【骨麻征途】腹股沟上髂筋膜间隙阻滞对后外侧入路全髋关节置换术后阿片类药物消耗和功能恢复的影响：一项单盲随机对照试验

翻译：张舒涵； 点评：杨梅

海军军医大学附属长征医院    

引言

全髋关节置换术(THA)是影响患者生活质量最常见的功能性手术之一，后外侧入路THA(PLTHA)术后伴有中重度疼痛，已有研究显示腹股沟上髂筋膜间隙阻滞（SFICB）对此类手术有良好的镇痛作用。本期我们带来《Reg Anesth Pain Med》的一项临床试验，研究者在PLTHA术前采用低浓度（0.375%）罗哌卡因实施SFICB，评估超前镇痛对患者术后阿片类药物消耗和功能恢复的影响。

方法

对106例计划接受蛛网膜下腔麻醉行PLTHA手术且ASA分级为I-III级成年患者进行前瞻性筛选，以确定人选。排除标准包括：患者拒绝和SFICB禁忌症，如麻醉剂过敏和局部感染；其余排除标准包括肥胖（BMI > 35 kg/m2）、急诊髋关节置换术、既往髋关节手术史、药物成瘾、精神或神经系统疾病、无法理解实验计划或无法正确使用PCA装置。利用计算机随机化列表进行随机分组。患者、外科医生以及收集数据的麻醉医生均对分组情况不知情。由经验丰富的麻醉医师用0.375%罗哌卡因40 mL行SFICB，根据是否采用该阻滞将其分为R组(治疗组)与C组(对照组)，同时两组患者均使用0.5%布比卡因等比重溶液2ml及5 μg/mL舒芬太尼0.2 mL行蛛网膜下腔麻醉。

在登记数据时，如果发现患者在术中骨水泥植入时出现严重的血流动力学变化，术后需要中重度护理，则该患者的数据将不被纳入分析。

向所有患者提供静脉PCA装置，内含0.2%吗啡溶液。PCA参数：追加量每次1 mg，锁定时间为5min，4小时内静脉追加极量为20 mg。

当L2-L4节段感觉和运动完全阻滞、冷刺激试验阴性即证明蛛网膜下腔阻滞成功，随后可进行SFICB。患者取仰卧位进行SFICB，同时记录与SFICB可能相关的并发症，如血管内注射、局麻药中毒(LAST)、LFCN神经损伤导致的术后感觉异常或注射部位早期感染等。

记录相关参数和时间点

让一名不知情观察者在术后固定时间点（术后6小时、24小时和48小时）记录PCA的吗啡消耗量，术后吗啡相关副作用（术后恶心呕吐、瘙痒、急性尿潴留、肠蠕动减弱、头晕和不适）。同时在固定时间点：术后1小时和6小时，第1天和第2天8:00、13:00和18:00，在静息和活动（大腿主动屈曲）时评价疼痛强度（静息NRS和动态NRS）。为了评估最终是否存在术后早期急性神经性疼痛，在术后48小时对所有患者进行 DN4 问卷调查。一名不知情理疗师在术后第1天和第2天对患者是否存在直立不耐受(包括头晕、恶心、呕吐、热感、视力模糊和迷走神经晕厥)进行评估,并记录术后48小时内发生的跌倒。另外在术后第1天测定血红蛋白浓度，在阻滞后的24小时（第1天）和48小时（第2天）分别进行2 min步行距离试验(2MWT)和6 min步行距离试验(6MWT)，通过国际疼痛结果 (IPO) 问卷对疼痛管理和患者满意度进行评估。Apfel和Lee’的评分用于评估两组术后恶心和心血管并发症风险的基线差异，记录出院后在特定护理中心的康复和总住院时间。

统计分析

研究的主要指标是比较两组间术后48小时内吗啡总用量。次要指标为术后静息及动态NRS、2MWT和6MWT步行能力、术后48小时内跌倒发生率、第1天和第2天直立不耐受和吗啡相关副作用。其他次要指标包括总住院时间、DN4评分和IPO疼痛管理评估。所有数据由一名不知情的麻醉医师收集，所有术后步行距离的测量由一名不知情的理疗师进行。

结果

该研究于 2020 年 12 月至 2021 年 6 月在比利时列日大学医院进行。共对 106 名择期行PLTHA 患者进行了资格筛查。因6名患者拒绝及2名不符合纳入标准共排除了8名，最终有98 名患者纳入研究并以 1:1 的比例随机分为两组。另外有12名患者在进一步分析中被剔除，其中因蛛网膜下腔麻醉转为全身麻醉5名、因PCA 装置上的吗啡总消耗量数据丢失6名及骨水泥植入时出现严重的血流动力学不稳定1名。最终获得86名患者完整的数据。CONSORT 的分配过程如图 1 所示。

图1 患者入组、分组、随访和数据分析流程图。CONSORT，试验报告综合标准；C组，对照组；R组，干预组；GA，全身麻醉；SA，蛛网膜下腔麻醉；SFICB，腹股沟上髂筋膜间隙阻滞。

两组之间的人口统计学特征、术前疼痛、术前血红蛋白水平、手术时间长度和手术特征没有显著差异，如表1所示。

R组的48小时累积吗啡用量（mg；中位数（IQR））显著低于C组（11（8.5-15.5）vs 26（21-33.5）；P<0.001）（图2A）。术后6小时观察到的吗啡用量为：R组6(4.5-9)，C组14(10.5-17.5)；术后第1天，R组8(5.5-11)，C组21(14.5-25)。根据GLMM分析（在线补充附录2），在所有记录时间点，R组的静息（图2B）和活动时（图2 C）疼痛NRS均高于C组；根据第1天的2MWT和第2天的6MWT评估，R组的步行能力优于C组（图2D）。

图2(A)术后6小时(D0)、24小时(D1)和48小时(D2)的术后吗啡用量（mg；中位数(IQR)）。图2(B)C组（深色）和R组（浅色）在各时间点（H1 = 术后1小时；H6 = 术后6小时；D1或D2 8:00、13:00、18:00 = 术后第1天或第2天8:00、13:00或18:00小时）静息状态下的数字评估量表(NRS)变化。图2(C)C组和R组在各时间点（D1或D2 8:00、13:00 h、18:00 h = 术后第1天或第2天8:00、13:00或18:00 h）的动态NRS变化。图2(D)在术后第1天的2 min步行试验(2-MWT D1)和术后第2天6 min步行试验(6-MWT D2)的步行距离（米；中位数(IQR)。

术后第1天(8 (18.6%) vs 26 (60.5%); p<0.001)和第2天(3 (7.0%) vs 16 (37.2%), p<0.01)，R组的直立不耐受发生率显著低于C组。两组的术后血红蛋白水平相似（表2）。评估术后血红蛋白水平对直立不耐受发生率预测能力的ROC分析显示无显著相关性。两组患者出院后在特定护理中心的术后康复及总住院时间相当。术后48小时，R组患者的DN4问卷评分显著较低（表2）。C组中胃肠道功能延迟恢复、恶心和呕吐的发生率较高，术后尿潴留和术后48小时内跌倒发生率无明显差异。

根据IPO调查问卷，R组患者的疼痛评分较低（前24小时内最严重/最轻的疼痛），且总观察时间内疼痛发生时长占比较低，对日常活动干扰较小，相关不良反应较少（头晕、嗜睡、瘙痒和恶心）。同样，R组受疼痛情绪影响较低，最终患者满意度较高（表3）。

讨论

该研究发现是：在 PLTHA 中，与无阻滞相比，用0.375% 罗哌卡因溶液40 mL 进行 SFICB 可以在术后 48 小时内减少阿片类药物用量，并减轻术后静息和活动时的疼痛。同时，SFICB患者有更好的步行表现，并改善了DN4和IPO评分。尽管如此，这些结果还需要通过特定设计的、具有相当样本量的临床试验进行证实。

我们试验的独到之处是采用与常规实践一致的标准方案证明了纵向SFICB在蛛网膜下腔麻醉下的PLTHA中的安全性和有效性。与之前在PLTHA中的类似研究相比，我们的技术使用了不同体积、浓度和总剂量的罗哌卡因，且未使用周围神经阻滞佐剂。另外，在手术切皮前进行SFICB，突出超前镇痛对减少阿片类药物用量和术后48小时期间疼痛管理的影响。此外，我们的试验首次证实了SFICB对步行表现、直立不耐受和整体疼痛体验的影响。

与横向放置超声探头的注射方法相比，纵行注射SFICB的方法可以提供更好的注射药物扩散，我们证实该技术可有效用于PLTHA，且需要的罗哌卡因浓度较低。尽管我们符合最近对THA的建议，但我们的结果仅适用于因手术而接受SA的患者,对其他患者人群的结果可能是有害的。

与左旋布比卡因和布比卡因相比，选择罗哌卡因主要基于其较低的心脏毒性，因此可以安全地进行高剂量、高容量的 SFICB 。在我们的试验中，给予平均剂量为2.1(0.47)mg/kg的罗哌卡因，所有患者未发生局麻药中毒。因此，没有病人接受导致罗哌卡因血浆浓度升高的剂量。此外，先前已通过血浆浓度测量证实0.5%罗哌卡因40 mL是安全的，更不用说浓度为0.375%。

我们的研究存在局限性。首先，这不是一项双盲研究，因为我们考虑的是严重伤害和发病率3b类的患者，这可能没有影响我们的结果。尽管我们努力确保整个过程中患者、外科医生和数据调查人员对治疗分配不知情，但在实现SFICB的过程中，SA患者是清醒的（在线补充附录1），这就构成了该研究的一个隐性限制。第二，没有进行术前行走表现评估，中重度疼痛对该项具有明显限制。第三，在术后24小时内未进行评估四头肌无力的运动检查。较低的局麻药浓度可能会保留股四头肌运动功能，仅有镇痛作用，这就是我们使用 0.375% 浓度的原因。PLTHA术后早期活动受直立不耐受的影响，我们的试验证实了SFICB能减少该并发症。事实上，术后活动时疼痛是直立不耐受的主要原因之一，SFICB有助于术后功能恢复。此外，我们的试验结果显示接受SFICB的患者步行表现改善。考虑到这些结果，最终可以认为SFICB可促进术后功能恢复。

结论

在PLTHA中，使用0.375%罗哌卡因行SFICB可以显著节省阿片类药物，减少阿片类药物相关的副作用，改善疼痛，术后功能恢复更佳。但最终获益应该由专门的研究来证实。

骨麻征途的点评

超声引导下的SFICB目标是腹股沟韧带上方的髂筋膜间隙，该方法于2011年首次被文献描述。SFICB除阻滞股神经和股外侧皮神经外，还有可能阻滞闭孔神经。近年诸多研究提示：SFICB的效果取决于超声引导方式、注射局麻药容量与浓度、局麻药中是否添加佐剂等因素。本前瞻性研究纳入了86例蛛网膜下腔麻醉的PLTHA患者，评估了切皮前SFICB超前镇痛与手术患者结局之间的关系。结果显示在在PLTHA中，SFICB可以减少术后阿片类药物用量、改善术后疼痛并促进功能恢复。本研究选择了以疼痛为中心的IPO来评估住院期间的护理质量，探讨了有关术后疼痛体验的几个心理测量；还在术后48小时进行了DN4问卷，可以持续对术后神经性疼痛进行早期预测评估，这些都显示了本研究的新颖性。结合本研究作者罗列的几点局限性，未来需要开展针对性更强、样本量更大的临床研究，以进一步优化该类术式的镇痛效果、节省阿片类药物、加速患者术后康复。

翻译：张舒涵

评校：杨梅

原文：Carella M, Beck F, Piette N, Denys S, Kurth W, Lecoq JP, Bonhomme VL. Effect of suprainguinal fascia iliaca compartment block on postoperative opioid consumption and functional recovery in posterolateral-approached total hip arthroplasty: a single- blind randomized controlled trial. Reg Anesth Pain Med. 2022 Jun 15:rapm-2021- 103427. doi: 10.1136/rapm-2021-103427. Epub ahead of print. PMID: 35705263.

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