【产麻新谭】分娩镇痛“顺转剖”时，硬膜外麻醉改全身麻醉的危险因素分析

上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院

硬膜外分娩镇痛能有效缓解顺产所引起的疼痛。当阴道分娩患者需改剖宫产时，原先的硬膜外麻醉也许能满足手术的镇痛。然而，并非所有分娩镇痛“顺转剖”时，硬膜外麻醉都能为剖宫产术中供足够的镇痛。目前分娩镇痛“顺转剖”时，硬膜外麻醉失败改为全身麻醉的发生绝大程度与麻醉的镇痛效果不足有关。  

如果分娩镇痛“顺转剖”时，硬膜外麻醉无法为手术提供足够的镇痛需求，通常需要转为全身麻醉。虽然全身麻醉可行，但对患者和胎儿来说仍存在某些风险。其中包括气道管理和可能发生的困难插管、误吸，以及母体和胎儿所接触的吸入和静脉麻醉药物。  

本研究的目的是明确硬膜外分娩镇痛“顺转剖”时，硬膜外麻醉失败需转为全身麻醉的发生率以及导致分娩镇痛“顺转剖”膜外麻醉失败的危险因素。  

研究背景  

评估硬膜外分娩镇痛“顺转剖”时，硬膜外麻醉失败需转为全身麻醉的发生率和风险因素。  

研究方法  

受试者为2009年11月至2014年9月期间在我院接受硬膜外分娩镇痛后接受剖宫产术的患者。本研究排除预先计划行剖宫产术或引产术而接受硬膜外麻醉的患者。  

我们收集了患者以下数据：年龄（年）；体重（公斤）；体重指数；经产（初产或经产）；妊娠情况；剖宫产术的紧急程度；接受硬膜外麻醉的次数；硬膜外导管放置的椎间隙位置; 硬膜外针遇到阻力消失时的深度（cm）；硬膜外导管在皮肤处的长度（cm）；硬膜外腔内导管的长度（cm）；采用腰硬联合技术（是或否）；放置导管时给予初始药物剂量（是或否），硬膜外给予初始药物的类型和剂量（0.125% 布比卡因与2mcg/ml芬太尼 [ml]，0.25% 布比卡因[ml]和50mcg/ml芬太尼[mg])；硬膜外输注药物的初始速度（<8ml/h或≥8ml/h）、剖宫产术前暂停硬膜外输注的时间（<1h 或≥1h）、剖宫产术前暂停硬膜外输注的速度（ml/h）；硬膜外输注从开始至停止的时间（min）； 硬膜外给药用于剖宫产术的局麻药类型和剂量（2%利多卡因[ml]、0.25%布比卡因[ml] 和0.5%布比卡因[ml]；硬膜外给药用于剖宫产术的辅助药物（碳酸氢钠、肾上腺素和芬太尼）；以及剖宫产术中给予的静脉补充药物（氯胺酮、芬太尼和咪达唑仑）。  

我们将剖宫产术前或术中需对患者行全身麻醉下气管插管定义为硬膜外麻醉“顺转剖失败”。本研究中，由我院麻醉科住院医师参与产科患者的手术麻醉，并在上级医师指导下进行硬膜外麻醉的操作与管理。硬膜外操作时患者体位通常采取坐位，使用正中入路技术进行。产科患者的硬膜外输注方法采取标准方案：0.125% 布比卡因与2 mcg/ml芬太尼配伍。硬膜外输注采用患者自控给药的硬膜外镇痛模式（PCEA），内含基础速度、单次推注剂量、锁定间隔和每小时最大剂量。在给予患者标准试验剂量（1.5%利多卡因混合1:200,000 肾上腺素）后，由麻醉团队给予首剂量。  

若患者阴道分娩患者需改剖宫产时，麻醉科团队将停止原先的硬膜外给药剂量，并给予剖宫产术需要的药物剂量。若此时的硬膜外麻醉仍无法满足手术镇痛，则改为全麻下气管插管。产科团队按剖宫产的紧急程度分为以下4级：1级为母亲或胎儿的生命安全受到直接威胁；2级为母亲或胎儿情况危险，但未直接威胁生命；3级为母亲或胎儿目前没有危险，但需提前结束分娩；4级为母亲或胎儿没有危险，任何时间均可进行分娩。  

研究结果  

结果发现，本项目研究期间我院21% (n = 142)产妇硬膜外分娩镇痛“顺转剖”时，硬膜外麻醉失败需转成全身麻醉。产妇阴道分娩时接受的硬膜外镇痛均以平均8 ml/h的基础速度连续输注0.125% 布比卡因和2 mcg/ml芬太尼溶液。表1为患者的基本数据信息，表2为治疗方案的分类，表3为患者硬膜外麻醉的数据信息。  

研究期间，我院接受硬膜外分娩镇痛的产妇年龄范围为16至47岁。表1结果显示，当产妇的年龄越小时，其硬膜外麻醉下行剖宫产术的失败率越高。产妇年龄每增长1岁，其需要转为全身麻醉的比例下降6%（P = 0.0002，OR 0.94，[CI 0.90，0.97]）。表2结果显示产妇剖宫产的紧急程度分级与“顺转剖”时硬膜外麻醉失败的风险具有相关性，其中1、2、3级产妇“顺转剖”时硬膜外麻醉下行剖宫产术的失败率比4级产妇更高。此外，相较于L4-L5，在L3-L4 间隙行硬膜外麻醉的剖宫产成功率较高。此外，“顺转剖”时硬膜外麻醉的局麻药类型和初始给药剂量与改行剖宫产术的成功率之间无统计学意义。然而当持续性泵注2%利多卡因(P = 0.0046, OR 0.57, [CI 0.38, 0.84]) 或0.5%布比卡因(P = 0.0269, OR 0.57, [0.35, 0.94])时，产妇硬膜外麻醉下行剖宫产术的失败率显著增高。此外，在硬膜外给予辅助性药物，如芬太尼（P = 0.0001，或 0.47 [CI 0.32，0.69]）和肾上腺素（P = 0.0157，OR 0.28，[CI 0.10，0.79]），也是独立风险因素。研究结果还发现，通过静脉给予母体补充性药物如咪达唑仑（P = 0.0008，OR 0.26, [CI 0.12, 0.57]) 和芬太尼 (P = <0.0001,OR 0.19, [CI 0.10, 0.35])，会增加硬膜外麻醉下“顺转剖”的失败率。  

研究结论  

本研究发现低龄产妇和紧急剖宫产会增加硬膜外麻醉“顺转剖”的失败率。   

虽然“顺转剖”硬膜外麻醉的失败原因复杂而多样，但多数因素显示证据不足或作用有限，需更多前瞻性研究进行评估。   目前预防硬膜外麻醉“顺转剖”失败的最佳方式是术前仔细评估和诊断产妇硬膜外镇痛的效果。  

点评

分娩镇痛“顺转剖”硬膜外麻醉失败及镇痛不足的问题可能较为复杂及多样，目前仍未有明确的病因和风险因素。探究这一现象的风险因素有助于提高硬膜外分娩镇痛“顺转剖”时的镇痛效果，并降低产科患者行全身麻醉的风险。   

该研究所在的机构分娩镇痛“顺转剖”硬膜外麻醉失败率比其他机构更高。以往的回顾性和前瞻性研究结果显示，分娩镇痛“顺转剖”硬膜外麻醉失败的失败率为1.7%~19.8%。不同机构的患者人群和数据库研究之间的差异，以及“顺转剖失败”的定义区别，是造成失败率变化差异的原因，也是临床上镇痛不足较为复杂的原因。   

有意思的是，研究还发现，硬膜外导管放置的椎间隙水平与“顺转剖”时硬膜外麻醉的失败率有关：相比于L4-L5水平，L3-L4水平行硬膜外分娩镇痛时更易发生“顺转剖”膜外麻醉失败。先前的研究并未报道这一点，且观点支持较低位置——L4-L5水平放置硬膜外导管。通常通过触诊和解剖学位置来定位患者的椎间隙水平，然而实际操作中操作者可能选择了更高或者更低一节的椎间隙位置。因此，为避免误伤位于L1水平或部分成人L2水平的脊髓，通常选择更低位置的椎间隙行硬膜外麻醉更为合理。   

结果还发现，顺转剖时，硬膜外腔内使用2%利多卡因或 0.5%布比卡因，相比于0.75%布比卡因，会增加“顺转剖”膜外麻醉失败率。这可能是由于分娩镇痛过程中局麻药物的快速耐受反应，因此需要更高浓度的局麻药物来维持剖宫产术的镇痛需求。此外，及时发现与处理爆发痛和镇痛是“顺转剖”时硬膜外麻醉的成功关键。因此，当产妇出现爆发痛或需要增加硬膜外给药剂量时，可能意味着硬膜外麻醉下“顺转剖”失败，此时通过硬膜外导管给药几乎无法满足剖宫产术的镇痛需求。   

分娩镇痛“顺转剖”膜外麻醉失败还与鞘内注射芬太尼或肾上腺素作为硬膜外麻醉的辅助用药有关。先前有研究报道，芬太尼作为剖宫产术时硬膜外局麻药的辅助用药不能避免分娩镇痛“顺转剖”膜外麻醉失败。这提示硬膜外导管输注芬太尼等混合药物时，已达到硬膜外腔的最大阿片药物效应。因此，在剖宫产时需要使用辅助药物联合局麻药物可能意味着硬膜外麻醉效果已经不佳。所以，麻醉医师通常会剖宫产术之前即补充使用芬太尼或肾上腺素。   

另一个考虑的因素是在剖宫产术期间使用静脉补充性药物与硬膜外麻醉转化失败的风险。我们发现，静脉注射芬太尼和咪达唑仑与分娩镇痛“顺转剖”膜外麻醉失败相关。在剖宫产术期间，外科操作和子宫暴露可能会增加患者的内脏痛，从而需要增加镇痛效果。然而，除了弥补硬膜外麻醉镇痛效果的不足，静脉注射芬太尼和咪达唑仑也可用于缓解患者接受全麻时的不安情绪及心理因素。   

本研究存在一定的局限性。在我们的研究中，并未分析可能导致分娩镇痛“顺转剖”膜外麻醉失败的情绪因素，如产妇在分娩和剖宫产期间的焦虑与压力因素。此外，除了剖宫产的紧急程度的分类，并未检测某些可能增加硬膜外转化失败的外科因素，如子宫暴露的程度。剖宫产术中常规行子宫暴露，因而可能会增加患者内脏痛的发生率。这可能是该研究机构硬膜外转化失败率较高的原因，但仍需进一步研究。目前亟待更多前瞻性研究进一步探究硬膜外转化失败的原因。   

总之，本研究明确了分娩镇痛“顺转剖”时，硬膜外麻醉改全身麻醉的一些危险因素。虽然本研究和先前的研究均显示，剖宫产的紧急程度是分娩镇痛“顺转剖”膜外麻醉失败的重要因素。但本研究还发现了一些新的危险因素。目前预防分娩镇痛“顺转剖”膜外麻醉失败的最佳方式是术前仔细评估和诊断产妇硬膜外镇痛的效果。  

 一项系统性综述和meta分析评估了硬膜外麻醉下自然分娩转剖宫产术失败的7个风险因素[1]。该系统性综述筛选了1450项试验，纳入了其中13项试验。结果显示有三个因素与分娩镇痛“顺转剖”膜外麻醉失败有关：分别是阴道分娩时逐渐增加的硬膜外给药剂量(OR=3.2，95% CI 1.8-5.5)，剖宫产术的紧急程度(OR=40.4，95% CI 8.8-186)，以及非产科性麻醉医师管理(OR=4.6，95% CI 1.8-11.5)。而其他4个因素如腰硬联合技术与单纯硬膜外技术比较，硬膜外镇痛的持续时间，硬膜外导管放置时宫颈扩张程度，患者的体重指数或体重，其结果均显示与硬膜外麻醉转化失败并不相关，这一结论与本研究结论基本契合。   

除了硬膜外麻醉技术本身对分娩镇痛“顺转剖”膜外麻醉的影响以外，有研究结果表明，在校正患者年龄、体重指数、妊娠次数和硬膜外分娩镇痛的持续时间等混杂因素后，发现产妇本身的绒毛膜羊膜炎与分娩镇痛“顺转剖”膜外麻醉失败有关[2]。提示产妇自身的感染状态可能会影响硬膜外麻醉的镇痛效果，这一点也间接支持了分娩镇痛的效果可能是决定分娩镇痛“顺转剖”膜外麻醉成功与否的关键。有研究提示产科患者在阴道分娩期间接受足够的硬膜外镇痛是避免“顺转剖”时硬膜外麻醉失败的保护性因素[3]。然而分娩镇痛的效果机制复杂而多样，某些影响镇痛效果的个体因素，如年龄小、体重大、孕周大，均会导致分娩镇痛“顺转剖”膜外麻醉失败[4]。   

综上所述，患者的个体因素及硬膜外麻醉技术导致的硬膜外镇痛效果差异，可能是分娩镇痛“顺转剖”膜外麻醉成败的关键。  

钱佳红 编译     徐子锋 审校    

参考文献：1.Bauer ME, Kountanis JA, Tsen LC, Greenfield ML, Mhyre JM. Risk factors for failed conversion of labor epidural analgesia to cesarean delivery anesthesia: a systematic review and meta-analysis of observational trials. Int J Obstet Anesth. 2012;21(4):294-309.

2.Katakura Y, Nagamine Y, Goto T, Sumikura H. Association of chorioamnionitis with failed conversion of epidural labor analgesia to cesarean delivery anesthesia: A retrospective cohort study. PLoS One. 2021;16(5):e0250596. Published 2021 May 5.

3.Gago A, Guasch E, Gutiérrez C, Guiote P, Gilsanz F. Fallo en la conversión de la analgesia epidural en anestesia epidural quirúrgica cuando se indica cesárea urgente [Failure of extension of epidural analgesia to anesthesia for emergency cesarean section]. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2009;56(7):412-416.  

4.   Orbach-Zinger S, Friedman L, Avramovich A, et al. Risk factors for failure to extend labor epidural analgesia to epidural anesthesia for Cesarean section. Acta Anaesthesiol Scand. 2006;50(8):1014-1018.