

• 在股外侧肌和股内侧肌下放置拉钩，显露股骨远端，使髌骨向内侧移位。

▲ 从外侧肌间隔向近侧松解股外侧肌纤维，以便进一步游离股四头肌，可电灼穿支血管。

• 结扎穿支血管，掀起股外侧肌，显露整个股骨远端。

• 按需要进行内固定。

• 原位缝合筋膜，关闭切口。

肌肉下微创置入髁锁定钢板的使用

• 患者置于可透视床上。患侧臀部下方放置合适的圆枕，使股骨位于旋转中立位。常规消毒铺单。然后将肢体置于消毒过的圆枕或三角支撑垫上，左右旋转拍片有助于减少旋转复位和术中定位用。

• 显露股骨远端。通常切口只需向远端延伸并行髌骨旁关节切开术以复位关节。对于关节外骨折或者简单关节内骨折也可直接行外侧入路。

▲ 用特殊设计的外侧导向器有限切开以固定股骨远端髁上或髁间骨折，其保证精确固定的同时，减小了粉碎性干骺端可能的生物学不良反应，胫骨近端的牵引针和弓最大限度地控制了轴向长度和旋转对位。

• 用克氏针和复位钳复位髁骨折块。

• 在外侧皮质放髁钢板模板来确定用于固定髁的空心螺钉拧入的合适位置，使其不影响髁钢板的安放。

• 利用解剖标志和C形臂Ⅹ线机成像，将钢板安放在重建的髁上，近侧骨折块暂不复位，向导向器内插入1根2.5mm导针，使该导针与股骨胫骨关节线平行，通过透视予以证实是否平行。

• 这一定位过程非常关键，因为它确定了髁钢板的远端位置。

• 初始定位针的不平行置入可无意中导致冠状位力线不良，出现内翻或外翻。

• 注意解剖变异，如外髁发育不良，导致骨折重建和内置入物放置极其困难。

• 如果进行了术前规划，仔细观察对侧膝关节的影像可使解剖差异的鉴别变得简单。

• 侧位透视像上，确认在远端放置钢板时平行于股骨远端后方皮质，保证在冠状面内的屈伸是正确的。

• 一旦钢板位置是正确的，通过锁定导向套筒插入其余的导针，将钢板固定在远端骨折块上。

• 行轴向牵引，通过瞄准器在钢板最近端的孔内临时置入导针，但在此之前必须注意股骨的长度和旋转。当股骨远端的干骺端粉碎性骨折时,1枚近端导针可能无法单独提供足够稳定性。

• 一旦长度和旋转力线控制好，在骨折的干骺端下面放置一个小垫子来控制屈伸。

• 许多关节周围钢板并非与每个人的解剖相匹配，结果导致钢板与股骨干之间不同程度的偏离。

• 若没有意识到这一点，采用带螺纹的复位器械或者非锁定骨皮质螺钉使钢板贴附于骨面时，可能出现力线的内翻或外翻。

• 当偏离度已经确定时，钢板应作为“内固定支架”采用锁定螺钉维持冠状面复位。

• 锁定螺钉可按照任意顺序置入。但通常最好先拧入7.3mm的中央螺钉，然后再在其周围拧入其他5.0mm的空心螺钉。

• 近端可通过瞄准器置入4.5mm的骨皮质螺钉或5.0mm的锁定骨皮质钉。

• 骨折近端至少需要8层皮质固定。

• 应注意钢板的近端放置和固定，在最近端的螺钉孔可以考虑置入单皮质锁定螺钉或双皮质非锁定螺钉以减少应力集中。

• 长钢板、高跨度的固定是我们追求的理想方式。应避免在很靠近干骺端粉碎处置入锁定螺钉，这样会导致固定过于坚强，引起骨痂形成的不一致。

• 在关闭切口前，确认所有螺钉已拧紧。

• 采取标准方式闭合筋膜和皮肤。

微创固定系统(LISS)

• 微创固定系统LISS系统的使用技术在很多方面与锁定髁钢板的使用技术很类似，可以参考前文所述的内容。但是，有一些重要的区别点需要注意：

• LISS系统材质为钛，因此，其弹性模量不同于普通的锁定髁钢板，其具有更大的弹性。

• 多数髁钢板的设计理念是通过钢板复位技术达到骨折端的复位，而LISS钢板使用时，需要在置入前就实现骨折端的复位。

• LISS钢板是真正的内外固定器，其骨折远近端的锁定螺钉可提供最大的稳定性。

• 由于LISS钢板弹性大，与髁钢板相比，其强度更高。并且，LISS钢板的固定螺钉要采用单皮质固定。

• 把抗生素骨水泥垫片用于开放性损伤患者常比较有效，并可为后期的骨移植做准备。

微创固定技术（LISS）

A：字母标记远端的钢板孔，数字标记骨干的钢板孔；

B：外侧切口；

C：对于复杂的关节内骨折，可用髌骨旁外侧入路。

D：向地面倾斜插入导向器，若放于外侧髁的合适位置，导向器相对于股骨干内旋约10°，必要时可调整钢板的位置

E：经固定螺栓插入克氏针。

双钢板固定

• 外侧钢板固定后评估骨折稳定性是否可以满足早期功能锻炼，如果不够稳定，应附加内侧纵切口行内侧固定。

• 极远端的骨折可选择附加内侧辅助切口以实现更准确的外侧固定。

• 从鹅足前缘沿内收肌管做一个前内侧切口，沿股内侧肌下方入路( Southern入路)进行深层分离。沿股内侧肌的后缘切开覆盖此肌肉的筋膜。

▲股内侧深面入路（Southern入路）

• 钝性分离位于内收肌结节至近侧正常股骨干之间的股内侧肌，将其从骨膜及肌间隔分离并掀起。

• 在远端，锐性切开2-3cm宽的股内侧肌在关节囊内侧的腱性附着点。

• 通过标准的髌旁内侧关节切开术暴露关节，这个入路不需要解剖出股浅动脉，因为它已随缝匠肌一起被牵向后侧。

• 为保护膝降动脉及隐神经，应在股内侧肌后缘进行钝性分离，向前牵开动脉及神经。保留内侧副韧带附着在股骨髁部的浅层及深层纤维。

• 如果存在内髁后部骨折块，则在内侧副韧带后缘再行关节切开术，以到达这部分关节面。膝关节屈曲、向后牵开缝匠肌及长收肌，可使如上操作更为容易。

• 检查内侧间室结构，包括半月板。清除关节内的游离骨折片。

• 继续向后显露，直至见到正常股骨干的内侧面，在进行分离及牵开时，尽可能少地剥离软组织。

• 如角钢板固定方法一样，分别复位并暂时固定股骨内、外侧髁的骨折块，然后将两髁复位并固定在一起，包括所有嵌插的骨块。

• 用克氏针或尖( Weber)持骨钳暂时固定。

• 将重建的远端关节骨块复位，并与股骨干临时固定。放置1块外侧钢板，与股骨远端临时固定。

• 拍摄正侧位X线片检查骨折复位情况，并纠正所有的对线不良，如远端骨折块过伸、内移等。

• 若复位满意，X线透视下在钢板的近端及远端各拧入2~4枚螺钉固定。

• 预弯内侧支撑钢板，使其与股骨内侧的轮廓相适应。

• 钢板的横臂放在远端，便于将螺钉经由相应的螺丝孔拧入股骨髁的前部和后部。前部螺钉需行双髁贯穿固定。

▲ 大号T形钢板的应用

• 内侧钢板的近端至少四层皮质固定。

A：被高速行驶汽车撞伤致股骨远端严重粉碎性骨折，注意累及内侧髁的低位骨折，对此骨折块，外侧支撑钢板不能有效提供足够的固定；

B：通过股部肌下入路用小钢板固定股骨内侧髁小骨块，作为经典的股外侧支撑钢板的补充。

• 拧入螺钉后，在闭合性骨折，考虑用自体松质骨充填骨缺损。在开放性骨折，采用抗生素骨水泥填充骨缺损以准备二期植骨，修复关节囊切口，关闭切口。

术后处理

• 根据耐受情况开始早期被动活动及部分主动活动。

• 应注意行伸展训练以减少挛缩发生。10~12周禁止负重，但其间应鼓励患者进行主动和被动的关节活动。

来源：医贰叁云课堂

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