【麻醉实战】肝病患者的术前麻醉评估

肝病筛查--所有患者的术前病史采集和体格检查均应包括肝病的危险因素、症状和体征。不推荐采用肝功能测定(liver function test, LFT)进行常规筛查，原因是该方法检出率低，对无已知肝病患者的意义也不明确。

肝病患者的术前评估 — 术前应明确肝功能障碍的病因、持续时间和严重程度。择期手术前应进行风险分层和优化患者的身体状况。

风险分层 — 许多情况被视为择期手术的禁忌证，包括急性肝衰竭(以前称为暴发性肝功能衰竭)和急性病毒性或酒精性肝炎。无肝硬化的轻至中度慢性肝病患者通常能良好耐受手术。

肝硬化患者的风险评分 — 现已制定了多种预测肝硬化患者术后死亡风险的评分系统。

●Child-Pugh分级已用于评估肝硬化患者非分流手术的风险。Child-Pugh分级包含5项参数，分别为脑病、腹水、胆红素、白蛋白、凝血酶原时间(prothrombin time, PT)或国际标准化比值(international normalized ratio, INR)，每项参数的评分为1-3分，各项相加得到总分。总分为5-6分的患者归为Child-Pugh A级肝硬化(代偿良好的肝硬化)；7-9分归为Child-Pugh B级肝硬化(肝功能显著受损)；10-15分归为Child-Pugh C级肝硬化(失代偿期肝硬化)。

数十年的研究显示，Child-Pugh评分与围术期并发症发生率和死亡率相关。

●MELD评分最初用于预测等待肝移植患者的短期生存率，但如今越来越多地用于其他情况，包括预测接受非移植手术的肝硬化患者围术期死亡率。

MELD评分是由公式计算出的连续分值，分值越高表示肝病越严重；该公式以患者的血清胆红素、肌酐和INR为变量并赋予相应权重。多项研究评估了MELD评分预测肝硬化患者术后并发症发生率和死亡率的情况。一般来说，MELD评分为10-15分表示围术期风险增加，MELD评分＞15分的患者不应接受择期手术。

2016年，新版MELD评分在原版基础上加入了血清钠浓度，并承认低钠血症为独立预测因素。一项单中心回顾性研究通过85例接受急诊手术的肝硬化患者发现，MELD-Na公式得出的评分略高于原版公式。MELD-Na评分为17、19和12分别对应术后并发症、30日死亡和出院后需要过渡期护理的风险增加。

●Mayo风险评分是用于预测肝硬化患者术后死亡率的在线计算器，纳入了MELD参数、患者的年龄、美国麻醉学医师协会(American Society of Anesthesiologists, ASA)身体状态分级和肝病的病因。该评分是基于2007年发布的近800例患者的单中心数据。一项验证研究发现它会高估患者的死亡率。

研究人员根据近3800例患者的数据制定了VOCAL-Penn风险评分(Veterans Outcomes and Costs Associated with Liver Disease-University of Pennsylvania Score, VOCAL-Penn Risk Score)，这些患者于2008-2016年在128家退伍军人事务医院接受了4700例次手术。该评分包含了Mayo风险评分的因素并且加入了手术类别(腹部腹腔镜手术、腹部开放手术、腹壁手术、血管手术、骨科和胸部/心脏手术)，与Mayo风险评分相比，VOCAL-Penn模型的区分度有所改善(C统计量为0.859 vs 0.766)。

与手术类型相关的风险 — 如VOCAL-Penn风险评分所示，手术部位是既存肝病患者术后发生肝衰竭的重要危险因素。相比更为外周部位的手术，心脏手术、腹部手术和肝切除术患者的术后死亡率均增加，可能是因为这些手术会导致肝血流量(hepatic blood flow, HBF)减少更多。采用创伤性较小的术式可降低风险，例如采用腹腔镜手术而非剖腹手术，或者实施内镜支架置入术或经皮胆道引流术而非胆囊切除术。

实验室评估 — 肝病患者的术前实验室检查应包括可能影响患者处理的检查项目，包括血红蛋白、白细胞计数、血小板计数、电解质、血糖、血尿素氮、肌酐、PT/INR、部分凝血活酶时间[活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time, aPTT)]、纤维蛋白原、转氨酶水平(ALT和AST)、胆红素和白蛋白。根据患者的共存疾病，可能还需要进行其他血液检查。

如果怀疑有胆囊炎、原发性或转移性癌症或者肝损伤，可能需行影像学检查。肝脏体积测量有助于估计肝切除术后残肝大小。

肝功能测定 — 肝脏生化和功能检查常称为LFT，但这些检查很多不是直接测量肝功能，也不是肝脏特异性检查。LFT包括转氨酶(最常为ALT和AST)、碱性磷酸酶、肝脏合成功能检测(即白蛋白和PT或INR)和胆红素。

●无已知肝病的患者–不推荐采用LFT进行常规筛查；尽管如此，有时在术前实施这些检查。如果检测结果在正常范围的2倍以内，则应复查异常指标以确保指标并未持续升高。如果检测结果大于正常范围的2倍或持续升高，应推迟择期手术，并对患者进行进一步评估。

●肝病患者–大多数肝病和累及肝脏的疾病(如各种感染、急性和慢性心力衰竭和转移癌)中可见血清转氨酶水平升高。升高程度最大的情况见于发生广泛性肝细胞损伤的疾病，如急性病毒性肝炎、缺血性肝炎(休克肝)和急性药物性或毒素性肝损伤，这些均为择期手术的禁忌证。

白蛋白、胆红素和PT是肝硬化严重程度Child-Pugh分级所依据的实验室指标，而胆红素、INR、钠和肌酐是MELD评分所依据的指标。

其他器官系统 — 应对肝病患者进行全面的医学评估，需要认识到几乎所有器官系统均可能受到肝病的影响，这会影响围术期管理。术前如何优化身体状况应因人而异，由多学科团队实施。关于这些患者术前处理的具体目标，支持证据极少。

●脑病–肝性脑病是慢性肝病患者可能发生的一种多因素疾病。代谢因素可促成脑病，其中一些因素可通过麻醉管理来改善。缺氧、低血容量、碱血症、低血糖、低钾血症和低钠血症均可诱发肝性脑病，肝病患者应避免出现这些情况。镇静剂(尤其是苯二氮卓类)可加重肝性脑病，脑病患者还对镇静剂和催眠药极其敏感。

●血液学异常–肝功能减退既影响促凝血功能又影响抗凝功能，导致止血再平衡。肝病患者的凝血功能常规实验室检查常存在异常，包括PT、INR及aPTT延长、轻度血小板减少和D-二聚体升高，尤其是肝脏合成功能受损更显著和门静脉压力升高时。然而，这些检查预测肝病患者出血风险的能力极差，因其仅仅是反映了促凝血因子的变化。INR延长可能反映的是肝硬化患者止血平衡状态不稳定，而不是意味着低凝或高凝状态。

止血功能实验室检查结果异常的肝病患者准备接受手术时，我们对疑似维生素K缺乏者(如营养不良、肝硬化、胆汁淤积性疾病或应用抗生素的患者)给予维生素K。

对于微血管出血或因经皮操作有出血风险的患者，我们在术前和术中均输注血小板使血小板计数≥50,000/μL，并输注冷沉淀以维持纤维蛋白原水平≥200mg/dL。我们不会常规输注新鲜冰冻血浆来纠正INR。

如果条件允许，可采用黏弹性检测，即血栓弹力图(thromboelastography, TEG)或血栓弹性检测来指导术前纠正肝病患者的止血异常。一项小型试验纳入了60例合并显著凝血病的肝硬化患者，并在施行有创操作之前将其随机分入在TEG或标准实验室检测指导下输注新鲜冰冻血浆和/或血小板的治疗组。TEG指导减少了血液制品输注量且未增加出血并发症。

对于接受颅骨切开术等闭合腔手术的患者，围术期止血管理应因人而异，可能包括通过输注冷沉淀或新鲜冰冻血浆来更积极地纠正INR。

●心血管疾病–心血管并发症在肝病患者中较常见，是术后并发症和死亡的主要危险因素。肝硬化患者通常处于高动力循环状态，即低全身血管阻力(systemic vascular resistance, SVR)及高心输出量(cardiac output, CO)。心血管异常随肝功能恶化而增加，最高达50%的晚期肝硬化患者有心功能不全的表现。“肝硬化性心肌病”是指静息状态下心输出量和心肌收缩力正常或增强，但对药物、生理性或病理性应激的反应迟钝；应激状态下可能导致显性心力衰竭。围术期静脉补液应谨慎，避免容量超负荷。

肝病患者发生冠状动脉疾病的可能性与年龄匹配的对照者相同，但由于肝病相关的功能限制，可能没有症状。冠状动脉疾病微创检查常用于筛查存在≥2项冠状动脉疾病危险因素的患者。

某些肝病，包括非酒精性脂肪性肝炎(nonalcoholic steatohepatitis, NASH)或非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liver disease, NAFLD)和丙型肝炎，可能与冠状动脉疾病发病率和心脏并发症发生率和死亡率增加相关。

食管静脉曲张出血的一级预防通常包括使用β受体阻滞剂，这可能使患者易发生围术期低血压，并因无法达到目标心率而限制多巴酚丁胺负荷试验的效用。

门静脉高压患者可能发生门脉性肺高压(portopulmonary hypertension,PPHTN)。因此，在肝硬化患者接受大手术前应行静息超声心动图筛查。重度PPHTN(即，平均肺动脉压＞50mmHg)是肝移植的禁忌证，应待肺高压得以治疗后再行移植。这些患者有发生右心衰竭的风险，且与其他肺高压患者一样，围术期并发症和死亡的风险增加。

●肺部并发症–腹水患者可出现呼吸急促、通气-血流灌注比例失调、胸腔积液和肺容量减少。有大量腹水的患者可能无法耐受在麻醉诱导时或在麻醉性监护或区域麻醉下进行手术时采取仰卧位。脑病患者发生肺部误吸的风险增加。

有慢性肝病和门静脉高压的患者可能会发生肝肺综合征(hepatopulmonary syndrome, HPS)。HPS的发病机制尚未明确，但被认为会诱发肺内血管扩张(intrapulmonary vascular dilatations,IPVDs)。IPVDs主要通过通气-血流灌注比例失调及氧弥散受限引起低氧血症，极少数情况下还可通过分流引起低氧血症。

轻至中度HPS患者可予以辅助供氧治疗，术中可能需要吸入高浓度氧。肝移植可以改善HPS，因此对于重度HPS患者，通常应评估是否需行肝移植。

●门静脉高压–肝硬化的许多并发症是由门静脉高压所致，门静脉高压可引起静脉曲张、循环、功能及生化异常，以及腹水。腹部手术期间，液体管理的目标应该是降低门静脉系统压力以减少出血。

●肾功能不全—肝病可导致肾功能进行性减退，特征为钠和自由水潴留、肾脏灌注不足和肾小球滤过减少，这可引起肝肾综合征(hepatorenal syndrome, HRS)。肾功能不全是患者死亡的重要危险因素，血清肌酐是MELD评分的参数之一。

肝硬化患者存在肾功能不全较常见病因的风险也较高，如肾实质疾病、脓毒症、肾中毒和低血容量。HRS是排除性诊断，由于治疗方法不同，必须排除其他有可能治疗的病因。不同于这些其他病因导致的肾功能不全，肝病相关肾功能不全或HRS患者可能获益于去甲肾上腺素或加压素等强效血管收缩剂。肝病相关肾功能不全的围术期管理包括监测尿量、避免出现高钾血症和酸中毒，并限制氨基糖苷类抗生素等肾毒性物质暴露。

●电解质紊乱–肝硬化患者的低钠血症进展缓慢，与肝病的进展同步。一般来说，除非血清钠降至120mEq/L以下或出现神经系统症状，否则不应纠正这些患者的血清钠。如果需要纠正低钠血症，应缓慢纠正以避免发生中央桥脑髓鞘溶解症。

肝病患者可出现低钾血症和代谢性碱中毒，并可能诱发或加重肝性脑病。术前应纠正低钾血症，并进行通气管理以达到正常呼气末CO2。

●疼痛–疼痛在肝病患者中很常见，且有超半数患者存在慢性疼痛；肝病患者广泛使用阿片类药物。这类患者的药动学和药效学发生改变，可能使疼痛管理变得极为困难。

最常见的主诉是腹痛，可能是由腹水、肝包膜膨胀和脾肿大引起。纤维肌痛综合征与促炎状态有关，可见于肝硬化患者。疼痛相关的睡眠障碍和心境障碍在肝病患者中也很常见。

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