肝转移瘤最大直径7cm CRS分高的结肠癌患者有根治可能吗？ | 广医肿瘤MDT精彩病例

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对于可切除的转移性结肠癌，手术切除是潜在根治的治疗方法。据最新CSCO结直肠癌诊疗指南，可切除的转移性结肠癌外科手术切除技术要求是要有足够的残肝体积，切缘达到R0切除。若肝转移灶数目＞5，参照  初始不可切除结肠癌治疗。

“初始不可切除”中初始二字，意味着患者可以尝试转化治疗从而得以进行根治手术。

对于原发灶无症状的初始不可切除转移性结肠癌患者，指南Ⅰ级推荐全身系统治疗，治疗后评估可否进行原发灶及转移灶局部治疗。对于所有拟接受全身系统治疗的初始不可切除转移性结肠癌患者，可根据转移灶是否有潜在R0切除可能分为潜在可切除组和姑息治疗组。该类患者尤其应  在MDT团队指导下进行全程管理和治疗。对于潜在可切除组，若评估适合强烈治疗，RAS、BRAF均野生型，原发灶位于左侧结直肠的患者I级推荐使用FOLFOX/FOLFIRI+西妥昔单抗方案进行转化治疗。

本期《  肿瘤医学论坛》病例展示来自广州医科大学附属肿瘤医院结直肠癌MDT团队，我们邀请数位专家一  同讨论，分享此例  乙状结肠腺癌伴同时性多发肝转移  患者的治疗思路，供医学专业人士参考。

患者基本情况

性别：女

年龄：55岁

主诊医院：广州医科大学附属肿瘤医院

临床诊断：乙状结肠腺癌伴同时性多发肝转移

分期分型：cT3N+M1a，IVA期

MDT主诊医生：黄志良

入院记录

入院时间：2020-03-27

主诉：反复便血1月余

既往史：无高血压史、无糖尿病史、无手术史

个人史、婚育史、家族史：无特殊

体格检查：PS=0、BMI=19.8、生命体征平稳、心、肺、腹未见异常体征、直肠指检（-）

入院检查

影像报告

▲肝脏增强CT

▲腹部增强CT

检查时间：2020-03-20

检查类型：胸+全腹增强CT

检查部位：肝脏、腹部

影像所见：盆部CT显示乙状结肠肠壁明显不均匀增厚，浆膜面模糊，周围脂肪间隙模糊，肠周可见两枚稍大淋巴结；上腹部CT显示肝内多发的结节与肿块影，病灶边界不清，部分轻度强化，部分环形强化，最大病灶位于肝S7段，直径约7.1cm，S4部分病灶紧贴着肝中静脉和肝小动脉，门脉未见癌栓，腹部未见淋巴结转移。

诊断意见：拟乙状结肠癌，可疑周围侵犯并肠周淋巴结转移；肝多发占位，考虑转移；子宫多发肌瘤；左上肺舌段少许炎症。

病理报告

送检标本：肠镜活检标本

病理诊断：中分化腺癌

病理分期：cT3N+M1a，IVA期

免疫组化结果：MSH2++、MSH6++、PMS2+、MLH1+、Her2（-）；提示患者为pMMR型

基因检测：KRAS、NRAS、BRAF野生型

检验报告

第一次MDT会诊

目前诊断：乙状结肠腺癌伴同时性多发肝转移（cT3N+M1a，IVA期）、RAS、BRAF无突变、pMMR

肿瘤学评估：肿瘤负荷大，生物学行为差

肝转移灶：不可切除

结肠原发灶：可切除，但无出血、梗阻、穿孔并发症，暂无手术指征

下一步治疗

治疗目标：潜在转化可能，尽可能达到NED

治疗方案：全身化疗+抗EGFR靶向治疗

治疗经过：2020-4-3至2020-6-30行FOLFOXIRI+西妥昔单抗 q2W×4程

4疗程后

影像报告

▲原发灶CT对比：乙状结肠肠壁增厚的情况较前减轻，肠周脂肪间隙较前清晰，肠周两枚稍大淋巴结较前略微缩小。

▲肝转移灶CT对比：仍能看到多发结节和肿块，但较前明显缩小、减少、部分消失，病灶内仍能看到较多钙化灶，增强扫描后能看到强化，大部分病灶有存活。

▲4疗程后肝脏MRI结果与上腹部CT结果一致，未见新发结节或肿块。

治疗评估

2020-6-30影像学复查结果

胸部+全腹CT：胸部CT未见异常；结肠原发灶略有缩小（SD）肝转移灶部分有明显退缩（PR）

肝脏MRI：结合既往CT结果，考虑肝转移灶部分有缩小（PR）

下一步治疗

结合内科意见：继续化疗

治疗经过：2020-7-1至2020-8-9：FOLFOXIRI+西妥昔单抗 q2W×3程

肿瘤标志物

不良反应

患者出现明显骨髓抑制（Ⅲ度，白细胞最低1.9 × 109/L）

7疗程后

影像报告

▲4疗程与7疗程的肝脏CT对比：肝内仍见多发病灶，病灶大小、形态、密度与较前比没有明显差异，增强扫描后大部分病灶边缘仍见轻度强化，说明病灶具有活性。

▲上腹部MRI与CT结果一致。

PET-CT

实验室检查

血常规：WBC 7.79×109/L，PLT 228×109/L，Hb 125g/L，RBC 3.64×1012/L

肝功能：ALT 75U/L↑，AST 32U/L，ALP 140U/L↑，ALB 37.2g/L↓，

TBIL 7.9μmol/L，DBIL 2.8μmol/L

凝血常规：TT 14.4s，APTT 30.8s，PT 12s，FIB 4.9g/L↑，D-Di 3.23mg/L↑

Child-Pugh分级：A级

ICG15分钟滞留率：3.9%（参考值<10%）

ICG血浆清除率：0.216/min

三维重建及评估

治疗前

治疗后

【第二次MDT会诊】

肿瘤学评估：疾病部分缓解

结肠原发灶：可切除（无并发症）

肿瘤标志物：持续下降

肝外转移：未发现

肝转移灶：明显缩小且散在，可切除/消融（残余肝体积不足）

下一步治疗

治疗目标：NED

转移灶（优先处理）：采用二步肝切除法（右半肝切除）

原发灶（后期切除）：腹腔镜乙状结肠癌局部根治性切除

治疗经过：2020-9-9：联合肝脏离断门静脉结扎二步肝切除（I期）；S8段、S4段肝表面转移瘤 微波消融

I期手术2周后三维重建

实验室检查

肝功能：ALT 14U/L，AST 21U/L，ALP 142U/L ↑，ALB 34.6g/L↓，TBIL 7.6μmol/L，DBIL 2.5μmol/L

凝血功能：PT 12.5s，APTT 32.5s

Child-Pugh分级：A级

治疗经过

2020-9-23：联合肝脏离断门静脉结扎二步肝切除术（II期）

病理结果

（右肝）：腺癌II级，多灶，伴大片出血坏死和钙化，结合HE形态及免疫组化，考虑肠癌肝转移；

免疫组化：2-CK（++）、CK8（+++）、CK7（-）、CK20（++）、VILLIN（+++）、CDX2（+++）、Hepatocyte（-）、ARG1（-）、GPC3（-）

实验室检查

2020-11-2：

血常规、生化、凝血功能指标均正常

Child-Pugh分级：A级

肿瘤标志物：CEA 1.37ng/ml，CA19-9 15.5U/ml

治疗经过

2020-11-5：腹腔镜Dixon术+肠周淋巴结清扫术

病理结果

（乙状结肠）中分化腺癌，溃疡型，浸润至深肌层，上下切缘净。淋巴结0/14；TRG3；

免疫组化：CK8（+）、CK20（+）、CDX2（+）、Ki-67（50%+）、MLH1（+）、MSH2（+）、MSH6（+）、PMS2（+）、PD-L1（-）

2020-12-4返院复查

实验室检查：血常规、生化、凝血功能、血清肿瘤标志物结果均未见异常

胸腹部增强CT：乙状结肠和肝脏术后改变，未见明显肿瘤复发征象

治疗经过

2020-12-05：XELOX化疗

2021-01-07：XELOX化疗

2021-01-30：XELOX化疗

2021-03-19：XELOX化疗

2021-04-16：XELOX化疗

复查CT结果

复查MRI结果

▲2021年9月、12月复查增强CT和肝脏MRI均未见明显肿瘤复发征象

治疗结果

患者目前处于NED状态

专家讨论

Q

茂名市人民医院 陈斌教授：

第一次MDT讨论后选择了FOLFOXIRI+西妥昔单抗方案，是出于什么考虑？基因检测的结果是否足够指导西妥昔单抗联合其它用药，是否有更好的化疗方案？

A

广肿MDT团队肿瘤内科 李楠医生：

患者原发灶位于左半结肠，且为KRAS、NRAS野生型，而西妥昔单抗对于巨大型肝转移灶的肿瘤退缩有很好的效果。因此患者非常适合使用西妥昔单抗治疗。另外，我们考虑该方案时，还结合了中山大学附属第六医院的邓艳红教授FOCULM研究报道的初步结果，该研究采用西妥昔单抗联合三药进行术前转化治疗，客观缓解率高达95%，NED比率高达70%，毒副反应轻微，与国外的一项研究结果相似，这为我们选择用药提供了证据支撑。再考虑到患者肝转移灶巨大，需要强有力的方案来进行缩瘤，而患者身体情况较好，能够耐受高强度的化疗，因此我们选择了三药联合西妥昔的方案。

Q

茂名市人民医院 陈斌教授：

九月下旬完成了肝脏的二步手术，到十一月份进行肠周淋巴结切除术，间隔时间较长是基于什么考量？在手术间期是否有做放化疗等其它治疗？

A

广肿MDT团队结直肠外科 黄志良教授：

这位患者的治疗重点在于处理肝转移瘤，因为肝转移瘤能否R0切除，决定了患者后续治疗方向和整体预后。而二步肝切除手术不是一个常规的手术，具有一定风险，因此外科专家考虑，优先保证二步肝切除两次手术的成功，后续才有条件继续谈患者的预后。另外，患者在整个治疗过程之中，结肠原发灶都是无症状的，且处于乙状结肠位置，非常适合手术切除，且手术难度不大。因此我们还是考虑优先给患者进行二步肝切除手术，等待患者肝功能恢复到正常水平后，再进行乙状结肠原发灶的腹腔镜手术切除。转移灶与原发灶手术时间相隔一月余，中途没有进行其它抗肿瘤药物治疗，这是为了减少原发灶手术可能出现的相关并发症，以保证患者手术质量。

Q

茂名市人民医院 陈斌教授：

手术后化疗方案改为XELOX，是出于什么原因？

A

广肿MDT团队肿瘤内科 李楠医生：

术后改用XELOX方案是出于对患者病情的考量。患者经过两次手术切除了原发灶和肝转移灶，达到NED状态，目前暂无充分证据支撑在辅助治疗阶段使用靶向治疗。因此对于处于术后辅助治疗阶段的患者，我们选择使用XELOX方案，完成围术期半年的治疗。

专家点评

中山大学肿瘤防治中心 林俊忠教授：

这个病例治疗得非常成功、规范，汇报逻辑也非常清晰，各学科医生合作密切。这是一位初始不可切除的肠癌肝转移患者，按照初始情况分组，可能医生会将这位患者分到III组不可切除。但经过三药联合加爱必妥的强烈治疗，历经七个疗程后取得了成功的转化，得以手术，目前患者恢复情况良好，相信通过后面的治疗能够达到最大获益。

另外，这个病例还体现了liver first概念。该病例属于liver first三种特殊类型中较常见的一种情况，也就是肝转移瘤初始负荷很大，难以转化，经过一段时间的用药后成功转化，就应抓紧手术时机，先处理肝转移灶，这与传统先进行肠手术再进行肝手术治疗的顺序相反。

像陈斌主任刚才提出的有关肝切除手术与原发灶切除手术时间跨度相对较长的问题，我的看法是，肠原发灶与肝转移灶相比进展较慢，假如先处理肠原发灶，在一个月后复查肝转移灶，大部分患者在这时都会有或多或少的进展；但如果先处理肝转移灶，过一个月后复查肠原发灶，会发现原发灶进展速度相对更慢。因此个人认为两项手术之间相隔一个月左右是比较合适的，在患者肝功能恢复的同时原发灶也不会进展得太快。

这个病例的治疗过程以及团队展示的精神风貌，充分反映了广肿MDT团队的强大力量和临床水平。

参考文献：中国临床肿瘤学会（CSCO）结直肠癌诊疗指南2022

编辑：杜燕旋

实习编辑：黄绮晴

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