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肺癌术后并发症Clavien-Dindo分级≥Ⅱ级的危险因素

2022-07-27   华西医院胸心外科杂志

在遵循手术安全性和根治性两大原则的前提下,临床上需重视单孔胸腔镜的优势,尽量避免中转开胸和减少手术切除范围,同时加强手术均质化建设,以期降低肺癌术后并发症发生率。

廖小清1,陈章1,戴维2,魏星2,蒲杨3,林超1,冯文红4,张远强5,牟云飞6,张瑞7,

谢少华2,王鑫2,石丘玲3, 8,李强2

1. 大竹县人民医院 胸心外科(四川达州 635100)

2. 四川省肿瘤医院 胸外科(成都 610041)

3. 重庆医科大学 公共卫生与管理学院(重庆 400016)

4. 江油市人民医院 胸心血管外科(四川江油 621700)

5. 自贡市第一人民医院 胸心外科(四川自贡 643000)

6. 成都市第三人民医院 胸外科(成都 610031)

7. 成都市第七人民医院 胸外科(成都 610041)

8. 四川省肿瘤医院 肿瘤预防研究中心(成都 610041)

通信作者:陈章,戴维

引用本文:廖小清, 陈章, 戴维, 魏星, 蒲杨, 林超, 冯文红, 张远强, 牟云飞, 张瑞, 谢少华, 王鑫, 石丘玲, 李强. 肺癌术后并发症Clavien-Dindo分级≥Ⅱ级的危险因素分析. 中国胸心血管外科临床杂志, 2022. doi: 10.7507/1007-848.202111049

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摘要

目的 

调查肺癌术后并发症Clavien-Dindo分级≥Ⅱ级的危险因素。

方法 

纳入2017年11月—2020年1月多中心肺癌手术患者388例,其中男203例、女185例,平均年龄(56.14±10.36)岁。分析其术后并发症的Clavien-Dindo分级。采用logistic回归确定≥Ⅱ级并发症的危险因素。

结果  

肺癌术后并发症的发生率为25.52%(99/388),≥Ⅱ级并发症的发生率为20.10%(78/388)。术后最常见的5个并发症分别为:肺炎(6.96%)、持续性肺漏气(>7 d)(5.67%)、切口裂开(4.64%)、心律失常(3.87%)和手术后胸腔积液(3.35%)。多因素分析结果显示:开放手术[参照为单孔胸腔镜,OR=2.18,95%CI(1.01,4.70),P=0.047]、扩大切除[参照为亚肺叶切除,OR=2.86,95%CI(1.11,7.19),P=0.030;参照为肺叶切除,OR=2.20,95%CI(1.10,4.40),P=0.026]和手术时间≥3 h[OR=2.07,95%CI(1.12,3.85),P=0.021]是肺癌术后并发症≥Ⅱ级的独立危险因素。

结论 

手术入路、手术切除范围和手术时间是肺癌术后≥Ⅱ级并发症发生的独立影响因素。

关键词:肺癌;手术;并发症;Clavien-Dindo 分级;危险因素

临床试验注册号:NCT03341377

正文

术后并发症是肺癌患者术后住院时间延长和医疗花费增加的主要原因[1-2]。对于肺癌术后并发症,欧美国家已有标准的定义[3]。而国内长期以来无统一的标准,这不利于不同中心数据的比较和医疗质量的改进。2017年发布的《胸外科疾病标准化诊疗术语》[4],是国内首次对胸外科围手术期并发症进行规范而细致的定义。但目前,运用该定义的机构尚少。Clavien-Dindo分级作为国际通用的外科并发症分级系统[5-6],也可用于肺癌术后并发症的严重程度分级。目前国内已有一些应用Clavien-Dindo进行肺癌术后并发症分级和危险因素调查的研究,但这些研究多为单中心、使用5年前数据的研究,且对并发症的定义没有明确的交代[2,7-9]。本研究拟使用最近5年的多中心数据,且按照《胸外科疾病标准化诊疗术语》中围手术期并发症的定义,描述肺癌术后并发症的Clavien-Dindo分级,同时调查≥Ⅱ级并发症的危险因素。

1、资料与方法

1.1研究对象

本研究数据来源于2017年11月—2020年1月在四川省6个三级医院(5个县市级医院和1个省级医院)进行的一项多中心前瞻性队列研究(CN-PRO-Lung 1)[10]。所有患者均签署了知情同意书。该队列研究入组了年龄≥18岁、拟行手术治疗的初诊肺癌患者512例。本次研究纳入其中的388例患者,进行肺癌术后并发症危险因素的研究。纳入标准:术前肺功能资料完整、行肺切除手术、术后病理确诊为原发性肺癌。排除标准:曾行术前新辅助治疗、第二次肺癌手术、有既往肿瘤病史者。

1.2 分析指标和定义

将患者的年龄、性别、吸烟史、饮酒史、查尔森合并症指数(Charlson comorbidity index,CCI)评分[11]、美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)身体状况分级[12]、第1秒用力呼气容积(forced expiratory volume in one second,FEV1)、FEV1/预计值(FEV1%)、肿瘤位置、手术入路、手术切除范围、淋巴结清扫方式、手术时间、病理类型、病理分期、医院类型和术后并发症17项临床指标纳入分析。指标的分类主要根据临床意义和数据分布特征。比如,医院类型分为省级医院和县市级医院,原因是县市级医院之间的诊疗水平较为一致且纳入的患者偏少,故将5个县市级医院归为一组和1个省级医院进行比较。手术入路分为开放手术、单孔胸腔镜手术和多孔胸腔镜手术;其中,开放手术包括计划开胸和胸腔镜中转开胸。手术切除范围分为亚肺叶切除、肺叶切除和扩大切除,其中亚肺叶切除包括楔形切除和肺段切除。扩大切除定义为切除范围大于单纯的肺叶或肺段切除,如肺叶切除合并胸壁切除、全肺切除等。淋巴结清扫方式分为系统性和非系统性淋巴结清扫,其中系统性淋巴结清扫定义为清扫≥3站N2淋巴结(包括7组)和≥3站N1淋巴结;而未达该标准归为非系统性淋巴结清扫。肿瘤病理分期采用第8版肺癌TNM分期[13]。

1.3并发症定义和分级

术后并发症采用《胸外科疾病标准化诊疗术语》中围手术期并发症的定义[4],并发症严重度分级采用Clavien-Dindo分级标准[5]。分析患者手术后至出院时的并发症种类和最大并发症的Clavien-Dindo分级。Clavien-Dindo分级将术后并发症分为5级。Ⅰ级:出现需要止吐药、解热药、止痛药、电解质和物理治疗的异常改变,但无需手术、内镜或放射治疗,但包括需行开放引流的伤口感染;Ⅱ级:需要输血、全胃肠外营养和除Ⅰ级所用药物之外的药物治疗;Ⅲa级:不需要在全身麻醉下行手术、内镜、放射治疗等干预;Ⅲb级:需要在全身麻醉下行手术、内镜、放射治疗等干预;Ⅳa级:危及生命的并发症,单器官功能障碍(包括透析);Ⅳb级:危及生命的并发症,多器官功能障碍;Ⅴ级:死亡。根据Clavien-Dindo分级的定义,Ⅰ级并发症多不需要特殊处理。故在本研究中,将并发症分为无或Ⅰ级和≥Ⅱ级两类,以调查≥Ⅱ级并发症的危险因素,这将更具有临床意义。

1.4 统计学分析

采用SPSS 25.0统计软件进行数据分析。本研究中仅有年龄为计量资料,且符合正态分布,故以均数±标准差(x±s)描述。计数资料以例(%)描述;单因素分析采用χ2检验。以单因素分析中差异有统计学意义的指标(P≤0.05)和有临床意义的指标为自变量,术后并发症分级是否≥Ⅱ级为因变量,进行二元logistic回归分析。以P≤0.05为差异有统计学意义。

1.5 伦理审查

本研究得到了四川省肿瘤医院医学伦理委员会和其它分中心的伦理批准,伦理批件号为:SCCHEC-02-2017-042。

2、结果

2.1一般临床资料

本研究共纳入388例患者,其中男203例(52.32%)、女185例(47.68%),平均年龄为(56.14±10.36)岁。多数患者(占比>50%)年龄<60岁、无吸烟史、无饮酒史、CCI评分≥1分、ASA分级≥Ⅱ级、肿瘤位于上叶、行肺叶切除、行非系统性淋巴结清扫和早期肺癌;绝多数患者(占比>80%)FEV1≥1.5 L、FEV1%≥70%、行胸腔镜手术(单孔和多孔)、手术时间<3 h、术后病理为腺癌、来自省级医院;见表1。有67例患者手术时间≥3 h,其在省级医院的发生率为16.86%(57/338),县市级医院为20.00%(10/50)。

2.2术后并发症

共有99例(25.52%)患者发生了术后并发症,其中Ⅰ级21例,Ⅱ级53例,Ⅲa级21例,Ⅲb级3例,Ⅳb级1例。发生≥Ⅱ级并发症78例(20.10%)。术后最常见的5个并发症分别为:肺炎(6.96%)、持续性肺漏气(>7 d)(5.67%)、切口裂开(4.64%)、心律失常(3.87%)和胸腔积液(3.35%);见表2。

2.3术后≥Ⅱ级并发症发生的影响因素

单因素分析结果显示:年龄≥60岁、有吸烟史、有饮酒史、行开放手术、行扩大切除、手术时间≥3 h和病理类型为非腺癌的患者发生并发症≥Ⅱ级的概率明显高于其它类型患者(P均<0.05)。但省级医院(19.23%)和县市级医院(26.00%)患者≥Ⅱ级并发症的发生率差异没有统计学意义(P=0.265);见表1。

多因素分析结果显示:开放手术、扩大切除和手术时间≥3 h是患者术后并发症≥Ⅱ级的独立危险因素(P均<0.05)。开放手术的患者发生Clavien-Dindo≥Ⅱ级并发症的概率是单孔胸腔镜的2.18倍[95%CI(1.01,4.70),P=0.047]。扩大切除的患者发生≥Ⅱ级并发症的概率分别是亚肺叶和肺叶切除的2.86倍[95%CI(1.11,7.19),P=0.030]和2.20倍[95%CI(1.10,4.40),P=0.026]。手术时间≥3 h的患者发生≥Ⅱ级并发症的概率是<3 h的2.07倍[95%CI(1.12,3.85),P=0.021];见表3。

3、讨论

随着胸腔镜的广泛使用,肺癌术后并发症的发生率下降为15%~25.5%[2, 7-8, 14-15]。而本研究中,术后并发症发生率为25.52%,稍微高于国内其它机构,但与最近日本学者[16]报道的26.8%近似。其可能原因是各个单位采用的并发症标准不同,从而导致报道的并发症发生率高低不一。例如声音嘶哑是《胸外科疾病标准化诊疗术语》中的一个并发症,在本研究中被纳入了分析,但在既往文献[2, 7-9, 15]中未被纳入分析。此外,并发症数据的准确采集是一个难点。既往文献多为回顾性分析真实世界的临床病例,一些轻微的并发症可能未被记录。而本研究数据来源于一个前瞻性队列研究,其对并发症数据的采集可能相对更加准确和全面。

本研究发现肺癌术后最常见的并发症是肺部感染,这与李鹏飞等[2]的报道一致。但更多研究[7, 14-15]报道肺癌术后最常见的并发症为心律失常,这可能与本研究中肺癌患者平均年龄更小、心肺功能更好有关。此外本研究中微创手术和亚肺叶切除术占比相对较高,其对心肺干扰更小,这可能也是原因之一[16]。第二常见的并发症为肺持续性肺漏气,这与既往文献[7, 14-15]报道基本一致。近年来,由于肺结节患者的增多和亚肺叶手术的广泛开展,肺持续性肺漏气所占的比例可能有继续升高的趋势[16-17],这值得引起临床的注意。本研究中手术切口裂开是第三常见的并发症,这可能与本研究中单孔胸腔镜手术占比近50%有关。由于单孔胸腔镜的手术切口是唯一的操作孔,且手术后需经切口留置胸腔引流管,故患者切口愈合不良或裂开的发生率可能会相对较高。

单孔胸腔镜是最近几年才逐渐流行的手术入路,目前比较其与开放手术并发症的文献尚少。本研究比较了开放手术、单孔胸腔镜手术和多孔胸腔镜手术这三种目前最常见的肺癌手术入路,发现开放手术≥Ⅱ级并发症的发生率明显高于单孔胸腔镜手术,但开放手术和多孔胸腔镜手术之间差异无统计学意义。有研究[18-19]表明:单孔胸腔镜手术的患者具有更轻的术后症状负担和更好的日常功能。故我们推测,单孔胸腔镜手术可能更有利于患者的术后症状功能恢复,从而减少肺部感染等并发症。目前临床上绝大部分患者都是行计划性胸腔镜手术,仅少部分患者行计划性开胸手术。本研究将胸腔镜中转开胸归为了开胸手术进行分析,故该结果的临床意义可能在于:临床上应尽量避免中转开胸,从而降低术后并发症的发生率。但本研究中,开放手术组的人数偏少,得到的P值接近0.05,OR值的区间跨度较大。因此,在解读其意义时应谨慎,后续还需要更大样本研究来进一步支持该结论。

既往研究[14, 16]报道手术切除范围越大,患者术后并发症发生率越高,这与本研究结果一致。本研究比较了亚肺叶切除、肺叶切除和扩大切除这三种常见手术方式,发现扩大切除术后并发症的发生率明显高于亚肺叶切除和肺叶切除,这提示更简单的手术操作和保留更多的健康肺组织可能更有利于降低并发症的发生。而扩大切除的手术操作更复杂,肺组织切除范围更大,故更容易出现术后并发症。但对于肺癌患者,严格把握各种手术方式的适应证,根治性切除肿瘤是首要原则。对于分期较晚的患者,可先采用新辅助治疗,降低肿瘤分期,在保证切缘的同时,尽可能减少手术切除范围。对于心肺功能较差的患者,应尽量避免扩大切除,而考虑亚肺叶或肺叶切除,以减少术后并发症的发生。

本研究中手术时间≥3 h的患者,并发症发生率明显更高。临床上,手术时间往往与手术切除范围和手术难度有关,比如双肺叶切除、胸腔粘连、困难淋巴结等往往需要更长的手术时间[7, 15]。另一方面,手术时间与主刀医生的技术熟练度和医院等级亦密切相关[20-21]。本研究为5个县市级和1个省级三级医院参与的多中心研究,其手术时间≥3 h的发生率在县市级三级医院更高。这在一定程度上提示,加强不同级别医院的主刀医生手术均质化建设,例如通过培训、进修、帮扶等形式,可能有助于缩短手术时间。另外,提高主刀医生与助手、手术护士和麻醉医生的配合默契度也可缩短手术时间,从而有助于减少术后并发症。

有研究[7, 15, 22]提示年龄是肺癌术后并发症发生的独立危险因素,因为年龄大的患者多合并高血压、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等合并症,手术风险更高。然而由于微创胸腔镜技术的普及,这可能会在一定程度上抵消年龄大带来的风险[23]。本研究和最新的文献[16, 24]均表明,年龄可能不是肺癌术后并发症发生的危险因素。另外,既往研究[2, 16, 22]显示:低肺功能是肺癌术后并发症发生的独立危险因素。本研究采用了FEV1的绝对值和相对值两个肺功能指标,且按照公认的阈值进行分界[16, 22, 25],但是并未发现FEV1<1.5 L或FEV1%<70%的患者具有更高的术后并发症发生率。这可能与本研究中患者较年轻、不吸烟和基线肺功能较好有关,将来还需在异质性更好的大样本中进一步研究。

本研究结论在解读和应用时应注意以下几个方面。首先,本研究病例来源于一个多中心肺癌研究数据库,患者年龄相对小、心肺功能相对好,这可能存在选择性偏倚。但该数据库是最近5年内的数据,这可能也符合目前国内肺癌手术患者越来越年轻的现状。因为目前胸部CT在国内被广泛应用于常规体检和肺癌筛查,临床上肺结节手术患者日益增多,其年龄普遍较既往研究[26-27]中的患者更年轻。其次,在研究影响因素方面,本研究可能遗漏一些重要因素,导致研究结论不全面。比如,在重视临床客观指标的基础上,我们可能还应该考虑患者术前的症状、功能和生活质量对术后并发症的影响[28]。另外,Clavien-Dindo并发症分级系统是针对所有外科的普适性分级系统,而不是针对肺癌的专科并发症分级系统,这可能导致不同研究者对同一并发症的分级存在偏差。最后,由于不同研究对于并发症的定义和并发症的统计时间范围不同,故采用Clavien-Dindo分级系统研究术后并发症危险因素时可能也有一些差别。

综上,本研究率先在国内根据《胸外科疾病标准化诊疗术语》中的并发症定义,同时采用国际公认的Clavien-Dindo分级对肺癌术后并发症的严重程度进行分级,可为国内研究者提供一个肺癌术后并发症的基线参考。本研究提示:手术入路、手术切除范围和手术时间是肺癌术后≥Ⅱ级并发症发生的独立影响因素。在遵循手术安全性和根治性两大原则的前提下,临床上需重视单孔胸腔镜的优势,尽量避免中转开胸和减少手术切除范围,同时加强手术均质化建设,以期降低肺癌术后并发症发生率。最后,本研究结论有待在更大样本的前瞻性研究进一步验证。

利益冲突:无。

作者贡献:廖小清、林超负责数据整理和论文撰写;陈章、戴维负责研究设计和论文审阅;蒲杨负责数据分析和数据解读;魏星、冯文红、张远强、牟云飞、张瑞、谢少华、王鑫、石丘玲、李强负责对文章的知识性内容作批评性审阅。

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并发症,胸腔镜,胸外科,肺癌,分级,切除,肺叶

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