大血管闭塞性卒中病因鉴别，主任经验分享

如何鉴别栓塞病变与动脉粥样硬化性狭窄病变？把握这3点

颅内大血管闭塞（LVO）的主要原因包括心源性栓塞（cardio embolism，CE）、动脉粥样硬化性狭窄（intracranial atherosclerotic stenosis，ICAS）和其他原因等。ICAS在亚洲人群相对常见，占缺血性中风的25%~50%。

此前，国内一项关于ICAS分布及预后的大型、前瞻性、多中心队列研究（CICAS研究）指出，缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）的患者中，46.6%合并ICAS（狭窄率＞50%）[1]。而此病因在西方国家AIS中的占比仅为5.5%，说明与欧美人群血管闭塞病因（主要为CE）不同，ICAS是亚洲人群急性大血管闭塞的常见原因之一。

图1：缺血性卒中或TIA患者中，46.6%合并ICAS[1]

自2015年几项随机对照试验研究结果公布以来，血管内介入治疗成为AIS-LVO的标准方案。机械取栓是治疗颅内大动脉闭塞引起的AIS的有效方法，但主要用于CE，而不是ICAS。

由于病因、发病机制不同，ICAS导致的急性大血管闭塞性缺血性卒中（acute ischemic stroke with large vesselocclusion，AIS-LVO）有其自身特点，常规支架取栓、抽吸治疗效果欠佳；机械取栓术虽然可以复通血流，但很快因为原位狭窄导致的血小板聚集再次闭塞，经常发生在ICAS的部位。

在这种情况下，挽救性治疗比如紧急血管成形术或支架，是必要的。因此，鉴别ICAS和颅内栓塞是非常重要的。

一

病史

ICAS导致的AIS-LVO患者较CE导致的AIS-LVO患者年龄更大，男性居多，常合并高血压、高脂血症、颅内外其他部位动脉粥样硬化病变等，多有长期吸烟史，而后者多伴有心房颤动等心脏疾病。

CE导致的AIS-LVO通常发病突然，病情瞬间恶化；而ICAS导致的AIS-LVO通常病情反复，发病前常有多次TIA或急性脑梗死发作，且逐渐进展（见图2）。

图2：ICAS导致AIS-LVO患者的特征[2]

在后循环病变中，ICAS导致的AIS-LVO占比相对较高。急诊心电图检查是临床上用于病因判断的常用检查方法。CE导致的AIS-LVO心电图检查多提示心房颤动。

二

影像

1.在2种病因导致的AIS-LVO患者中，颅脑CT检查均可见大脑中动脉高密度征，但ICAS导致的AIS-LVO多表现为点状征，而CE导致的AIS-LVO多表现为条索状。ICAS导致的AIS-LVO梗死面积一般较小，多散发存在，分水岭常见。

图3：ICAS导致的AIS-LVO梗死面积较小，点状。

2.MRI检查有助于鉴别2种病因导致的AIS-LVO，T2像磁敏感血管征更常见于CE导致的AIS-LVO患者。

图4：ICAS导致的AIS-LVO的影像学特点[3]

3.高分辨血管壁MRI可以检测和评价ICAS。然而，这些检查往往需要3.0T或7.0T的MR扫描仪，大部分医院不具备这个条件。另外，MR检查耗时，并且需要患者配合。

三

血管内治疗术中观察

血管内治疗术中观察也有助于病因判断：

（1）在ICAS导致的AIS-LVO中，闭塞多位于大脑中动脉M1的平直段和基底动脉中段，而CE导致的AIS-LVO中，多位于血管分叉段。

图5：前循环血管闭塞部位与病因（蓝色箭头所指为狭窄，红色椭圆所标注为栓塞）

图6：后循环血管闭塞部位与病因（蓝色箭头所指为狭窄，红色椭圆所标注为栓塞）

（2）栓塞病变导丝多通过顺利，而狭窄闭塞病变导丝通过往往比较困难；支架导管通过后可见首过效应。

在临床实践中，福建医科大学漳州附属医院的Ting-Yu Yi等发现了一种现象称为微导管首过效应（first-pass effect），特别常见于ICAS患者。首过效应是指在血管造影过程中，当微导管向前通过闭塞的部位，然后把微导管收回到闭塞部位的近端时可以看到闭塞部位血管管腔内有缓慢和暂时的血流，这个现象他们称为首过效应（图7）。

图7：示意图：微导管首次通过效应[4]

A图，左侧MCA闭塞。

B图，在微导丝的指引下微导管通过血栓。

C和D图，微导丝保持原位，收回微导管。C图，血栓远端可见到缓慢的血流，称为首次通过效应。D图，血栓远端无血流，提示不存在首次通过效应。

（3）支架回撤时头端形态发生变化，如栓塞病变支架张开后回撤过程中头端无明显变化，始终保持张开状态；而狭窄闭塞性病变在支架回撤过程中由于狭窄病变束缚，头端往往以收缩状态通过病变部位。

四

后记

近年来，AIS-LVO的早期血管内治疗取得了较大进步。

2015年，5项关于机械取栓治疗AIS的临床随机对照实验（包括MR-CLEAN研究、EXTEND-IA研究、ESCAPE研究、SWIFT PRIME研究、REVASCAT研究）结果证实，对于发病6 h内的前循环AIS-LVO患者，静脉溶栓联合机械取栓组即刻血管再通率、术后90 d预后良好率均优于单纯静脉溶栓组。

2018年《新英格兰医学杂志》连续发表了另外2项临床随机对照试验研究结果（DAWN研究、DEFUSE3研究），将前循环AIS-LVO患者接受机械取栓的时间窗扩展至16~24 h，标志着卒中的早期血管内治疗进入组织窗评估阶段。但是上述研究病例均为西方国家卒中患者，而东西方人群在急性脑卒中病因学上存在差异；此外，上述研究纳入的病例中多为CE导致的AIS-LVO患者，因此严格意义上说，上述研究的结论应为机械取栓是治疗栓塞性病变（CE）导致的AIS-LVO的有效方法。

ICAS导致的AIS-LVO发病基础是颅内血管局部的重度原位狭窄，其血栓负荷量相对较小，虽然机械取栓或静脉/动脉溶栓可以暂时复通血流，但是由于原位狭窄未解决，血小板容易在狭窄段再次聚集而导致血管再次闭塞。

因此，对于国人，对ICAS导致的AIS-LVO的如何更好的早期识别，并更优的有效处理，需要国内更多有质量的研究进一步明确。

参考文献：

[1]Wang Y,Zhao X,Liu L,Soo YO,Pu Y,Pan Y,Wang Y,Zou X,Leung TW,Cai Y,Bai Q,Wu Y,Wang C,Pan X,Luo B,Wong KS;for the CICAS Study Group;Additional members of the CICAS study group are as follows:.Prevalence and Outcomes of Symptomatic Intracranial Large Artery Stenoses and Occlusions in China:The Chinese Intracranial Atherosclerosis(CICAS)Study.Stroke.2014 Jan 30.

[2]Park H,Baek JH,Kim BM.Endovascular Treatment of Acute Stroke Due to Intracranial Atherosclerotic Stenosis-Related Large Vessel Occlusion.Front Neurol.2019;10:308.Published 2019 Apr 2.doi:10.3389/fneur.2019.00308

[3]Stroke，2015 Jun，46（6）：1474-81

[4]Neurosurgery.2019 Jun 1;84(6):1296-1305.doi:10.1093/neuros/nyy183.Microcatheter"First-Pass Effect"Predicts Acute Intracranial Artery Atherosclerotic Disease-Related Occlusion.

本文首发：医学界神经病学频道