每日一学 | NO.152 ​腹腔镜和机器人肾手术术前评估

编者按

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患者的评估和术前准备  

腹腔镜手术与开放手术患者选择在很大程度上是相似的。必须包含有详尽的既往相关的病史和体格检查，以充分确定手术过程中可能出现的潜在问题。

患者腹部手术史（尤其是既往手术的类型和范围）对即将开展的手术方法、定位、鞘卡放置和最终决定经腹或腹膜外途径有重要的参考价值。此外，患者的身体情况也可能会影响手术入路类型和鞘卡放置的位置和配置。

术前应纠正患者凝血障碍  ，以降低围术期出血的机会。随着心脏支架置入术的增加，越来越多的患者在接受长期抗血小板治疗。这些病例需要与心内科医师讨论，以权衡继续或暂停抗血小板治疗的风险和益处。外科治疗的决定应该是个性化的，综合考虑规划中肾手术实施时间节点、患者目前使用的血管支架的类型及放置后的时间间隔等等，以降低出血的风险和围术期冠状动脉血栓形成的风险。如果有必要，可以在充分多学科支持下，患者继续抗血小板治疗的同时，安全地进行复杂的腹腔镜肾手术。

尿毒症患者出血时间延长  ，对此类病人于手术前1小时静脉注射醋酸去氨加压素（DDAVP，0.3～0.4μg/kg）可以改善血小板功能。然而，必须考虑DDAVP治疗的潜在不良反应，主要为医源性低钠血症。

术前充分了解并掌握每个患者的病史、体格检查、实验室和影像学检查。所有患者应进行血型检查和筛查。

血管造影、栓塞和支架置入不是腹腔镜肾手术的常规术前准备，但可用于特殊的具有此类检查指证的患者，要术前完成。

（一）腹腔镜手术麻醉注意事项

大多数腹腔镜肾手术都需要全身麻醉，患者的心肺功能必须能够接受这种麻醉方法。气腹可通过影响通气和静脉回流而影响患有严重心肺疾病患者。慢性肺部疾病患者可能无法补偿由气腹引起的高碳酸血症，可能需要在较低气腹压力下手术，或使用氦作为一种替代物质，或用专门的腹腔镜鞘卡开放转换器减少二氧化碳的再吸收。

（二）肥胖患者的注意事项

肥胖并不是腹腔镜手术的禁忌证  ，但会使术中识别解剖标志、游离组织变得更加困难。因此，肥胖患者的腹腔镜手术转开放手术的风险显著增加。此外，虽然肥胖患者腹腔镜手术并发症发生率高于一般人群，但与开放手术相比，肺部和伤口并发症发生率较低。在肥胖患者中需要考虑的其他因素包括手术中至操作区域的距离增加，需要修正鞘卡放置的位置和数量，以及预判是否需要使用更长的器械。同时还要考虑腹膜通气的影响，这可能会限制增加腹内压，进而限制操作空间。横纹肌溶解症是一种罕见但具有破坏性的并发症，在肥胖患者和肌肉发达的患者中进行长时间的手术时也必须小心。

（三）老年患者的注意事项

腹腔镜在泌尿外科的应用已日益广泛，对所有患者人群均有好处。老年人群使用腹腔镜手术已被证明是安全有效的。与开放式手术相比，腹腔镜手术有很多的优势，包括术后疼痛减轻，镇痛需求减少，更快的恢复期。老年患者通常有较高的围术期并发症风险。相对于年轻患者，营养、心肺功能储备在老年患者的快速恢复中尤为重要。尽量减少麻醉药物的使用、早期下床活动和配合物理治疗是老年患者快速恢复的重要原则。

参考文献：

（美）艾伦.J.维恩等主编；夏术阶等主编译，-11版：《坎贝尔-沃尔什泌尿外科学.第2卷，泌尿肿瘤与感染外科学》，郑州：河南科学出版社，2020.6版，234-235页.

编辑：张桂芳

审核：王欣

终审：郭涛

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