【文献导读】训练有素的导乐师为ICU重症患者提供早期心理支持的初步研究

来源   Karnatovskaia LV, Varga K, Niven AS, et al. A pilot study of trained ICU doulas providing early psychological support to critically ill patients[J]. Crit Care, 2021 Dec 20, 25(1): 446. doi: 10.1186/s13054-021-03856-3. PMID: 34930440; PMCID: PMC8691072.

训练有素的导乐师为ICU重症患者提供早期心理支持的初步研究

背景　超过三分之一的ICU重症患者出现ICU后综合征（post-intensive care syndrome，PICS），表现为焦虑、抑郁、创伤后应激障碍（PTSD）以及不同程度的认知和身体损伤。目前，人们对多种干预策略进行了探索，包括ICU日记、以护士为主导的干预策略、音乐疗法和心理治疗师治疗干预，取得了较好的临床效果。

对恐惧和妄想的记忆是可改变的PICS风险因素。向患者实时提供诊疗相关信息可以积极重构、干扰恐惧心理状态的初始形成，这意味着应在患者住ICU的早期，为患者提供心理支持。然而，大多数传统心理治疗方法需要患者的积极参与，限制了在ICU早期阶段的应用。

基于积极暗示的心理支持疗法（psychological support based on positive suggestions，PSBPS）不受患者参与程度的影响，适用于重症患者。初步研究发现，由临床心理学专家进行PSBPS可以缩短ICU患者呼吸机辅助时间、减少镇静镇痛剂用量，然而目前ICU缺少临床心理学家。本文探索心理支持的替代提供者为ICU患者提供早期心理支持，本研究确定导乐师为合适人选，因为她们具备为产妇提供广泛情感支持的经验，这与 PSBPS的护理需求类似。本研究目的为评估导乐师为ICU重症患者提供早期心理支持的可行性。

方法   本项目对2018年11月—2019年5月期间某三级医疗中心的ICU患者进行1项队列研究。研究对象为ICU成年患者（≥18岁），需要血管活性药物支持和/或机械通气，预计住ICU≥48 h。排除标准：包括痴呆、急性酒精/药物滥用或戒断、自杀未遂后入院、精神疾病、严重代谢性脑病、癫痫、不会英语，以及终末期患者。谵妄不在排除标准之内。

2名拥有15年工作经验的导乐师接受本项目培训。干预措施包括3个阶段的内容，见表1。

结果   112例入选患者中43例完成了整个项目及最终的研究评估。43例患者PSBPS干预的中位数为4（3，5）d，每次干预时间的中位数为20（14，25）min。总277天住ICU时间中，198天（71%）进行了干预，达到了预先设定的可行性目标（＞70%）。

干预组患者的蒙特利尔认知评估(MoCA)-Blind总分的中位数为16（13、18），低于对照组17（15、19）（P = 0.03）。两组HADS-D（医院焦虑抑郁量表抑郁子量表）和HADS（医院焦虑抑郁量表）评分无统计学差异，干预组抑郁和焦虑评分分别为6 (3, 7)和6 (4, 9)。机械通气患者中，干预组HADS-A（医院焦虑抑郁量表焦虑子量表）评分低于对照组（-2.0，95%CI：-3.6, -0.3，P = 0.019），见表2。

Table 2 Summary of treatment association from multivariable analyses

讨论   本研究由经培训的导乐师代替心理治疗师进行PSBPS，导乐师数量多，培训可在较短时间内完成，为在ICU中开展心理支持提供了一种更低成本的解决方案。但本研究也存在一定的局限性，如患者没有被随机分配，因此不能做出因果关系判断。

结论   积极心理支持与ICU治疗护理同时进行是一种可行的干预措施，有必要进行更大规模的随机临床研究，以评估导乐师进行PSBPS的临床疗效。

导读思考

目前我国对于ICU重症患者的心理支持一般从患者清醒配合阶段开始，而本文的心理支持开始得更早，在早期使用呼吸机和镇静状态下就启动心理干预，包括对所有治疗和流程的解释说明，对ICU中所有负面记忆的情景重塑，对有创操作如吸痰、导尿等的积极正向的事件重塑，让患者理解当前状况下ICU对他们来说是最安全的地方。多项研究表明，无论ICU患者处于什么状况，处于镇静状态、发生谵妄或者沟通能力下降，都应早期进行心理支持。本研究中第一、第三阶段的干预内容，目前在ICU中的临床实践尚不足，应予重视，开展相关临床研究和实践，以提高重症护理的人性化、个体化程度，降低ICU后综合征发生率。

导读推荐文献

[1]  Varga K, Varga Z, Fritúz G. Psychological support based on positive suggestions in the treatment of a critically ill ICU patient - A case report[J]. Interv Med Appl Sci, 2013, 5(4): 153-161.

[2] Mickelson RS, Piras SE, Brown L, et al. The use and usefulness of ICU diaries to support family members of critically ill patients[J]. J Crit Care,  2021, 61: 168-176. 

[3] Demetriadou E, Kokkinou M, Metaxas G, et al. Psychological support for families of ICU patients: longitudinal documentation of the service[J]. Psychol Health Med, 2017, 22(6): 736-743.

[4] Naef R, von Felten S, Petry H, et al. Impact of a nurse-led family support intervention on family members' satisfaction with intensive care and psychological wellbeing: A mixed-methods evaluation. Aust Crit Care[J]. 2021, 34(6): 594-603.

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导读供稿：重症监护专委会

导读思考：顾秋莹   上海交通大学医学院附属瑞金医院

审阅：庹焱

版式编辑：朱晓珺