术式解读：经胸前入路腔镜甲状腺手术

在颈部无瘢痕腔镜甲状腺手术（SET）中，胸前入路是公认的、首选的颈外途径的入路。经胸乳入路腔镜甲状腺手术是目前最常用的治疗甲状腺良性疾病的方法之一。   

适应证   

1、良性肿瘤最大径≤4cm，囊性为主的良性肿瘤可以适当放宽指征。 

2、需要手术的甲亢病人，甲状腺肿大应不超过Ⅱ度，单侧腺体重量评估<60g。 

3、 分化型甲状腺癌直 径≤2cm，且未侵犯邻近器官。 由于操作间隙狭小，较大肿瘤可能发生无法完整取出标本并引起肿瘤种植等情况，共识建议对良性肿瘤最大直径≤4cm的病人，可以选择SET。 

对于高水平中心，适应证可以适当放宽。

经全乳晕入路 是对经双侧腋乳入路、经胸乳入路的改进，切口位于双侧乳晕边缘，因乳晕周围色素沉着，有不易留瘢痕的优势。  

禁忌证   

1、有其他全身重大合并症的病人。 

2、曾 有过颈部放射治疗史，或者有增生性瘢痕病人，术中粘连严重，SET的难 度增加，风险高 。 

3 、 无颈部美容需求的病人。 

4、 肌 肉发达的男性或过于肥胖、或合并胸部 (包括锁骨) 有畸形的病人。 

5、 术 前 考虑甲状腺未分化癌或者髓样癌。

6 、 存在以下淋巴结特征之一者不推荐施行SET：颈部I、V区有淋巴结转移； 胸锁关节水平以下有淋巴结转移； 锁骨下发现淋巴结转移； 上纵隔有淋巴结转移； 转移淋巴结发生融合固定、淋巴结直径>2cm； 转移淋巴结存在囊性变、坏死。 

7 、 经术前评估考虑肿瘤浸润食管、气管、颈动静脉或喉返神经，或发生全身其他部位远处转移的病人。 

8 、 甲状腺癌合并桥本甲状腺炎或其他自身免疫性甲状腺炎的病人，由于手术难度增加，不推荐常规施行SET。 

9 、 不 推荐对曾有过颈部放射治疗史、消融治疗史或者颈部已有瘢痕的病人施行SET。 由于采用腔镜甲状腺手术进行彻底的淋巴清扫的难度较大，因此符合适应症条件的人群也就相对偏少。 

手术站位 ，术前准备 

同常规开放手术 ，气管插管全麻，平卧分腿位，成“大”字形，术者站在患者两腿之间，扶镜手站在患者右侧。    

腔隙建立配合技巧   

1、皮下隧道建立 

先用文式钳在胸前切口分离至深、浅筋膜间，然后利用Trocar内芯在拟分离区域穿刺2~3条长10~15cm纵行隧道，置入10mm trocar，放置30°镜头，CO2压力维持在6～8mmHg。 扶镜手给出远景视野，监视器应显示“Y”形的2条隧道，协助术者将trocar置入至隧道内，完成皮下隧道的建立。  

2、胸前间隙分离 

在分离过程中，扶镜手始终以超声刀或电刀为中心“镜随刀动”，在监视器上可显露“上黄下红中间白”的画面，“上黄”为皮下脂肪，“下红”为胸骨膜或胸大肌，“中间白”为疏松的结缔组织。   

3、颈前间隙分离 

在游离颈部间隙时，扶镜手以双侧胸锁乳突肌为标志，建立正确的解剖层次。 游离完颈前间隙，监视器内可显露以甲状软骨水平线底边、两侧胸锁乳突肌内侧缘为斜边的倒等腰三角形。    

腺叶切除配合技巧   

1、气管暴露和峡部的处理 

在处理峡部时，扶镜手以气管为标志，极大程度上保证手术在正确的层面和部位进行。 若因峡部较厚或肿瘤较大使气管位移，扶镜手可指压气管并结合两侧胸锁乳突肌内缘确立气管的位置。 

2、血管的处理 

在离断甲状腺下极血管时，扶镜手以下极血管为中心，给出近景视野，可显露甲状腺下极血管、下甲状旁腺。   

由于中极血管靠外侧，位置较深且操作空间相对狭小，加上甲状腺或肿瘤视野的阻挡，扶镜手应调整30°镜头的角度，从侧方看入，适当调大光圈，合理调整光纤与底座，监视器上显示甲状腺中静脉、颈总动脉。 在离断甲状腺上极血管时，扶镜手以上极血管为中心，给出近景视野，可显露甲状腺上极血管、环甲肌、甲状软骨。

3、喉返神经的处理术 

者提起甲状腺下极，于气管食管沟和甲状腺下动脉之间寻找喉返神经。此时，扶镜手以甲状腺下动脉为解剖标记寻找喉返神经，监视器可以显露喉返神经光泽较亮，位于气管食管沟。 在处理入喉处时，由于甲状旁腺多于入喉附近的后方，甲状腺叶背侧，环状软骨下缘水平，靠近食管的后外侧缘，术者尽量上提甲状腺，扶镜手以入喉处为中心，监视器可显示喉返神经、气管、食管、颈部大血管、上甲状旁腺，便于术者操作。   

小结   

由于甲状腺血管丰富，解剖结构精细复杂，周围邻近重要的神经和血管，术中不慎易造成中转开放手术或神经损伤等严重并发症。 在建立手术腔隙时显露“Y”形的穿刺隧道、“上黄下红中间白”的胸前间隙和倒等腰三角形的颈前间隙，在切除 腺体时正确认识和充分利用甲状腺局部解剖特点，注意解剖平面及标志。来源丨南昌大学第一附属医院甲状腺外科

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