一文掌握 | 关于锁骨中段骨折的手术技巧

锁骨中段骨折约占全部锁骨骨折的80%，致伤原因多是由于肩部直接摔伤所致。目前，越来越多的学者认为锁骨中段骨折应采用手术治疗。今天，就来了解一下锁骨中段骨折治疗的三种手术技巧。

手术治疗的指征与禁忌证

手术治疗指征：

①开放性骨折；

②伴随有锁骨下神经血管损伤的骨折；

③移位明显，皮肤被顶起，有可能发展成开放性的骨折；

④同侧的锁骨和肩胛骨骨折(漂浮肩)，或合并SSSC上其他部位的损伤；

⑤移位超过锁骨直径或短缩超过2cm的骨折；⑥合并肩胛胸分离的骨折。

手术治疗的禁忌证：

①手术部位或附近软组织损伤；

②伴有全身活动性感染；

③妨碍充分内固定的病理性骨折或严重骨质疏松骨折。

手术技术

应用钢板螺钉内固定可以对骨折端进行加压，并有效地控制旋转，适用范围最广。

髓内固定适用于不太粉碎的骨折以及仅存在一蝶形骨块的骨折，由于锁骨呈S形，髓内钉固定很难提供足够的抗旋转性，同时存在向内移位甚至损伤纵隔内器官的可能性，应用较少。

对于粉碎性骨折最好不要行短缩复位，可考虑局部植骨、促进愈合，保留锁骨长度。

01、锁骨中段骨折行锁骨上方钢板、螺钉固定术

患者体位

沙滩椅位(半坐位)，肩后垫枕，患肢置于身旁。

▲ 示意图

切口体表投影

沿锁骨表面做纵形切口，切口平行于锁骨骨干长轴，略低于锁骨。

▲ 示意图

手术技巧

切开皮肤、皮下组织，在颈阔肌表面轻度游离皮下，保护锁骨上神经；沿皮肤切口切开颈阔肌，显露锁骨骨折部位并复位。

▲ 显露锁骨，复位钳复位锁骨

A：局部解剖；B：术中影像

复位骨折，行钢板螺钉固定：

钢板放置位置:3.5mm LC-DCP钢板或者解剖钢板置于锁骨上表面。（下图所示）

固定螺钉：骨折断端两侧至少有3枚螺钉，提供足够的抗旋转能力。锁骨骨折通常为斜行骨折，骨折块间拉力螺钉可以增强固定结构的稳定。

植骨：骨折块的血供如果被很好地保护，可不植骨；如果钢板对侧皮质的骨膜被广泛剥离或者存在间隙，就要考虑少量自体髂骨松质骨植骨。

▲ 中1/3锁骨骨折患者，行切开复位内固定术，重建钢板安置于锁骨上表面，术前（A）及术后（B）X线片

大量生理盐水冲洗，逐层闭合切口(闭合颈阔肌，防止皮肤瘢痕粘连)，留置负压引流管。

如果皮肤条件允许，可以皮下无创缝合。

术后处理

术后即可鼓励患者做手在身旁的钟摆或划小磨运动。

在骨折愈合后，才能行肩关节外展和上肢负重。

肩关节僵硬很少发生，经过肩功能锻炼以后能够很快恢复，建议肩关节锻炼在骨折愈合以后进行。

经验与教训

切口显露

锁骨上神经走行在颈阔肌表面，骨折显露过程中尽量给予保护，避免术区术后锁骨上神经感觉支配区麻木的发生。

使用小的自动牵开器或临时外固定架帮助维持力线和临时固定。

肌肉附着点和骨膜尽量避免剥离(特别游离骨折片表面的肌肉)，以保留骨折碎片的血供。

骨折复位与固定

要仔细、不要粗暴，临时外固定使用可帮助复位。注意：从上面观察锁骨呈现S形，使用DCP钢板固定时，需对钢板进行塑形，此过程尽量一次完成，避免反复折弯造成钢板疲劳。此时选择合适的解剖型钢板，可以减少塑形的难度。

如果钢板不能良好贴附，有可能造成有效固定的螺钉数少于3枚，从而削弱了固定的钢板的抗旋转作用，从而造成螺钉拔出。此时锁定钢板能够提供更好的抗拔出能力，具有一定的优势。

▲ 内固定不牢固造成固定及骨折移位

A：锁骨中段骨折；

B：内固定术后即刻X线片；

C：术后2个月复查X线片发现骨折移位；

D：发现固定不牢固后用三角巾固定，术后1年X线片发现骨折愈合；

E：术后2年锁骨CT扫描加重建显示骨折愈合并完全塑形；

F：手术取出内固定术后X线片。

固定钢板过短或两端螺钉分布受力不均，会导致内固定断裂失效。

▲ 钢板长度过短、骨膜剥离大、使用钢丝致使锁骨骨折骨不连，最终钢板断裂

A：锁骨中段骨折，有蝶形骨块；

B：锁骨内固定术后X线片；

C：术后8个月，钢板折断、骨不连，肩关节活动过程中诉骨折部位疼痛；

D：手术取出内固定见骨折断端；

E：手术过程中取出的断裂钢板以及钢丝、螺钉；

F：内固定取出见骨折断端异常活动；

G：取髂骨断端植骨、锁钉钢板固定术后；

H：骨折不愈合翻修术后X线片。

外侧骨块用锁定螺钉固定，防止螺钉拔出。

锁骨前钢板螺钉固定可以减轻钢板突出程度。但锁骨的力学特点决定了锁骨上平面为张力侧、根据张力带钢板的原理，钢板螺钉安置在锁骨上方更符合力学特点。

锁骨锁定钢板

近年多家厂商推出了适合锁骨的解剖锁定型钢板，该钢板减少了术中塑形的困难，同时角度稳定更适合用于骨质疏松的患者。

在钢板远端设计了多枚锁定螺钉，可以应用于远端的锁骨骨折。

Ryan Will等的研究表明锁定钢板固定锁骨骨折，较非锁定钢板具有更好的抗旋转应力性能。

锁定钢板远端采取了薄型设计，可以应用经皮置入技术，减少切口暴露。

按照锁定钢板成角稳定的原理，应用单层皮质螺钉固定，可以有效避免钻头或螺钉穿透下方皮质导致的血管、神经和肺损伤；但是K.J. Little等(2012)的体外研究表明锁定钢板单层皮质螺钉固定的强度明显低于锁定钢板双层皮质螺钉以及非锁定钢板双层皮质螺钉。

锁骨锁定钢板推岀时间尚短，目前缺乏大宗的文献报道。

A：锁骨前上方锁定钢板，可见钢板两端采取薄型设计，可以方便经皮置入；

B：锁骨上方锁定钢板，外侧多枚锁定螺钉设计，可以用于较远端的锁骨骨折。

02、锁骨中段骨折行锁骨前钢板、螺钉固定术

该技术同锁骨中段骨折上钢板固定基本一样，唯一不同是从锁骨前面骨膜外部分游离胸大肌和三角肌的附着点。

从前面观察锁骨，形态较从上面观察更加规则，仅需要在一个维度上折弯钢板，钢板塑形较为简单。

锁骨前面放置钢板可以减少内固定物的突出，钻和螺钉的方向朝后、不低于锁骨，对于血管和神经的保护，安全区范围大大增加，但应注意在内侧，避免过于深入从而造成肺尖的损伤。

▲ 锁骨中段骨折，前侧钢板螺钉内固定

A：术中；B：术后X线片

03、锁骨中段骨折行髓内钉固定术

体位及术前准备

患者沙滩椅位，肩后垫枕。

标出锁骨、骨折部位、周围解剖结构。

切口体表投影

C臂透视标出骨折部位，在骨折部位沿颈部皮肤皱褶Langer线、做2-3cm切口。

手术入路

切开皮肤、皮下，直达颈阔肌(皮下脂肪非常薄，做一全厚皮瓣)，在颈阔肌表面做皮下游离。

沿颈阔肌肌纤维走行方向钝性分离(找出、牵开、保护锁骨上神经；中间支在锁骨中段附近)。

显露锁骨骨折断端，清除断端血肿及嵌入的肌肉组织(如果有蝶形骨片，保留骨片周围附着的软组织)。

锁骨骨折近端髓腔准备

髓腔直径：用持骨器或巾钳夹持锁骨骨折近端，用合适的钻头量取，再用C形臂验证钻头是否充满髓腔，并标记髓腔的方向。

扩髓：连接钻头和T柄，扩锁骨髓腔，不要穿透锁骨前侧皮质。

攻丝：连接丝攻和T柄，髓腔攻丝直到前侧皮质；

▲锁骨近端髓腔准备

A:示意图 B:术中透视

锁骨骨折远端髓腔准备

外旋上臂，抬起锁骨骨折远断端

扩使用同样的钻头，连接T柄，扩锁骨远断端髓腔。

C形臂引导下穿透后外侧皮质，确保钻头从肩锁关节囊的后内侧、锁骨后外侧下半部位穿出。

连接丝攻和T柄，攻丝。

▲ 锁骨远端髓腔准备

骨折复位、固定和加压

取下髓内钉的螺帽、T柄连接髓内钉的内侧末端无螺纹处。把持住锁骨骨折外侧部分，将锁骨髓内钉穿入外侧髓腔，在以前钻孔部位穿出。

在皮下触及髓内钉，切一个小口，用止血钳钝性分开皮下组织，显露髓内钉，用止血钳或小的牵开器保护使髓内钉穿出切口，接着扳手旋转髓内钉直至内侧螺纹咬合外侧断端皮质，然后T柄连接髓内钉外侧头继续旋转使髓内钉没入髓腔。

抬上臂、复位骨折断端，将髓內钉旋转送入锁骨骨折近端，使用C形臂确认髓内钉穿过内侧骨折线，确保所有内侧螺纹穿过骨折线。

▲ 骨折复位、固定和加压后置入髓内钉

A-B.示意图 ；C.术后X线片

在髓内钉外侧端冷焊接两个螺母，先拧上一个螺母，然后再拧上一个小的螺母，用一把扳手夹住内侧螺母，然后用另外一把扳手旋转外侧螺母，将两个螺母锁在一起；

用外侧螺母板手和C形臂引导，将髓内钉旋进锁骨骨折近端直至髓内钉接触前侧皮质。

使用扳手、逆时针解锁打开两个螺母。

然后旋进内侧螺母，让锁骨骨折位置加压。

再次锁紧两个螺母。

使用内侧螺母扳手，将髓内钉系统从软组织里拽出显露螺母，大约1cm，便于将髓内钉剪断，使其与螺母平齐；

最后，用外侧螺母扳手用相同骨折部位加压力量将髓内钉系统推回进入锁骨骨折内侧部。

蝶形骨片的处理及伤口闭合

前侧蝶形骨片，使用0号或1号可吸收缝线环扎(为了移动缝线，在锁骨下面放一个骨膜剥离子，缝线穿过蝶形骨片的骨膜环绕骨片和锁骨)

间断8字缝合法(0号可吸收线)缝合骨折部位骨膜。

间断8字缝合法2-0可吸收线缝合颈阔肌筋膜。

闭合两个切口的皮下组织和皮肤。

术后处理

三角巾悬吊4周，每天至少取下三角巾5次，肘关节活动范围内主动活动，肩关节主动辅助前屈90°。

4周时去除三角巾，肩关节开始全程范围主动功能锻炼。

如果患者肩关节功能活动不受限，临床和放射证实骨折愈合,6周时开始逐渐增加肩关节抗阻力练习。

一但锁骨骨折愈合，术后10-12周可以去除髓内钉。

锁骨髓内钉取出

骨折愈合以后，即10~12周时将髓内钉取出。

患者侧卧位，局部阻滞麻醉。

以前的外侧切口切开，使用止血钳分开皮下组织，显露内侧螺母。

用内侧螺扳手拔出髓内钉。

去除螺母，连接T柄和螺杆，拔出髓内钉。

经验与教训

髓内钉外侧端螺母锁定技术

内侧头钝性，技术上避免穿透锁骨前侧皮质。

透视确定钻头从锁骨的后外侧，锁骨的下半部突出；避免外侧髓内钉头过度突出导致皮肤磨破。

如果锁骨骨折近端、远端丝攻太紧，用再大一些直径的钻头钻孔，避免撑裂锁骨髓腔。

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