6步轻松掌握 神经系统查体

神经系统检查是神经科医生最重要的基本功。可靠的神经系统体征可为临床确诊提供重要依据，但初涉神经科的医师往往被复杂、繁琐的神经系统体检弄得晕头转向。

本文总结了首都医科大学三博脑科医院门急诊主任、脑血管内科主任医师陈胜云教授在临床教学过程中有关神经系统体格检查的体会与经验分享。

第一步：意识水平、言语、精神检查

意识状态指中枢神经系统对内、外环境的刺激所做出的的应答反应的能力，包括意识水平和意识内容，其检查能够定位到广泛的大脑皮层及脑干上行网状激活系统。

意识状态水平评定为：嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷（轻度、中度、重度），具体状态的判断可参照格拉斯哥（Glasgow）昏迷量表。

图：Glasgow昏迷量表

第二步、颅神经检查  

颅神经一共12对，检查重点关注内容包括上睑下垂（III）、面部下垂或不对称（VII）、吐字发音的清晰度（V、VII、X、XII）、异常的眼球位置（III、IV、VI）、瞳孔的异常或不对称（II、III）。

此外，嗅觉的灵敏度、视力及视野、眼底检查、听力检查、眼裂、声音变化、相关肌肉形态及力量、眼球运动等也应在检查范围内。

第三步：运动系统检查

运动系统检查主要有6个部分，分别是肌力、肌张力、肌容积、共济运动、不自主运动、姿势和步态。

检查肌力原则上要求患者做对抗外加阻力的动作，两侧比较，一般延用0~5级六级分级法：

• 0级肌肉无收缩，关节无运动是完全性的瘫痪。

• 1级肌肉稍有收缩，但是不能够带动关节运动。

• 2级肌肉收缩能够带动关节活动，但是不能对抗肢体的重力。

• 3级是能够对抗肢体的重力，但是不能够对抗阻力。

• 4级是能够部分对抗阻力，使关节产生活动，但是关节并不稳定。

• 5级是能够对抗阻力，肌力正常，关节稳定。

肌张力通常指肌肉静止状态的紧张度，当出现颅内病变时可造成肌张力异常；检查肌肉容积时，需注意3点：肥大、萎缩和对称；共济运动检查主要包括指鼻试验、快复轮替动作、跟膝胫试验、闭目难立征等。

第四步：感觉系统检查  

在每项感觉系统检查之前应向患者解释清楚检查内容及问题，除非在特定情况下，否则检查过程中患者都应该闭目，检查中需特别注意身体两侧是否对称，比较肢体远端和近端，如果发现一个感觉缺失区，应详细地描绘其边界。

测试的感觉包括浅感觉（痛觉、温度觉、触觉）、深感觉（运动觉、位置觉、震动觉）和复合感觉（实体觉、图形觉、两点辨别觉）。

第五步：反射检查

反射检查大家要注意一点，它需要和运动一起检查。反射主要包括浅反射检查（角膜反射、腹壁反射、提睾反射、肛门反射、跖反射）、深反射检查（肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、踝反射、膝反射）、病理反射，不同反射对应的检查神经不同。

第六步：病理反射及异常步态检查

临床中经常遇到巴宾斯基征中性的患者，此时需要补查其他巴宾斯基征等位征来判断具体情况，常用有Chaddock征、Oppenheim征、Gordon征、Gonda征、Pussep征，不同等位征的异常代表了神经的不同受损。

此外，还有布鲁斯津征、克格尼征、吸吮反射、脑膜刺激征、颈强直等其他病理反射检查。

步态改变是神经损伤的常见表现，能下地行走的患者均应检查步态，常见类型有痉挛性偏瘫步态、痉挛性截瘫步态、共济失调步态、慌张步态、跨域步态、摇摆步态、醉酒步态等。