Superperc-PCNL

Superperc

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Shah, K.V., Sathaye, U., Panda, A. (2022). Superperc. In: Agrawal, M.S., Mishra, D.K., Somani, B. (eds) Minimally Invasive Percutaneous Nephrolithotomy. Springer, Singapore. https://doi.org/10.1007/978-981-16-6001-6_19

经皮肾镜取石术 (PCNL) 后要实现完全清除，必须仔细去除每个碎片。对于较大的结石负荷，这可能会很耗时，并且在 mini -PCNL 中存在技术上的困难。Super-perc 使用 Shah 鞘，该鞘采用新颖的设计，在鞘中加入了吸力。它由一个管状金属护套组成，有不同的尺寸可供选择，它连接到一个具有抽吸出口和抽吸控制孔的抽吸主机上。带有硅胶密封件的连接器允许肾镜进入鞘，同时保持密封。碎片进入一个结石捕捉装置，从那里可很容易地取出结石。

Super-perc 可以在更短的时间内轻松去除碎片，因为较大的碎片很容易被吸出，无需机械抓取装置或完全激光除尘。使用连续抽吸可能会阻止结石碎片迁移到难以接近的盏。带有 Shah 鞘的 Super-perc 不需要对现有 PCNL 技术进行重大修改，除了用连接低压吸力的新型 Shah 鞘代替标准 Amplatz 鞘以外。由于较大的碎片清除速度快，在 mini -PCNL 中，除了激光碎石外，还可以使用传统的气动碎石术。  自 Fernstrom 和 Johansson 于 1976 年引入经皮肾镜取石术 （PCNL） 以来，一直是治疗复杂上尿路尿石症的首选方式[1]。与冲击波碎石术（SWL）和逆行肾内手术（RIRS）相比，它具有几个优点。

在发展中国家，治疗较大的结石负担、远端梗阻结石、感染性结石、结石游离率较高、一阶段手术的简便性以及成本效益（在大多数情况下具有广泛的适用性）是一些优点。适当进入肾盂系统对于有效消除所有结石负担至关重要。通道有两个组成部分 ：正确的穿刺和适当的管道尺寸。尿路大小与出血、输血需求和住院时间等显著并发症发生率相关[1  ]。

由于光学，碎石装置和石屑疏散系统等领域的改进，PCNL的重大进展成为可能。光学技术的进步允许在不损失视力质量的情况下减小肾镜的尺寸。另一项重大进展与在不损失手术疗效、安全性和成本效益的情况下减小尿路大小有关。现在我们有一个来自许多制造商的 mini perc肾镜，超迷你PCNL（UMP）肾镜，甚至还有一个Microperc肾镜[2  ]。碎石设备包括气动、钬激光器和铥光纤激光器。更薄的气动碎石术探头允许肾镜尺寸从24-26 F尺寸减少到12-18 F尺寸，效率高，几乎没有维护成本。钬激光碎石术使肾镜尺寸进一步下降。它为小面积PCNL铺平了道路，特别是对于小体积结石负担，具有出色的疗效，降低了发病率并增加了无内胎手术。然而，钬激光碎石术在治疗大尺寸结石时可能相对较慢，因为手术时间延长，肾内压升高，结石清除延迟或减少。      

在微创PCNL技术中，使用常规方法去除片段存在困难。去除结石碎片的替代系统出现，如冲洗输尿管碎片（Microperc），漩涡效应（UMP）或真空吸尘器效应（来自Karl Storz的miniperc）。通过同时检索碎片来提高碎片速度的努力导致了使用吸力的先进碎石机的发展 - Lithovac，Shock Pulse碎石术和三部曲。然而，在探针内增加吸入通道会增加碎石术探针的尺寸，需要更大的肾镜，从而增加更大的尿路尺寸。这些在大体积的石头中提供了明显的优势。另一种方法是在鞘上增加吸力，而不是碎石探头。Superperc和Super Mini PCNL在护套本身中增加了吸力。这一突破使肾镜和碎石术装置变得更小。在Superperc中，肾鞘中增加吸力以及逆行灌洗具有许多优势，同时根据结石的大小提供了广泛的鞘和肾镜尺寸，以供PCNL选择。

器材

Superperc使用相同的微创PCNL原理，在鞘上增加吸力，这将产生负压并增强真空吸尘器效果，以帮助碎片的出口。该鞘已被最终确定为Shah鞘，现已在中国获得专利，随后在美国获得专利。Superperc 的设置几乎与任何 PCNL 中的设置相同（图 19.1  ）。我们使用的仪器很少经过修改以满足需求。它包括（1）代替常规的开放式输尿管导管的多孔输尿管导管，（2）一套Shah鞘作为肾鞘，（3）结石收集器（4）低功率抽吸机以及带有水龙头的抽吸瓶。 图 19.1  

设置

2.1 多孔输尿管导管

多孔输尿管导管是一种开放式输尿管导管，在位于肾盂和上输尿管的远端的侧壁上有几个孔，持续几厘米。它必须在C臂引导下放置在导丝上，以便输尿管导管的尖端位于上花苞中。这将确保一些孔在肾盂中，一些在上输尿管中。它是同时有效地填充/排空整个腏骨系统和上输尿管。它旨在（1）在进行肾盏穿刺时有效，同时可视化肾捶系统，（2）在肾盂和上输尿管碎石术期间进行良好的逆行冲洗，（3）作为手术结束时的退出策略，仅留下输尿管导管进行引流。

2，2 Shah Superperc鞘

Shah Superperc鞘（图19.2）有两个组件：（1）管状金属鞘以及专用的金属扩张器（2）连接器。多年来，它已经从具有可拆卸部件的纯金属设计发展到将透明吸头和扩张器集成到护套中。它有可重复使用的版本，包括可高温高压灭菌和不可高温高压灭菌的版本。这样可以减少放置护套的一个步骤，碎片的可视化，显着降低护套的重量，并改进人体工程学。 

图 19.2  

Shah Superperc鞘

管状金属鞘有不同的工作长度 −10 cm、12 cm 和 14 cm，默认值为 14 cm。它还有不同的尺寸 - 12 F，15 F，18 F，21 F和24 F。这是为了适应特定患者所需的不同道长度和宽度。对于较短的束，如儿童，可以使用较短长度的鞘状10厘米鞘，以获得更好的人体工程学设计。对于较小的尺寸，如UMP，可以使用12 F，对于最小容量的束，可以使用15 F，18 F和21 F尺寸的护套。对于较大的区域尺寸，如在大体积的石头中，可以使用21 F或24 F的护套。因此，该系统在选择最合适的护套长度和宽度方面提供了很大的灵活性（图19.3）。 

图 19.3  

鞘与适合的肾镜 

为每种尺寸的鞘提供专用的金属扩张器。对于 12 F、15 F 和 18 F 护套，扩张器设计为在导线上引入，作为一步式扩张。对于 21 F 和 24 F，扩张器设计为在导杆上用作一步式扩张。接到管状鞘的吸气主机具有两个柱开口（1）进气口（2）流体出口开口，带有连接连接器的区域。进气口用作吸入控制开口。如果它向空气开放，最小的吸力被传递到胪骨系统（PCS）。如果它被外科医生或助理的手指关闭，则全吸力被传递到PCS以吸入带有碎片的液体。流体出口开口借助吸盘连接到结石收集器瓶上。连接器拧到顶部，它有一个阀门，允许肾镜与气密系统重复通过（图19.2）。 该连接器有四种不同的尺寸：（1） 小，（2） 中，（3） 大和 （4） 超大。 根据肾镜的大小，需要在鞘上安装连接器。它通过螺纹和螺钉机构连接到护套上（图19.3）。

2，3 结石收集器

它是一个收集结石碎片的小容器。盖子有两个柱子开口，一个较小，一个直径较大。大开口连接到来自Shah鞘的流体出口开口的吸入管上。较小的开口通过另一个吸入管连接到一台低功率抽吸机（图19.4）。 

图 19.4  

结石收集器

2，4 低功率抽吸机和带水龙头的抽吸瓶

低功率吸力机设计用于提供低功率抽吸，并带有控制旋钮以改变吸力。将吸料机的功率设置为 0.020 至 0.026 兆帕斯卡或 0.2 至 0.26 Bar 或 150 至 200 mm 汞柱。从最低设置开始，必要时增加。它有一个通过T连接连接的水龙头。吸盘的底部有一个水龙头。当吸入瓶充满回流流体时，打开吸液瓶上的吸盘和吸盘上的T管连接处。这将使瓶子可以轻松，快速，安全地清空。当瓶子是空的时，两个水龙头再次关闭（图19.5）。 图 19.5  

低功率抽吸机和带水龙头的抽吸瓶

3 个 技术

Superperc的技术几乎与任何形式的PCNL相同（图19.6）。与传统技术有四个细微的区别。插入多孔输尿管导管，而不是简单的输尿管导管。2.放置Shah鞘而不是其他肾鞘。3.将带有石头收集器瓶的低功率抽吸机连接到护套的流体出口端口。4.通过输尿管导管进行逆行冲洗。 

图 19.6  

使传统的PCNL适应Superperc 一旦我们决定向特定患者提供PCNL，就必须计划俯卧，仰卧或EPIRS等技术。第一步是将多孔输尿管导管放在直头导丝上，在C臂引导下，将输尿管导管的尖端保持在上花苞中。插入导尿管并固定好输尿管导管，使其不会滑落。

3，1 准备抽吸

将结石收集瓶保持在适当的位置。将内径为8 mm的吸入管连接到瓶子的较大开口上，并使其保持准备就绪，以便可以轻松将其连接到Shah鞘的流体出口开口上。将另一个吸水管从石头收集器瓶连接到低功率抽吸机上。将吸力设置为 150 至 250 mm Hg/0.02 至 0.025 mega pascal。将机器的吸力调节到最小，并在需要时增加。在逆行肾盂造影期间，由于输尿管导管中的多个孔，多孔输尿管导管同时填充所有导管。这将有助于很好地描绘所有的花萼和上输尿管。

由于多孔输尿管导管，系统排空速度快，如果需要反复尝试穿刺，则需要重新填充系统。与生理盐水相比，空气不易排出。决定花萼的位置和穿刺的腮腺的大小。根据可用的肾镜，结石的特征和外科医生的偏好，尿路大小，以及预期的尿路长度来决定。选择沙阿护套的适当大小和长度。根据个人喜好，在超声检查或氟引导下或组合创建一个小册子。

根据个人选择扩张道或使用适当的一步式扩张器，并在没有连接器的情况下插入鞘/使用扩张器。取下扩张器，使导丝原位。进行肾镜检查，确认鞘在系统中，正确放置并定位结石。现在，取下视觉下的导丝。连接适合肾镜尺寸的连接器，将吸管连接到Shah鞘吸头的流体出口开口。肾镜检查根据个别方案开始。一旦达到定向，就开始气动或激光碎石术。开始逆行灌溉。吸料机始终保持运转。当进气口向空气开放时，只有最小的吸力被传递到肾盂，液体通过PCS溢出，通过最小的吸力增加。当需要额外的吸力时，进气口由外科医生或助理的手指关闭。用肾镜原位或在肾镜取出时激活抽吸以去除不同大小的碎片。在以下情况下，抽吸被激活。

（1）在碎石术期间去除肾镜侧面的小碎片，以保持视力。

（2）如果您觉得结石/碎片由于肾镜冲洗而迁移到远处的花萼或输尿管中。这将减少移徙的机会。

（3）当存在足够多的小于鞘大小的碎片时，在取出肾镜时激活抽吸。它将允许多个更大的碎片出来，因为肾镜逐渐移除会产生空间。肾镜的几次重复通道将去除所有小碎片。现在，石头碎片比护套大小更大。它们再次支离破碎，循环往复。将剑鞘的尖端推进到石块碎片附近，逆行灌溉将增加石块的间隙。抽吸在严重的肾积水系统，肥胖患者，感染系统中非常有用，如果您想在做Superperc时在PCS中降低压力。镊子的使用大大减少。

最后，检查所有盏的结石。可以通过拆下吸入管并关闭进气口和流体出口开口来膨胀系统。这对于找出含有结石的狭窄盏颈开口和最终肾镜检查非常有用。它在 ECIRS 和仰卧 PCNL 中对 PCS 膨胀非常有用。一旦完全清除，决定并实施 DJ 支架/肾造瘘术/输尿管导管作为退出策略。多孔输尿管导管在引流PCS方面非常有效。

4 个 优点：

Superperc作为一种创新或修改已经确立了自己作为结石管理的另一种方法的地位。

此方法的一些优点是：

1. 1.易于使用。

2. 2.符合人体工程学的最佳选择。重量轻，鞘的长度根据需要，肾镜的进出运动非常容易。

3. 3.由于液体的连续循环和灰尘的洗涤，速度更快，从而获得更清晰的视野。

   4.当使用较小的鞘时，可以进行无内胎手术。

4. 5.对于较大的石块，可以使用具有相同抽吸能力的较大护套。

5. 6.连续抽吸可以潜在地防止结石碎片在结石碎裂后迁移到难以接近的花萼中。

6. 7.如果需要，可以使用取石钳或取石蓝。

7. 8.将支架放置在直视下很方便。

8. 5 个 缺点和故障排除

1. 1.输尿管导管始终置于C臂的指导下。

2. 2.由于输尿管导管中存在多个孔，在C臂指导下进行初始穿刺可能需要一段时间，因为造影剂在上输尿管中泄漏并且不允许PCS以最佳方式填充。

   解决方案：助手需要以小的脉动增量注入稀释的对比度以保持系统充满，直到穿刺完成或可以注入少量cc的空气来描绘所需的盏。空气不会自发排出。

3. 3.如果在手术过程中导管尖端从上部盏滑出，则该过程会受到影响。导管尖端移位不会使肾盂系统以最佳方式填充，并且肾穿刺将很困难。

   解决方案：输尿管导管必须固定在尿道导管上。确保尿道导管正在引流，膀胱没有填满。输尿管导管可因膀胱充盈而移位。

4. 4.如果吸力大于流入量，PCS壁会在护套上塌陷并可能受到创伤。

   解决方法：要求助手增加逆行灌溉的力度和速度。通过一点点练习，人们可以通过最佳使用进气口来了解何时停止使用吸力。如果可能，降低吸力。

5. 5.如果在手术过程中出现手术挑战，抽吸设置和功能可能会分散注意力，并排除完全专注于手术。

   解决方案：在开始程序之前，将抽吸功能委托给专门的人员，并提供所有可能性的说明。使用专用的低压抽吸机，而不是使用现有的吸盘机或中央吸盘机。

6. 6.虽然该手术可以用于梗阻性肾盂和上输尿管结石，但由于无法将输尿管导管尖端放置在结石近端，因此无法充分利用输尿管导管的优势。

   解决方案：尝试在结石近端使用滑动线。一旦完成，输尿管导管可以协商，并开始手术。偶尔用足够压力将2%的利多卡因果冻稀释在水中，可以推高结石，手术可以开始。作为最后的手段，使用简单的开放式输尿管导管，而不是多孔输尿管导管。将尖端放在结石的远端。进行穿刺并开始碎片化。如果结石脱落，可以看到输尿管导管尖端，将其拉起并在需要时放置最佳位置。然后Superperc可以继续。

7. 7.如果出血很小，血流会继续进入视线，并可能损害手术的便利性。

   解决方案：停止该过程几分钟。小出血通常会停止。一旦停止，重新启动程序，但避免急于使用吸力。

8. 讨论

    pCNL 的基本技术几十年来一直保持不变。Superperc 及其新颖的 Shah 鞘结合了抽吸功能，改变了输尿管导管、肾鞘和碎石装置的使用方式,  随着泌尿科医生意识到在较小的尿道中发病率降低，微型 PCNL 技术已被广泛采用。  对于较小的管道尺寸，技术挑战是在合理的时间内实现完全清除。  为了实现更小的通道，每一种迷你 PCNL 技术都必须发展自己的石块管理系统。  

在 Microperc 中，结石被激光除尘，碎片被输尿管下的冲洗液冲走，并产生其自身的后果。  UMP 重新设计了肾鞘，并通过 UMP 鞘的侧通道进行强力冲洗，以产生漩涡效应以去除碎片。  在 Miniperc 中，通过肾镜的反复进出运动，通过鞘管去除碎片，从而产生“真空吸尘器效果”。  最终目标是尝试完全且相对容易地去除碎片。     

间歇抽吸一直是标准 PCNL 的重要组成部分。它降低了肾内压力，去除了小碎片，改善了碎石术期间的视力，并有助于轻松、安全、有效和快速地实现完全清除。标准 PCNL 的传统方法是通过肾镜使用抽吸套管进行间歇抽吸。后来多家厂家在超声碎石机中引入了内置吸力。这两种技术都意味着肾镜和工作通道的最小尺寸是必要的，因为这些仪器的口径更大。小型化是不可能的。Superperc 和 Super miniperc 使用具有连续抽吸能力的肾鞘，并且能够通过在不中断手术的情况下阻塞通气孔来改变抽吸力。在抽吸范围内撤回期间，可能会吸入肾盂黏膜并随后造成损伤。为防止在取出肾镜时盲抽过程中的黏膜损伤以及将结石碎片冲入鞘管，使用输尿管导管进行逆行冲洗。为了从多个区域而不是从输尿管导管的尖端提供盐水流动，并具有均匀的流体压力分布，Shah 博士设计了多孔输尿管导管。它同时冲洗盆腔交界处和所有肾盏，将碎片冲向肾鞘被吸出。      

在最初的系列研究中，20 名患者的结石大小从 10 到 29 毫米不等，分布在不同的位置（肾盂结石、输尿管上段结石、低体积部分鹿角结石和 10 例多发性结石），达到 95% 的完全清除率道大小为 10 F/12 F。血红蛋白下降 0.8 gm%，无需任何输血。没有对任何患者进行肾造口术。11 名患者是完全无管化手术，甚至没有 DJ 支架。(4) 与 Microperc 和 UMP 相比，直工作通道允许在偶尔需要时使用双叉和三叉钳。通道大小与 UMP 几乎相同，但略大于 microperc。一年后，Shah 和 Agarwal 报道了一系列 43 例 Superperc 在上尿路尿石症（上段输尿管结石、多发性肾结石、马蹄形结石和异常肾和小儿肾结石）和肾结石>1.5 cm 的病例。使用 10 F/12 F 的通道大小。

在 2 例中，转换为 15 F 区域，在另一例中转换为 22 F。一名患者需要进行第二阶段手术才能达到 100% 的清除率。 平均住院时间为 2 天。没有输血要求。只有 1 名患者进行了肾造口术，20 名患者仅使用了 DJ 支架，其余患者完全无管化。这些结果与任何形式的 PCNL 相当或更好。在另一项对 52 例 Super-perc 的前瞻性观察研究中，结石大小从 10 到 37 毫米不等，平均手术时间为 40.9 分钟。32 例患者完全无管，住院时间 31.5 小时，结石清除率为 96.15%。只有 3 名患者出现轻度发烧，血红蛋白下降 0.32 gm%。这些结果清楚地表明，无内胎手术的清除率高，感染和出血并发症最少，住院时间减少。Superperc 鞘现在可提供从 12 F 到 24 F 的尺寸。这些尺寸与 12 F 到 22 F 尺寸的气动碎石术和肾镜兼容。将 Superpec 与使用吸力的气动碎石探针和标准 PCNL 与冲击脉冲碎石和/或 Trilogy 进行比较的试验将会很有趣。

6 前途

   PCNL 是治疗上尿路尿石症的重要技术。向肾镜鞘增加吸力使 Shah 鞘成为非常有吸引力的选择。希望通过明显的优势，Shah鞘可以在一段时间内完全取代传统的肾鞘。来自世界各地的泌尿科医生来自不同中心的多项研究将评估其在未来十年的真实地位。