经典病例周周谈丨广东省人民医院心血管内科罗建方主任、李捷主任团队利用导丝“倒置”应对横位心TAVR一例

APSH青年俱乐部 2022-07-27 16:48 发表于北京

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  周周寄语：

李捷

广东省人民医院

这周的患者比较年轻，但是患者有心梗病史，心尖部室壁瘤，EF下降，升主动脉扩张，外科会诊后考虑外科手术风险高危，建议TAVR治疗。解剖上来说，患者type0二叶瓣，重度钙化，横位心，升主动脉扩张，两个窦方向为前后排列，前联合部分钙化融合，总体二叶瓣评分达到12分，为挑战病例。策略上，瓣环26，流出道27，基本是桶状结构，瓣上结构钙化重，但比较对称，前后排列的窦方向，定位比较困难，不建议太高位释放，二叶瓣瓣上8.5mm短轴长度有27。故不考虑down size，还是首选29瓣膜，标准位置释放，宁可深一点封流出道。横位心，升主动脉扩张，加上室壁瘤，特硬导丝要小心操作，选择启明的可回收瓣膜，增加容错率，但要使用抓捕器减少瓣膜跨瓣的困难导致破裂风险。预扩球囊的选择不易过大，我们只是需要打开通路，选择了22的球囊预扩张，避免破坏瓣上结构。团队准备方面，全麻插管，食道超声，体外循环备台，外科备台，预约杂交手术室，这是挑战病例的基本操作。术中我们22球囊预扩虽然有腰没漏，但我们仍然选择29瓣膜，因为我们的目标是封流出道。抓捕器的使用术中看来也是必要的。最近国外有个案报道，导丝倒置可以让横位心的患者瓣膜释放同轴性更好，我们尝试了一下，总体没有太明显的感觉，不过瓣膜脱钩后效果不错，还需要进一步更多的病例尝试。最后结果一切按预判进行，挑战12分的二叶瓣比较成功。

患者基本情况  

患者：58岁，男性

主诉：反复气促5个月

现病史：自诉2022年2月突然出现气促，不能平卧，无咳嗽咳痰，无胸闷、胸痛，无咯血，无头痛、头晕，无恶心呕吐，无肢体偏瘫、偏麻，自行到外院住院，诊断"1.急性广泛前壁心肌梗死2.主动脉瓣重度狭窄"，予前降支植入两枚支架，出院后规律服用“铝镁匹林片、氯吡格雷片、瑞舒伐他汀、泮托拉唑、托拉塞米、比索洛尔”，行走快时或上至3楼仍有气促，无伴胸痛、胸闷，无恶心呕吐，无大汗淋漓，无夜间阵发性呼吸困难，无咳嗽咳痰，无咯血，5月来我院门诊就诊，行心脏彩超检查，建议住院治疗，现患者为求进一步诊治，遂来我院就诊，我科以“心脏瓣膜病”收入院。

既往史：2020年7月因下肢静脉曲张在外院行左下肢静脉腔内闭合+曲张静脉硬化剂注射+trivex术

入院诊断：1.主动脉瓣狭窄；2.二尖瓣反流；3.冠状动脉粥样硬化性心脏病；4.冠状动脉支架植入后状态；5.左心室室壁瘤；6.下肢动脉粥样硬化；7.下肢静脉曲张（左下肢静脉曲张术后）。

  超声提示  

主动脉瓣口流速：5.3 m/s，平均压差：86mmHg，LVEF：35%

左室心尖部室壁瘤形成

左室功能减低

主动脉瓣重度狭窄合并轻度返流

二尖瓣轻中度返流

三尖瓣轻度返流

  CT报告提示  

Annulus：26.8mm，LVOT：27.8mm，Asc.AO：40.5mm，STJ：38.5mm

LCA：20mm，RCA：22mm

患者系TYPE 0型二叶瓣，瓣口短径27.0mm，左右冠异窦，

重度钙化，主要分布在瓣叶游离缘

升主动脉扩张，心脏角度稍大，同轴性难以保证

左室大小可，心尖部分薄弱

主动脉弓部走行尚可，心脏角度大，股动脉走行尚可

  制定策略  

经过罗建方主任、李捷主任团队分析严判，拟以右股动脉作为主入路，选用22mm球囊进行预扩，必要时使用snare辅助输送器过弓跨瓣，优选L29号VenusA-Valve瓣膜，采用VenusA-PLUS输送系统进一步确保瓣膜的精准释放，瓣膜释放后结合超声及造影情况，决定是否后扩。

  手术过程  

冠脉造影

主动脉根部造影，可见窦部结构偏大，轻微返流

鉴于横位心情况严重，超硬导丝采用“倒置”以辅助同轴性下进行球囊预扩，可见冠脉通畅，轻微返流，腰征明显

输送系统在snare下跨瓣，圈套器在胶囊腔前三分之一锁死，通过牵拉辅助输送器过弓跨瓣

瓣膜定位

瓣膜释放过程，慢-快节奏控制，三分之二处造影观察，位置合适，未见明显返流，遂释放瓣膜

瓣膜完全释放及造影， 瓣膜展开良好，无明显返流，冠脉通畅

入路减影提示无血管并发症

术前测得跨瓣压差为172mmHg，术后测得跨瓣压差为0，效果满意，予以手术结束。

专家简历

罗建方

医学博士、主任医师、博士生导师。现任广东省人民医院南海医院院长、广东省人民医院血管病诊疗中心主任、广东省冠心病防治研究重点实验室副主任。

学术任职：

美国心脏病学院Fellow (FACC)、欧洲心脏病协会Fellow (FESC)、美国心血管造影与介入学会Fellow (FSCAI)、首批Global Hybrid Algorithm Community国际认证Hybrid CTO带教专家、卫生部心血管疾病介入诊疗培训基地（冠心病介入治疗）导师。

中华医学会心血管病学分会大血管学组副组长、中国研究型医院学会心血管影像专业委员会副主任委员、中国研究型医院学会血管医学专业委员会副主任委员、中国医疗保健国际交流促进会血管疾病分会副主任委员、中国医疗保健国际交流促进会难治性高血压与周围动脉病分会副主任委员、中国医药教育协会血管医学分会副主任委员、广东省介入性心脏病学会周围血管介入分会主任委员、广东省医师协会心血管介入医师分会副主任委员、广东省医师协会心血管内科医师分会常务委员、广东省医学会心血管病分会结构性心脏病学组副组长等。

血管疾病多学科协作论坛（VMDT）执行主席、冠心病与周围血管介入沙龙（CPIS）执行主席、亚太CTO俱乐部广州峰会共同执行主席、亚洲心脏病学会年会秘书长等。

技术特长：

擅长复杂冠脉病变、主动脉疾病、瓣膜疾病、周围血管病等的介入治疗。在国内率先开展脑保护装置下颈动脉介入治疗、经桡动脉行肾动脉介入治疗、快速起搏与经皮穿刺主动脉腔内修复术（TEVAR），2016年4月完成华南地区首例经导管主动脉瓣置换术（TAVR），2019年2月成功实施全球首例经股动脉途径TAVR联合TEVAR一站式手术，团队整体TAVR手术量已超过500台，已经帮助全国100家中心开展TAVR手术。

科研成果：

获中国医药教育协会科学技术奖二等奖1项、广东省科学技术奖二等奖2项、三等奖2项。参编学术专著6部，发明专利4项，发表学术论文100余篇。先后承担省市级课题数项，培养硕博士20余人，目前在研经费超过500万元。

李捷

医学博士，副主任医师，硕士导师 

学术任职

中国医师协会心血管病分会结构组委员

广东省介入性心脏病协会结构分会常务委员

广东省医师协会心血管介入医师分会委员

广东省医师协会高血压分会青年委员

广东省医院协会心血管质控管理分会结构性心脏病学组委员

中国大湾区心脏协会精准诊疗分会委员

中国结构周秘书长

血管疾病多学科协作论坛（VMDT）秘书

技术特长

擅长经导管主动脉瓣置换术，手术量超600台，帮助全国70多家中心开展TAVR手术。擅长复杂冠脉病变、主动脉疾病、瓣膜疾病、周围血管病等的介入治疗。

来源：APSH青年俱乐部