尚佳教授：当梦想照进现实，让丙肝防治更加贴近你我

7.28世界肝炎日

丙型肝炎（CHC）是终末期肝病包括肝硬化、肝细胞癌的重要病因之一。根据估计，我国约有1000万例慢性丙型肝炎病毒（HCV）感染者，但诊断率却不足30%，治疗率仅为3.49%，这与世界卫生组织（WHO）的目标（2030年达到90%的诊断率和80%的治疗率）相差甚远。因此，加快消除丙肝步伐，刻不容缓。

2022年7月28日是世界卫生组织确定的第十二个“世界肝炎日”，今年的宣传主题为“Bringing hepatitis care closer to you（让肝炎防治服务更加贴近你我）”。值此728世界肝炎日来临之际，肝胆相照平台特邀河南省人民医院尚佳教授针对丙肝的现状和治疗、随访进行观点分享，分享真知灼见。

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肝胆相照：我国丙肝诊疗现状如何？对于丙肝，我们强调积极治疗的必要性有哪些？

尚佳教授：众所周知，丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）感染是慢性肝病最常见的病因之一，是重大的全球公共卫生问题。根据国家卫生健康委和国家疾病预防控制中心报告，从2002年开始，我国每年报告的HCV感染者数量逐年上升，至2012年及其后基本保持稳定，维持在每年约20～22万例 ；从2002年至今，报告的总病例数不到300万例，也就是说仍有70%以上的HCV感染者并没有被发现。

绝大多数HCV感染者没有临床症状，甚至在不知不觉中进展为肝硬化、肝细胞癌，所以被业界及大众称为“沉默杀手”[1]。数据显示，急性丙型肝炎慢性化率为 55%～85%，感染20年，肝硬化发生率在一般人群中为5%～15%。HCV相关HCC发生率在感染30年后为1%～3%，主要见于进展期肝纤维化或肝硬化患者，一旦发展成为肝硬化，HCC的年发生率为2%～4%。

2015年数据显示，HCC的发生率在肿瘤相关疾病中排第6位，死亡率排第4位 。慢性丙型肝炎（chronic hepatitis C，CHC）是导致肝硬化和HCC的主要原因，清除HCV可以大大改善长期结果[2]。

肝胆相照：目前丙肝抗病毒治疗都有哪些方案？

尚佳教授：首先，我们需要明确的是，所有HCV RNA阳性的患者均应接受抗病毒治疗，无论转氨酶正常与否、是否存在肝硬化、是否需要肝移植。目前口服直接抗病毒药物可以达到99%以上的病毒清除率。根据药物作用的靶点和机制不同，所采用的抗病毒药物也不同。常用的药物包括盐酸可洛派韦/索磷布韦，艾尔巴韦/格拉瑞韦，索磷布韦/维帕他韦等。

再者，丙型肝炎病毒分为6个基因型及多种亚型。总体来看，在北方基因1型和2型是主要的基因型，而西部地区（如云南）基因1、2、3型都有，在南方（如广西、广东等省份）3型、6型明显增多，基因4型、5型非常少见。目前，治疗丙肝的药物中包括了泛基因型和基因型特异性方案，后者只针对某1种或2种基因型有效，接受治疗前患者必须先进行基因分型才能知道自己应该服用哪种药物。泛基因型药物则对于绝大多数已知基因型都有效，可节省患者的经济负担与精力。

2021年3月起执行的2020年国家医保目录，泛基因型药物盐酸可洛派韦胶囊已列入其中，免费赠送同疗程的索磷布韦片，组合治疗方案对难治的基因3型患者，SVR12（12周持续病毒学应答率）优于其他同治疗领域药物，可降低丙肝患者的经济负担，且用药方案简单、周期短，适合我国基层患者较多的现状。

肝胆相照：丙肝抗病毒治疗对肝硬化/肝纤维化的逆转，可以起到多大的帮助作用？

尚佳教授：一项西班牙的研究分析了肝脏弹性测定和门静脉压用于预测获得SVR后肝纤维化的缓解。该研究纳入112例2001-2015年接受肝移植的慢性丙型肝炎患者，均获得SVR，在抗病毒治疗前和获得SVR后12个月进行肝组织学检查，同时进行肝静脉压力梯度、肝脏弹性的测定和增强肝纤维化评分，67%的患者出现肝纤维化的缓解，其中肝硬化患者中43%出现肝纤维化的缓解，其他各期纤维化有72%~85%出现纤维化缓解。获得SVR后肝静脉压力梯度、肝脏弹性测定值和增强肝纤维化评分均出现显著降低。肝纤维化缓解的患者中，存活率显著改善[3]。

肝胆相照：丙肝患者获得治愈（SVR）后，需要进行哪些监测？

尚佳教授：丙肝治愈≠万事大吉，仍需要注意以下几方面的监测：

监测HCV RNA

研究表明，达到SVR后HCV再感染的机率非常低，但仍可出现在高感染风险的人群中。所以，对具有再感染风险的患者，尤其是高风险人群，获得SVR后仍应监测HCV RNA，尤其是在后期治疗结束以后（48周后）。 

监测HCC

已有多项研究数据表明，实现SVR12可降低CHC新发HCC发生率，但不能完全消除HCC发生的风险。基于临床数据的不断积累，美国胃肠病学会（AGA）于2020年制定了《直接口服抗病毒药物治疗慢性丙型肝炎感染与肝细胞癌相互作用的临床实践更新：专家评论》，给出如下建议：

①DAA治疗可降低HCC风险，但仍应监测HCC；

②F3或肝硬化患者应在开始DAA治疗之前接受影像监测；

③F3或肝硬化患者是DAA治疗获得SVR后肝癌的最高危险人群，应作为HCC重点监控对象；

④超声＋甲胎蛋白，每6个月监测一次； 

⑤对HCC治疗完全应答的患者，如果接受DAA治疗，仍有HCC复发风险，需要HCC监测，每3～6个月增强CT或MRI。目前的数据不支持这些患者更频繁的监测。

监测疾病的缓解和进展

获得SVR后，还需要关注两个方面：一是重度肝纤维化或肝硬化患者的恢复情况；二是有肝硬化的患者需要筛查和预防静脉曲张及消化道出血。

获得SVR后，可通过无创检查评估晚期肝脏疾病患者的肝纤维化程度。建议肝硬化患者进行静脉曲张出血随访和干预：①早筛；②每2～3年复查内镜；③β受体阻滞剂及套扎；④代偿期患者或既往有静脉曲张出血的患者应继续监测及治疗[4]。

肝胆相照：消除丙肝，我们面临哪些机遇和挑战？

尚佳教授：为了能够有效地筛查和管理丙型肝炎患者，近年来，我国出台一系列的政策文件，如去年颁布的《消除丙型肝炎公共卫生危害行动工作方案（2021-2030年）》、《中国丙型病毒性肝炎院内筛查管理流程（试行）》。近日，国务院办公厅关于印发“十四五”国民健康规划的通知中更是明确提到，要做好重点传染病防控，全面实施病毒性肝炎防治措施，开展消除丙肝公共卫生危害行动。应该说，在政策、流程层面，国家、业内学者给了我们最大程度的支持，再加上国家医保政策的支持，药品的高治愈率，当前是消除丙肝的最佳时机。

但是，在看到机遇的同时，我们同样面临着挑战。我国丙型肝炎传染源基数还是较大，感染风险还持续存在，大众健康教育滞后，基层医疗机构检测及治疗能力还有待提高。基于以上情况，我国年检测、发现、报告丙型肝炎的数量有限，不能充分发现病例，则治疗覆盖人群少。在有些地区，由于地方经济原因以及医疗保险政策尚未完全落地、转诊流程不顺畅，存在发现的病例不能及时进行抗病毒治疗等情况。

我们期待在未来，针对丙型肝炎，我们制定可行的筛查策略、扩大检测、提高发现率，规范病例转诊及治疗、提高治疗率和治愈率，继续推动医保药品政策在各个省市县落地、保障药品可及可负担，同时通过加强预防控制以及治愈传染源、降低新发感染数。

我国幅员辽阔，各地的经济和社会基础条件千差万别，慢性HCV感染者的情况也有所差异。借鉴于微清除的模式，一定能够积极稳步推进消除丙型肝炎的工作，在2030年实现WHO消除病毒性肝炎公共卫生威胁的目标，更重要的是为健康中国2030贡献力量[5]。

参考文献 上下滑动查看

[1]《中国丙型病毒性肝炎院内筛查管理流程（试行）》

[2]杨宇晴 徐小元.直接抗病毒药物治疗后丙型肝炎相关肝细胞癌的发生与复发.中华肝脏病杂志，2022.30（1）：103-106.DOI: 10.3760/cma.j.cn501113-20210119-00032

[3]王琴, 罗碧芬, 魏来. 慢性丙型肝炎清除病毒后疾病进展风险评估［J］. 临床肝胆病杂志, 2018, 34(2): 227-228.

[4]谢青教授：慢丙肝清除病毒后的临床关注问题

https://mp.weixin.qq.com/s?src=11×tamp=1656899778&ver=3899&signature=Z6hmXdhR*i7DuVOKEkGRnyI0DqO09pcWyYaVGpYZVtFZanQSiiwhOTPhgybnAMEdORfkufkuIJV3s0FzddoQUDwLU1GmTL6RTIFkwMilWO4ciHNJ3EVbaDO4iM3TvNNm&new=1

[5] 饶慧瑛   魏来，从可治疗到可治愈再到消除——丙型肝炎诊断和治疗研究近十年进展.中华肝脏病杂志，2021.29（2）：102-107.DOI: 10.3760/cma.j.cn501113-20210204-00066

整理：肝胆相照平台

审校：尚佳教授

专家简介

尚佳 教授

二级教授、硕士生导师

河南省人民医院感染科主任医师

中国医师协会感染病分会副会长

中华医学会肝病学分会常务委员

中华医学会感染病学分会常务委员

中国研究型医院学会感染病学专业委员会常务委员

中国医药教育协会肝病专业委员会副主任委员

中国医院协会抗菌药物合理应用工作委员会常务委员

河南省医学会感染病学分会主任委员

河南省医学会肝病学分会副主任委员

2019年“国之名医-卓越建树”荣誉获得者