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引用本文：中国抗癌协会胃癌专业委员会, 徐惠绵, 李凯. CACA胃癌整合诊治指南（精简版）[J]. 中国肿瘤临床, 2022, 49(14): 703-710. doi: 10.12354/j.issn.1000-8179.2022.20220712
据全球最新数据表明，胃癌发病率居恶性肿瘤第5位，新增108.9万例；死亡率居第4位，新增死亡76.9万例[1]。在中国，2020年其发病率居恶性肿瘤第3位，存在性别、年龄及地区差异[2]。中国胃癌5年生存率逐年上升，2000年至2004年、2005年至2009年和2010年至2014年统计数据分别为30.2%、33.2%和35.9%[3]。中国抗癌协会（CACA）胃癌专业委员会
邀请胃癌领域多学科专家共同制定了《CACA胃癌整合诊治指南》，
从“防-筛-诊-治-康”全方位、全流程的指导胃癌防治工作。一、预防与筛查
一级预防为病因学预防及不良生活方式干预以降低发病率，根除幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，Hp）是最有效的一级预防策略。二级预防则通过有效筛查手段、早期发现以降低病死率。三级预防即规范化治疗与康复管理以降低胃癌复发率，提高生存质量及生存率[4]。其中病因学预防尤为关键。
高盐饮食、吸烟饮酒、肥胖等生活方式，Hp、EB病毒（Epstein-Barr virus，EBV）感染、胃肠微生物群及理化因素的职业暴露
等均会增加胃癌发生风险。遗传因素亦起重要作用，可分为聚集性家族遗传和散发性人群遗传。此外，伴有癌前病变的癌前疾病者的胃癌风险显著升高。中国将胃癌高风险人群定义为年龄 ≥40岁且符合下述任意一项者：此外，应注重对遗传性胃癌风险人群的筛查。目前指南采纳胃蛋白酶原（pepsinogen，PG）结合Hp检测并联合胃镜精查作为筛查方案，并推荐新型筛查评分系统与筛查流程。二、 诊断
胃癌的诊断包括血清学检查、内镜诊断、影像学检查与诊断、腹腔镜诊断与分期以及病理诊断。血清学检查包括PG1、PG2、PG1/PG2、胃泌素-17（G-17）及肿瘤标志物CEA、CA199、AFP、CA724、CA125，联合检测可提高诊断灵敏度和特异度。内镜诊断推荐基于微血管微表面（vessels plus surface，VS）理论的放大内镜诊断流程，必要时联合染色内镜，提高诊断准确率[6]。超声内镜可反映胃壁浸润程度，可作为cT分期的首选手段，也可辅助评估N分期。早期癌内镜下分型推荐2005年巴黎分型标准[7]。进展期胃癌采用Borrmann分型。内镜下可疑病灶应多点取材，标本足够大，足够深。术前需对早期癌进行详细评估，必要时组织多学科整合诊疗（multi-disciplinary team to holistic integrative medicine，MDT to HIM）制定个体化方案。在影像学检查与诊断中，
腹盆增强CT是胃癌分期首选的检查方法，可判断淋巴结，肝脏及腹膜转移情况。
进展期胃癌常规行胸部CT或增强CT，排除肺及纵隔淋巴结转移。MRI可作为CT增强扫描禁忌或怀疑肝转移时补充检查。PET-CT可辅助远处转移病灶的评价。X线造影可辅助判断食管受侵范围。MRI扩散加权成像等功能影像学手段可辅助疗效评价。影像报告应包括原发病灶、淋巴结及远处转移等详细内容，存在争议时提交 MDT to HIM讨论。腹腔镜探查及术中腹腔灌洗细胞学检测可评估腹腔内转移和程度[8]。适应证为CT怀疑腹膜转移；拟行新辅助治疗，肿瘤分期较晚（cT3～4或N+）者。禁忌证为严重腹腔黏连等无法接受腹腔镜手术或不能耐受麻醉及CO2气腹者。腹水或腹腔灌洗液细胞学检查是目前诊断腹腔内游离癌细胞的“金标准”[9]。胃癌病理诊断应依据不同标本类型规范取材，记录肿瘤部位、大小、数目、大体分型、浸润深度、切缘距离、黏膜与浆膜面改变等[10]。确保淋巴结检取的数目（至少16枚，30枚最佳），并根据局部解剖分组送检。根据胃癌的大体分型不同可分为早期胃癌（early gastric cancer，EGC）和进展期胃癌（advanced gastric cancer，AGC）。EGC分为普通型与特殊型，其中特殊类型EGC包括浅表扩散性、微小胃癌（直径≤0.5 cm）和小胃癌（直径为0.5～1.0 cm）。AGC采用Borrmann分型：1型（结节隆起型）、2型（局限溃疡型）、3型（浸润溃疡型）、4型（弥漫浸润型，革囊胃），可反映浸润生长能力和方向。此外，建议使用世界卫生组织（WHO）消化系统肿瘤和Laurén分型对胃癌进行组织学分类，包括采用高分化（G1）、中分化（G2）和低分化/未分化（G3）作为组织学分级。胃癌分期采用第8版美国癌症联合会/国际抗癌联盟（AJCC/UICC）分期，包括临床分期（cTNM）、病理分期（pTNM）及新辅助治疗后病理分期（ypTNM）。食管-胃结合部腺癌（adenocarcinoma of esophagogastric junction，AEG）推荐采用Siewert分型和第8版AJCC/UICC分期，同时记录肿瘤中心距食管胃结合部的距离[11]。不同类型的胃癌或不同的治疗方式对胃癌分子病理检测要求不同
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]
：
胃癌伴淋巴样间质推荐检测高微卫星不稳定或错配修复功能缺陷；
肝样腺癌和伴肠母细胞分化的胃腺癌应检测HepPar.1、AFP、GPC3、SALL4、Claudin 6、CK19和CDX2；
胃大细胞神经内分泌癌或小细胞癌推荐检测Syn、CgA、CD56 和Ki-67；
遗传性弥漫性胃癌检测E-cadherin和CDH1。HER-2是胃癌靶向治疗经典靶点，免疫组组织化学法是检测首选方法，
而VEGFR2、EGFR和MET等在胃癌临床价值尚需验证。近年来，基于免疫检查点抑制剂的免疫治疗发展迅速，本指南推荐阳性评分法评估PD-L1表达
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，免疫组组织化学法联合PCR评估微卫星状态（microsatellite instability, MSI），基因测序检测高突变负荷（tumor mutational burden，TMB）；由于EBV相关胃癌是免疫治疗获益人群，推荐原位杂交EBER进行诊断。此外，部分患者建议二代测序（next generation sequencing，NGS）指导治疗。三、治疗
1. 内镜治疗
内镜治疗适用于淋巴结转移可能性极低的EGC，包括内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）和内镜下黏膜剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）。绝对适应证：2）病灶大小≤3 cm、有溃疡的分化型黏膜内癌（cT1a）；扩大适应证：病灶大小≤2 cm、无溃疡的未分化型黏膜内癌（cT1a）。对不符合上述适应证，但手术风险较大，可将内镜切除作为相对适应证，应注意肿瘤残留及淋巴结转移风险。内镜切除后局部复发者行内镜二次切除尚存争议。内镜下切除的根治度由局部切除程度和淋巴结转移可能性决定，推荐采用eCura系统进行评价。eCuraA及eCuraB者定期随访即可。而eCuraC-1发生淋巴结转移的风险低，可选择再行ESD或追加外科切除；当出现在黏膜下浸润部分或断端阳性时，应追加外科切除。对于eCuraC-2者原则上应追加外科切除[15]。2. 手术
外科手术是胃癌治疗的重要组成部分，首先要保证足够的切除范围。EGC手术应保证切缘距肿瘤边缘≥2 cm；当肿瘤边界不清时，推荐术前钛夹定位和术中冰冻病理检查，以确保切缘阴性。局限性AGC切缘距病灶≥3 cm，浸润性AGC切缘距病灶应≥5 cm。若食管或幽门受侵，术中冰冻检查切缘阴性保证R0切除即可。对cT1N0M0者，根据肿瘤部位可考虑缩小或功能保留胃切除术式。AEG推荐行全胃或近侧胃切除术[16]。肿瘤侵犯周围器官者，在保证R0切除后可行联合脏器切除术。不推荐对于AGC常规行网膜囊切除[17]。淋巴结清扫和消化道重建亦是胃癌手术关键。EGC淋巴结清扫原则如下：1）D1：适用于cT1aN0但不符合EMR/ESD适应证，或cT1bN0期分化型且癌灶直径≤1.5 cm；2）D1+：适用于不符合D1淋巴结清扫适应证的cT1N0；目前，对局部AGC行D2淋巴结清扫已达成共识，依据胃切除范围确定清扫范围。对D2清扫范围以外转移风险较高的淋巴结，可选择性进行扩大清扫（D2+/D3）：1）直径<4 cm的小弯侧AGC，可不行No.10淋巴结清扫；肿瘤位于大弯侧或直径>6 cm、cT3/4的胃中上部癌，推荐行No.10淋巴结清扫[18]。2）侵犯十二指肠时建议新辅助治疗后行D2+No.13清扫。3）对有No.6淋巴结转移的远端AGC或No.14v淋巴结肿大者，可行D2+No.14v清扫[19]。4）预防性No.16淋巴结清扫不能提高远期生存，新辅助化疗后可行D2+主动脉旁淋巴结清扫（para-aortic lymph node dissection，PAND）[20]。消化道重建方式与术式及分期有关，对恶性程度较低、分期偏早的AGC，在保证消化道连续性同时，兼顾其生理功能；对恶性程度较高、分期偏晚或易复发者，重建方式宜简不宜繁[21]。根据肿瘤的位置及分期的不同，手术方式亦不同。对适合远端胃大部切除的AGC，可适当开展腹腔镜及机器人手术。其适应证：6）不能耐受CO2气腹。机器人手术应持谨慎态度，适应证和禁忌证参考腹腔镜手术[22]。对中部1/3且肿瘤远端距幽门管>4 cm的cT1N0胃癌或胃良性疾病可行保留幽门的胃切除术（pylorus-preserving gastrectomy，PPG），无需行清扫No. 6i淋巴结[23]。但腹腔镜下PPG尚存争议。关于节段胃切除、局部切除等术式，本指南暂不推荐。对于残胃癌（gastric stump cancer，GSC），早期不伴淋巴结转移者可行ESD。
进展期GSC应行残胃全切除、联合切除受侵脏器，同时清扫首次手术未予清扫的区域淋巴结。
Billroth Ⅱ式手术空肠系膜根部淋巴结转移率较高，应予重点清扫
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。
对进展期GSC不能R0切除者，先行新辅助放化疗，再行手术，标准同原发AGC。
对不可切除GSC但有症状者，可行姑息性切除、短路手术、支架或空肠营养管置入等。
对不可切除GSC的无症状者，可经MDT to HIM讨论，行全身药物治疗为主的整合治疗。
术者应注意GSC特有的侧支淋巴循环路径，及与周围组织粘连，制定合理预案
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]
。EGJ的手术方式及路径主要依据其Siewert分型[26]，Ⅰ型优先选择右胸路径；Ⅱ型手术路径目前尚存争议，建议食管受累距离<3 cm者，首选经腹膈肌食管裂孔路径，受累距离≥3 cm者选择经右胸路径；Ⅲ型则优先选择经腹膈肌食管裂孔路径。Ⅰ型首选经胸食管切除加近端胃大部分切除，也适用于部分Ⅱ型；Ⅱ、Ⅲ型中长径>4 cm建议行全胃切除术；而长径≤4 cm可行经腹近端胃大部切除术。重建方式根据切除范围决定。关于食管切缘与肿瘤上缘的距离，I型和食管受累≥3 cm的Ⅱ型，建议食管切缘距离≥5 cm；Ⅲ型和食管受累<3 cm的Ⅱ型，推荐食管切缘距离≥2 cm，并建议术中冰冻证实切缘阴性。淋巴结清扫规范为：I型参照中下段食管癌，行彻底上、中、下纵隔淋巴结清扫及No.1、2、3a、7、19、20腹区淋巴结清扫；Ⅲ型参照胃癌应行下段食管旁淋巴结（No.19、20）清扫；Ⅱ型尚存争议，建议清扫下纵隔淋巴结[27]。Ⅱ、Ⅲ型需行D2淋巴结清扫，若cT1N0且肿瘤长径<4 cm，可考虑选择行D1/D1+淋巴结清扫[28]。非根治手术治疗包括姑息手术及减瘤手术。
姑息手术旨在处理严重并发症，缓解症状和改善生存质量。
减瘤手术则以减少肿瘤负荷、延迟症状出现为目的，但其改善预后的临床证据并不充分。3. 药物治疗
胃癌的药物治疗分为辅助、新辅助、转化、晚期治疗。辅助化疗适于D2根治术后分期为Ⅱ期及Ⅲ期者，推荐氟尿嘧啶类联合铂类方案[29-30]，并在6个月内完成。不可耐受联合方案者，可口服氟尿嘧啶类单药，不宜超过1年。对未达到D2或R0切除者，推荐术后放化疗或MDT to HIM[31]。辅助化疗建议始于术后4周，化疗期间合理调整剂量。联合化疗不可耐受的患者可以减量或调整为单药，尽量保证治疗周期。Ⅰa期术后不推荐辅助化疗，Ⅰb期术后是否需辅助化疗尚无充分证据。Ⅱ期推荐方案为S-1单药（口服至术后1年），或卡培他滨联合奥沙利铂[32-33]。对cT4a/N+M0或cT4b/N×M0局部AGC，D2根治术后8个周期的奥沙利铂联合替吉奥（SOX）方案非劣于奥沙利铂联合卡培他滨（XELOX）方案[34]。DS序贯S-1较S-1单药进一步改善了Ⅲ期AGC生存。对于明确无远处转移的局部AEG（cT3-4a/N+），推荐新辅助化疗。方案包括氟尿嘧啶类联合铂类或多西他赛方案，多西他赛、奥沙利铂、氟尿嘧啶（FLOT）三药联合方案[35-36]。对AEG推荐新辅助放化疗。对于cT4bNanyM0，Ⅳa期建议MDT to HIM讨论制订个体化治疗方案。新辅助化疗周期数一般不超过3个月。化疗后应及时评估疗效、不良反应，避免增加手术并发症。靶向及免疫治疗在新辅助治疗中均处于临床研究阶段，目前不推荐作为围术期治疗选择[37]。对于难以实行R0手术的晚期病例，可通过转化治疗提高生存率。指南推荐转化治疗Yoshida分型对Ⅳ期胃癌进行临床分类[38]。对胃癌合并腹膜转移者，紫杉醇为主的三药化疗是转化治疗的基础[39-40]。P0CY1者，采用腹腔内与全身性联合新辅助化疗（neoadjuvant intraperitoneal and systemic chemotherapy，NIPS）或腹腔热灌注化疗（hyperthermic intraperitoneal chemotherapy，HIPEC）方案，在CY1转阴后行R0手术可明显延长生存期。P1CY0/1、腹腔镜探查腹膜癌指数（peritoneal cancer index，PCI）≤12的患者，积极采用NIPS；治疗后PCI<6者，切除原发病灶并行肿瘤细胞减灭术联合HIPEC；对转化无效者，给予姑息性化疗或最佳支持治疗。腹腔镜探查PCI>12的患者，应在MDT to HIM基础上采取整合治疗方案。对CY1等腹膜转移高危者给予预防性区域HIPEC，可降低腹膜转移复发率，但长期疗效仍有待验证[41-42]。对胃癌合并肝转移者，推荐术前选用紫杉醇为主的三药静脉化疗方案，亦可经肝动脉灌注化疗、射频消融或肝动脉栓塞等多途径整合治疗，R0切除术后予以全身性治疗。3）肝内转移病灶≤3处，最大病灶≤4 cm，局限于一侧肝叶且未累及大血管。对胃癌合并腹主动脉旁淋巴结转移者，不伴其他非治愈性因素时，采取SOX或多西他赛、顺铂、替吉奥联合化疗（DCS方案）和D2+PAND为主的转化治疗，预期可使生存获益，但需全程MDT to HIM讨论[43-44]。晚期治疗又分为一线治疗和二线及后线治疗。一线治疗适用于不可切除或合并远处转移，未接受系统性治疗的胃癌。因化疗联合曲妥珠单抗可有效延长HER-2阳性者生存，指南推荐晚期HER-2阳性者一线使用曲妥珠单抗联合化疗[45-46]；PD-L1综合阳性评分（combined positive score，CPS）≥5分者一线使用化疗联合PD-1抑制剂免疫治疗[13,47]；无相关分子标志物者一线使用氟尿嘧啶类药物联合铂类和（或）紫杉醇类药物。晚期胃癌标准治疗时间 4～6个月，取得疾病控制后在MDT to HIM指导下可转行局部治疗。当存在根治性切除可能时，可进行三药联合化疗方案，但不良反应发生率也相应增加。对老年、体弱者可减至原剂量60%，减量后的两药治疗方案仍优于单药治疗。晚期二线及后线治疗适用于初始化疗后出现疾病进展者。HER-2阳性者不推荐续用抗HER-2治疗，建议再活检明确HER-2状态；微卫星不稳定者可用PD-1抑制剂治疗，其中对高TMB、存在转化治疗机会或单药免疫治疗效果欠佳者可用联合免疫治疗，推荐参加临床研究[48-49]。部分高微卫星不稳定但TMB不高者需谨慎使用免疫治疗；部分患者存在微卫星稳定但TMB-H，对免疫治疗效果较为敏感，应重视相关分子检测结果。无相关分子标志物阳性者可行二线化疗，联合抗血管生成药物；后线治疗可试用阿帕替尼、TAS-102以及免疫检查点抑制剂治疗。应积极推荐胃癌患者参加临床研究。一线含铂类方案失败的后续治疗可用伊立替康或紫杉醇、白蛋白紫杉醇、多西他赛单药治疗。建议在接受伊立替康治疗前完善UGT1A1筛查[50-51]。4. 放疗
放疗在胃癌的治疗中占据不可分割的地位，其中新辅助放疗可显著提高肿瘤降期率、R0切除率并改善生存时间且不显著增加手术并发症[52]。②T3/T4和（或）局部区域淋巴结转移，无远处转移。②<D2手术且pT3/4和（或）N+；③R1或R2手术切除术后。4）局部复发：复发部位不能手术且既往未接受过放疗者，可行化放疗后6～8周评价疗效，争取再次手术。相较于其他形式，调强放疗（容积旋转调强放疗、螺旋断层调强放疗等）更具优势。术前放疗临床靶区包括原发病灶、阳性淋巴结及高危淋巴结引流区。术后放疗靶区应结合原发病灶部位、切除清扫范围、消化道重建方式以及术后病理情况。姑息治疗的病例可仅照射原发病灶及引起症状的转移病灶。放疗同步化疗时，化疗为氟尿嘧啶类药物，可选择口服或静脉给药。5. 特殊类型胃癌
此外，一些特殊类型的胃癌根据其特点有不同的治疗方式。胃低分化神经内分泌癌（neuroendocrine carcinoma，NEC）确诊时多为中晚期，预后差。局限性NEC首选根治性切除。化疗是术后或无法手术者治疗的重要方法，但尚无统一的化疗方案。足叶乙甙联合顺铂（EP方案）临床使用较多。胃肝样腺癌（hepatoid adenocarcinoma，HAS）具有肝细胞癌样分化特征，80%HAS者血清AFP显著增高。即使伴有肝转移，R0切除仍是延长生存时间的最佳手段。化疗需兼顾胃癌和肝癌双重特点，一般采用全身化疗结合局部介入化疗，可尝试PD-1抑制剂等免疫治疗。80%以上胃淋巴上皮瘤样癌（lymphoepithelioma-like gastric carcinoma，LELGC）病例与EBV感染有关。LELGC界限清楚、临床分期较早，采取手术切除辅以常规化疗方案，预后均明显好于胃腺癌。遗传性弥漫性胃癌（hereditary diffuse gastric cancer，HDGC）主要与CDH1基因胚系突变有关，其分化程度低，多灶性分布，局部切除后易残留复发，推荐行全胃切除辅以术后化疗。Borrmann 4型胃癌具有独特的生长方式和病理特点，肿瘤向全胃腔浸润扩散，更易发生淋巴结和腹膜转移。新辅助化疗并不能改善患者生存，根治度是最重要预后因素，因此D2手术仍是提高Borrmann 4型患者生存的主要手段。四、康复
随访是胃癌康复治疗的重要环节，确定随访的时间及内容十分关键。对于EGC根治术后前3年每6个月1次；3～5年每年1次。对于AGC根治术后及不可切除姑息性治疗：前2年每3个月1次；3～5年每6个月1次；5年后每年1次。随访内容包括：病史问诊、血常规、生化、Hp检测、CEA及CA19-9，每次均需检查。而胸、腹、骨盆增强CT或/和超声检查在EGC R0术后1年内每6个月检查1次，第2～5年内每年检查1次。对于AGC根治术后及不可切除姑息性治疗后，前2年每6～12个月检查1次。内镜检查在术后第1、3、5年各1次[53]。除了随访，营养评估与治疗也是胃癌康复治疗的重点。
患者入院时推荐基于PG-SGA量表的营养评估，并常规记录三级诊断，即营养筛查、营养评估与综合评价
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。
实施营养治疗应遵循五阶梯原则，首选营养教育，次选肠内（enteral nutrition，EN）、肠外营养（parenteral nutrition，PN）；
首选EN，后选PN；
首选口服，后选管饲
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]
。
推荐术前营养治疗5～7天，术后至少继续7天，甚至终身口服营养补充。
拟手术者预计围手术期将有7天以上不能摄食时，或实际摄入量不足推荐摄入量60%且超过10天，应积极予EN。
具备下列情况之一者应推迟手术而行术前EN：
1）6个月内体质量丢失>10%；
2）BMI<18.5；
3）患者主观整体评估（patient-generated subjective global assessment，PG-SGA）C级，4）无肝肾功能障碍但白蛋白<30 g/L
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]
。中医中药治疗也可促进胃癌康复治疗，其根本原则为扶正抗癌。在辨病与辨证结合基础上，对辅助手术和化疗者，重建中气，培本扶正；对中晚期带瘤生存者，重建中气，兼顾祛邪和对症治疗。条件具备者可参与太极拳、五禽戏、易筋经等柔缓活动，必要时可采用推拿按摩与针灸等疗法辅助治疗。同时患者的心理康复也不可或缺，主要包括药物治疗和心理治疗。药物治疗中应首先纠正病因，具体包括癌症本身或抗癌治疗后造成的生理指标异常。若当前抗癌治疗效果较好不宜停用，同时考虑专门治疗心境或精神症状，认知行为治疗等心理干预手段，在药物治疗时应考虑与化疗药的相互作用，谨慎选择。对于心理治疗，推荐全病程提供支持性心理干预，并与教育性干预相整合，以获更好疗效。近年来，随着医疗技术体系的完善，提出了加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念，通过建立MDT to HIM管理团队，共同制订个性化方案，快速安全促进术后康复[57]。
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